Аннотация: Цель исследования: изучить хирургический доступ, хирургические техники и результаты лечения седловидно-узловых менингиом. Методы Ретроспективный анализ 25 случаев седловидно-узловых менингиом, леченных с помощью микрохирургии. Размер опухолей варьировался от 2,5 до 6 см, и у всех пациентов наблюдалась гиперметропия. Всем пациентам была проведена краниотомия, с односторонним нижним лобным подходом в 14 случаях, подходом через точку птеригоида в 8 случаях и двусторонним подходом через лобную поперечную щель в 3 случаях. В результате было выполнено 9 резекций I степени по Симпсону и 16 резекций II степени, без операционных смертей. Послеоперационная острота зрения улучшилась в 16 случаях, в 5 случаях изменений не было, а в 4 случаях острота зрения была снижена. Заключение При использовании соответствующего хирургического доступа и микронейрохирургических методов большинство менингиом седловидного узла могут быть полностью удалены, а острота зрения пациента улучшена. Ключевые слова менингиома, седловидный узел, микрохирургия В 1899 году Стюард сообщил о первом случае менингиомы седловидного узла, обнаруженной случайно при вскрытии. В 1916 году Кушинг провел первую успешную полную резекцию менингиомы седловидного узла. В 1938 году Кушинг и Эйзенхардт сообщили о 24 случаях хирургического лечения седловидно-узловых менингиом. Седловидно-узловые менингиомы — распространенные внутричерепные опухоли, составляющие примерно 5-10% всех внутричерепных менингиом [1,3,5]. Авторы ретроспективно проанализировали 25 случаев седловидно-узловой менингиомы, поступивших в нашу больницу за последние 2 года, и обобщили их следующим образом. Материалы и методы 1. Общие данные: в этой группе было 8 мужчин и 17 женщин в возрасте от 36 до 71 года, в среднем 54,5 года. Продолжительность заболевания варьировалась от одного месяца до 84 месяцев. Нарушение зрения было наиболее распространенным первым симптомом, и во всех случаях наблюдалось нарушение зрения. 17 пациентов имели одностороннюю потерю зрения и 8 — двустороннюю; у 16 были односторонние височные дефекты поля зрения, у 5 — типичные двусторонние височные дефекты поля зрения, у 4 — нормальные поля зрения и у 8 — тяжелая потеря зрения (острота зрения менее 1 фута и нескольких пальцев перед глазами). Головная боль присутствовала в 12 случаях. Эндокринные функциональные тесты были в норме во всех случаях. КТ показала 16 случаев изоинтенсивных поражений в области седла, 9 случаев слегка гиперинтенсивных поражений, 5 случаев кальцификации, 9 случаев остеофитов в седловидных узлах и птеригоидном плато, 17 случаев нормального птеригоидного седла и 8 случаев увеличения. В 12 случаях наблюдался перитуморальный отек головного мозга, а в 21 случае — признак дурального хвоста. Диаметр опухоли (d) был менее 3 см в 8 случаях, 3 см5 см в 5 случаях. 3. хирургические методы: использовались различные хирургические подходы в зависимости от хирургического опыта оператора, размера и характера роста опухоли. В 14 случаях применялся односторонний нижний лобный подход, в 8 случаях — птеригоидный подход и в 3 случаях — двусторонний лобный подход через продольную щель. Сначала была выпущена спинномозговая жидкость, чтобы снизить внутричерепное давление, а затем основание опухоли было иссечено с помощью электрокоагуляции, чтобы перекрыть кровоснабжение. На этом этапе наиболее важным моментом было выявление и защита передней мозговой артерии и передней сообщающейся артерии билатерально; на более позднем этапе удаляли опухоль, расположенную ниже зрительного нерва и зрительного перекреста, а также опухоль, иннервирующую канал зрительного нерва. На этом этапе важно определить и защитить ножку гипофиза и проникающие сосуды, выходящие из медиальной стенки внутренней сонной артерии. Поскольку арахноидальная мембрана покрывает поверхность зрительного нерва, зрительного перекреста и внутренней сонной артерии, операция должна проводиться на границе между опухолью и арахноидальным слоем, чтобы избежать прямого повреждения этих структур и защитить мелкие проникающие сосуды внутри арахноидальной мембраны для облегчения восстановления зрительных функций после операции. Наконец, базальную твердую мозговую оболочку удаляли, а инвазированный череп измельчали. Все опухоли были полностью резецированы, включая 9 случаев с резекцией I степени по Симпсону и 16 случаев с резекцией II степени, без хирургических смертей. Патологический диагноз: эндотелиально-клеточная менингиома в 12 случаях, фибробластный тип в 8 случаях и смешанный тип в 5 случаях. Послеоперационная острота зрения улучшилась в 16 случаях, без изменений — в 5 случаях, потеря зрения — в 4 случаях. После операции в 4 случаях наблюдался увеит различной степени тяжести, который купировался гормоном задней доли гипофиза или мидриазом. Период наблюдения составил от 2 месяцев до 18 месяцев. 