Периоперационное ведение замены клапанов сердца у пожилых людей Благодаря постоянному совершенствованию кардиохирургических методик, защиты миокарда и периоперационного ведения смертность при замене клапанов сердца с каждым годом снижается, а возраст пациентов, которым выполняется замена клапанов, с каждым годом увеличивается. С января 1990 по декабрь 1995 г. мы выполнили 43 операции протезирования клапанов у пациентов старше 60 лет, что составило 4% от общего числа замен клапанов сердца за тот же период. Опыт периоперационного лечения представлен следующим образом: 1. Клинические данные В этой группе было 43 пациента, из них 26 мужчин и 17 женщин. Возраст пациентов составлял 60~67 лет, вес — 44~75 кг. Масса тела варьировала от 44 до 75 кг. 28 случаев ревматических пороков сердца, 2 случая врожденных пороков сердца, 10 случаев дегенеративных заболеваний клапанов сердца, 3 случая инфекционного эндокардита. В 29 случаях имела место гипертоническая болезнь, в 2 случаях — атеросклеротическая коронарная болезнь сердца (ИБС), в 1 случае — синдром предвозбуждения, в 3 случаях — сахарный диабет и в 1 случае — церебральный тромбоз. Длительность заболевания варьировала от 1 года до 43 лет. В 11 случаях имела место закрытая дилатация митрального отверстия. В 11 случаях в анамнезе была сердечная недостаточность и в 2 случаях — кардиогенная злокачественная опухоль. 2, периоперационное лечение 2.1 предоперационное лечение: предоперационная подготовка должна основываться на характере поражения клапанов сердца, степени повреждения миокарда, а также гемодинамических изменениях в характеристиках кардиологической, диуретической, сосудорасширяющей лекарственной терапии. При седативной дисфункции печени операцию можно проводить через 1 неделю после нормализации функции печени. Если в результате длительной гепатопротекторной терапии функция печени так и не нормализуется, но сердечная недостаточность корректируется, можно выполнить операцию. При желудочно-кишечном стазе, вызванном недостаточным питанием, гипопротеинемией или анемией, больным назначают предоперационные элементы или специальные диеты, небольшое количество пероральных гормонов, а также многократные внутривенные инфузии плазмы, альбумина или свежей крови. 2.2 Хирургические методы: Операция проводится под общей анестезией, гипотермией и экстракорпоральным кровообращением. Защита миокарда осуществляется путем прерывистой или непрерывной перфузии крови, содержащей жидкость для кардиоплегической остановки, нисходящим или ретроградным способом. У тяжелых пациентов контролируемая реперфузия проводилась низкокалиевой теплой кровью, содержащей маннитол (37,C), до открытия аорты. В нашей группе было выполнено 21 замещение митрального клапана (MVR), 5 замещений аортального клапана (AVR) и 17 замещений двухстворчатого клапана (DVR). Трикуспидальная вальвулопластика была выполнена в 30 случаях. В 5 случаях было выполнено складывание левого предсердия, в 4 случаях — тромбэктомия из левого предсердия, в 2 случаях — закрытие patent foramen ovale и по одному случаю — шунтирование коронарных артерий (CABG) и разрыв аномального проводящего пучка. 2.3 Послеоперационное лечение: после остановки экстракорпорального кровообращения вводили допамин и добутамин. Под контролем центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания легочного капилляра (ДЗЛК), давления в левом предсердии (ДЛП) и объема давления эритроцитов (ОДЭ) восполняли объем крови и коллоидной жидкости. И вазодилатация нитроглицерином или нитропруссидом натрия. Для повышения сократительной способности миокарда у больных с синдромом низкого сердечного выброса добавляли амринон или эпинефрин. Строго ограничить прием кристаллической жидкости, периодически вводить или внутривенно капельно вводить быстродействующую мочу, как можно быстрее выводить избыток воды. 3. Результаты В этой группе в раннем периоде выжили 39 больных (90,7%), у 17 больных возникли различные осложнения, 4 больных (9,3%) умерли; ранние осложнения и причины смерти представлены в таблице. Поздних смертей в этой группе не было. 39 пациентов наблюдались от 7 месяцев до 6 лет, в 1 случае был установлен постоянный кардиостимулятор в связи с патологическим синдромом синусового узла, в 2 случаях правосердечная недостаточность улучшилась после тонизирующей и мочегонной терапии. У 39 пациентов центральные функции восстановились до I класса в 28 случаях и до II класса в 11 случаях. 