12 пациентов вернулись к нормальной работе и жизни, 5 — к самообслуживанию, 2 — нуждались в семейном уходе. Из-за короткого периода наблюдения не было выявлено ни одного случая рецидива опухоли. Обсуждение 1. Клиническая картина и дифференциальная диагностика Менингиома седловидного узла в основном проявляется в виде зрительной дисфункции, у некоторых пациентов может быть головная боль. Односторонняя потеря зрения составляет около 68% случаев, двусторонняя потеря зрения — 32%, а тяжелая потеря зрения — около 32%. Дефекты поля зрения часто асимметричны и не всегда проявляются как двусторонние височные дефекты поля зрения [2]. Из-за сходства клинической картины и визуализации между седловидно-узловыми менингиомами и аденомами гипофиза эти два заболевания часто диагностируются неправильно. Седловидно-узловые менингиомы изосигнальны в Т1-взвешенной фазе МРТ и гиперсигнальны в Т2-взвешенной фазе. Менингиомы демонстрируют выраженное равномерное усиление после введения контраста, тогда как аденомы гипофиза обычно неоднородны и слабо усилены. Наличие небольшого птеригоидного седла, остеофитов, дуральных каудальных признаков и идентифицируемых гипофизарных желез, не пропорциональных поражению, облегчает точную диагностику менингиомы. Аденомы гипофиза обычно проявляются двусторонними дефектами височного поля зрения, а значительное количество седловидно-узловых менингиом проявляется одним дефектом височного поля зрения. В литературе также сообщалось о гипопитуитаризме и гипоталамической дисфункции, но они встречаются редко. Глиомы гипоталамуса имеют такие же изменения поля зрения, как и седловидно-узловые менингиомы, но чаще связаны со значительной дисфункцией гипоталамуса [3]. 2. Микрохирургическая анатомия: Седловидно-узловые менингиомы происходят из седловидного узла, зрительно-перекрестной борозды, птеригоидной кости и перегородки носа. Седловидный узел — это крошечный костный выступ на теле птеригоидной кости, отделяющий переднюю вершину птеригоидного седла от передней поперечной борозды зрительного нерва. Седловидная перегородка прикрепляется спереди к переднему отростку ложа и верхнему краю узла седла, а сзади — к заднему отростку ложа и верхнему краю спинки седла, и в среднем имеет длину 8 мм (5-13 мм) и ширину 11 мм (6-15 мм). Это может объяснить, почему менингиома седловидного узла не вызывает симптомов, если ее размер менее 1,5 см, если только она не берет начало в зрительном отверстии. Барьерными структурами, ограничивающими рост опухоли в области седловидных узлов и перегородки, являются: латерально — внутренняя сонная артерия, задняя коммуникативная артерия и арахноидальная мембрана каротидного бассейна; передне — зрительный нерв и окружающая его арахноидальная мембрана; задне — ножка гипофиза, фуникулус и мембрана Лилиеквиста; выше — зрительный перекрест и его арахноидальные структуры, концевая пластинка, сегмент A1 передней мозговой артерии и передняя коммуникативная артерия. Таким образом, единственным путем роста опухоли является распространение над птеригоидным плато, зрительным нервом и зрительным перекрестом [2,3]. По мере роста опухоли арахноидальная мембрана у основания зрительной хиазмы поднимается вверх и покрывает поверхность опухоли. По мере роста опухоль проникает в соседние структуры, такие как внутренняя сонная артерия, концевая пластинка и межпедункулярный бассейн, при этом арахноидальная мембрана и спинномозговая жидкость образуют барьер между опухолью и нервной тканью. Поскольку зрительный нерв прикреплен к зрительному отверстию, по мере роста опухоли он может стать угловатым и еще больше сдавливаться, и зрительный нерв может быть в разной степени обвитым с обеих сторон. Внутренняя сонная артерия может быть смещена латерально, но не так заметно, как зрительный нерв. Опухоль медленно прорастает между зрительным нервом и внутренней сонной артерией и иногда может инкапсулировать внутреннюю сонную артерию, но поверхность внутренней сонной артерии остается покрытой арахноидальным слоем. Передняя артерия, расположенная дорсально от перекреста зрительных нервов, может быть растянута опухолью, а опухоли диаметром более 3,5 см могут инкапсулировать переднюю артерию. Сзади опухоль может проникать в межпедункулярный бассейн и смещать ножку гипофиза назад. Опухоль не прилипает к твердой мозговой оболочке ската и дорсума седла благодаря арахноидальной мембране. Опухоль может расти вперед до птеригоидного плато. Влияние менингиомы седловидного узла на зрительный тракт отличается от влияния опухоли основания передней черепной ямки, первая поднимает зрительный нерв и зрительный перекрест, вторая оказывает компрессионное воздействие вниз[2,4]. Существует три основных хирургических подхода к менингиоме седловидного узла: (1) двусторонний нижний лобный подход; (2) односторонний нижний лобный подход; и (3) птеригоидный подход. 3.1 Двусторонний нижний лобный подход: Преимущество заключается в том, что он обеспечивает широкое и прямое поле зрения, полностью обнажает двусторонний зрительный нерв, внутреннюю сонную артерию и переднюю артерию, а также облегчает реконструкцию основания передней черепной ямки. Недостатками являются высокая инвазивность, опасность повреждения обонятельного нерва и коры лобной кости, необходимость вскрытия лобной пазухи, риск утечки спинномозговой жидкости и менингита, а также самый длинный путь для достижения области большого седла [1,2,3]. 3.2 Односторонний нижний лобный подход: односторонний нижний лобный подход не имеет существенных преимуществ, но имеет больше недостатков. Путь длиннее, чем при подходе через латеральную щель через птеригоидную точку; выступающая крыша орбиты часто перекрывает операционное поле зрения, требуя чрезмерного растяжения тканей лобной доли мозга для обнажения, что может легко загрязнить ткани мозга; ограниченное обнажение ипсилатерального зрительного нерва и лежащей ниже внутренней сонной артерии; легкое повреждение обонятельного нерва; необходимость вскрытия лобной пазухи с риском утечки спинномозговой жидкости и менингита; огромная опухоль часто смещает латеральную щель, что затрудняет ранний выход спинномозговой жидкости для декомпрессии и часто требует чрезмерного растяжения лобной доли. Повреждение мозговой ткани часто вызвано чрезмерным растяжением лобной доли [2,3,5]. 3.3 Птеригопунктурный подход: Птеригопунктурный подход имеет очевидные преимущества, включая следующие: ① кратчайший путь к области седла, что облегчает хирургическую операцию; ② он может полностью обнажить двустороннее пространство зрительного нерва и обеспечить боковой обзор через бассейн сонной артерии; ③ он облегчает защиту обонятельного нерва; ④ он не требует вскрытия лобной пазухи, избегая риска утечки спинномозговой жидкости и менингита; ⑤ раннее выделение спинномозговой жидкости из бассейна боковой трещины может полностью втянуть ткань мозга и облегчить защиту ткани мозга; ⑥ раннее подтверждение зрительного нерва и (6) раннее подтверждение таких важных структур, как зрительный нерв и внутренняя сонная артерия, облегчает интраоперационное пространственное позиционирование [1,2,3,5]. Во время операции сначала иссекается основание опухоли с помощью электрокоагуляции на птеригоидном плато и седловидных узлах. Сначала удаляется опухоль над передней частью зрительного нерва, а опухоль под задней частью зрительного нерва оставляется для последующего удаления. Сначала идентифицируется ипсилатеральный зрительный нерв, опухоль исследуется и удаляется блоками вдоль медиального края ипсилатерального зрительного нерва и переднего края зрительного перекреста по направлению к контралатеральной стороне, пока не будет идентифицирован медиальный край контралатерального зрительного нерва и контралатеральной внутренней сонной артерии, избегая при этом повреждения арахноида вокруг зрительного нерва [2,4,6]. После того, как зрительный нерв и зрительный перекрест обнаружены, следующим шагом является разделение и резекция опухоли над и за зрительным перекрестом. Сначала идентифицируется сегмент A1 ипсилатеральной передней мозговой артерии, задняя граница опухоли отделяется вдоль сегмента A1 передней артерии и задней границы зрительного перекреста, и опухоль удаляется по частям, обнажая переднюю сообщающуюся артерию и контралатеральную переднюю артерию. Наконец, удаляется опухоль, расположенная ниже зрительного нерва и зрительного перекреста. Поскольку удаляется больше опухоли, на этой стадии остается достаточно места для операции. Основное внимание на этом этапе уделяется выявлению и защите ножки гипофиза и проникающих ветвей к зрительному нерву, зрительному перекресту и гипофизу, отходящих от медиальной стенки внутренней сонной артерии. Ограниченная экспозиция опухоли ниже ипсилатерального зрительного нерва и внутренней сонной артерии при птеригоидном подходе может быть решена путем поворота хирургического ложа. Небольшие поражения, попадающие в канал зрительного нерва, могут быть резецированы путем прямого отделения, в то время как более крупные поражения требуют измельчения отростка переднего ложа и вскрытия канала зрительного нерва для удаления поражения [6,7,8]. 5. Прогноз Улучшение остроты зрения после операции по поводу менингиомы седловидного узла составляет 50-60%, без изменений — около 17-28%, ухудшение — 10-25%. При опухолях размером более 3 см вероятность улучшения зрения после операции ниже. Если опухоль менее 3 см в диаметре, предоперационная потеря зрения составляет менее 50% и симптомы не сохраняются более 2 лет, вероятность восстановления зрения после операции выше. Прогноз для остроты зрения плохой в случаях, когда опухоль инвазировала зрительный канал. По данным литературы, заболеваемость и смертность при менингиоме седловидного узла составляет 0-7%. С развитием микронейрохирургических методик смертность значительно снизилась, и в настоящее время во многих случаях отмечается нулевая смертность, а послеоперационные смерти в основном обусловлены плохим физическим состоянием пациента [1,3,9].