4, Обсуждение 4.1 Предоперационное обследование: у пациентов старше 60 лет началось снижение функции всех органов организма. Помимо поражения клапанов сердца, часто сочетается с другими сердечными, цереброваскулярными, печеночными, почечными и респираторными заболеваниями. В этой группе 25 случаев сочетания более 2 заболеваний, что составляет 58,14%. Кроме того, длительное течение заболевания в сочетании со второй операцией повышало операционный риск и сложность послеоперационного ведения. Поэтому необходимо тщательно расспрашивать предоперационный анамнез и тщательно проводить физикальное обследование. В дополнение к обычному обследованию всем пожилым пациентам перед операцией при наличии возможности следует выполнить коронарную ангиографию. Коронарная ангиография должна быть выполнена тем, у кого диагностирована ИБС, или тем, кто страдает гипертонией, гиперлипидемией, сахарным диабетом без боли в груди, но с ишемическими изменениями сегмента ST и волны Т на электрокардиограмме, а также тем, у кого стенокардия протекает клинически, но с блокадой ветвей пучка без явных ишемических изменений на электрокардиограмме. 4.2 Операция и меры предосторожности: В связи с возрастом пациента и наличием остеопороза открывать грудину следует медленно, чтобы избежать послеоперационного кровотечения и трудностей с заживлением грудины, вызванных переломом грудины. У пациентов с утолщенной аортой и тонкой стенкой аорты сначала можно провести гепаринизацию, а после подготовки к эндокардиальному отсосу сначала ввести дренажную трубку нижней полой вены, а затем питающий сосуд восходящей аорты. При блокировании восходящей аорты сердечно-легочная диверсия временно снижает скорость потока и медленно блокирует аорту, чтобы предотвратить повреждение стенки аорты, приводящее к кровоизлиянию. До сих пор ведутся споры о выборе протезов клапанов сердца. Биологические клапаны не требуют длительной антикоагуляции, имеют низкую частоту кровотечений и тромбоэмболических осложнений, однако долговечность биологических клапанов составляет всего 10-15 лет, а частота повторных операций после замены клапана высока, что увеличивает сложность операции и операционную смертность у пожилых людей. Поэтому в последнее время многие ученые выступают за использование механических клапанов, а результаты последующих наблюдений свидетельствуют об отсутствии существенной разницы между показателями долгосрочной выживаемости механических и биопротезных клапанов. Частота тромбоэмболий при использовании механических клапанов аналогична таковой при использовании биопротезов. В нашей группе все механические клапаны были выбраны, и послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий, связанных с антикоагуляцией, не возникало. Антикоагуляция назначалась после удаления перикардиальных и медиастинальных дренажей через 48 часов после операции, а в случае трахеотомии и перитонеального диализа антикоагуляция могла быть отложена. Первая доза варфарина составляет 0,05-0,1 мг/кг, в дальнейшем доза корректируется в зависимости от измерения протромбинового времени (ПВ) таким образом, чтобы ПВ в 1,5-2 раза превышало контрольное значение. После выписки доза антикоагулянтных препаратов корректируется в зависимости от диеты, наличия кровоточивости десен или повторного контроля ПТ через 3~6 месяцев. 4.3 Трикуспидальная вальвулопластика при складчатости левого предсердия: Легочная гипертензия и гипертензия правого желудочка вызывают дилатацию правого желудочка, в результате чего трехстворчатый клапан не может закрыться. Поэтому коррекция недостаточности закрытия трехстворчатого клапана оказывает существенное влияние на восстановление сердечной функции в ранние и поздние сроки после замены клапана. Мы выбрали пластику по Кей для пациентов с преобладающей регургитацией на стыке задне-перегородочного клапана. Аннулопластика DeVega, напротив, применялась у пациентов с недостаточностью смыкания трехстворчатого клапана, обусловленной увеличением переднего и заднего колец прикрепления клапана. При выраженном увеличении левого предсердия (объем левого предсердия 300 мл) для уменьшения респираторных и циркуляторных осложнений используется складка левого предсердия Kawazoe. 4.4 Ведение комбинированных ИБС: У пациентов старше 60 лет, которым выполняется операция по замене клапана сердца, прежде всего, необходимо исключить наличие комбинированной ИБС. Интраоперационно проводится дополнительное исследование коронарных артерий, стенозов и узлов, решается вопрос о необходимости проведения в этот же период КАБГ. Операцию следует проводить сначала по замене клапана сердца, а затем по подкожной вене или внутренней маммарной артерии для трансплантации восходящей аорты и коронарной артерии для шунтирования. 5. послеоперационное лечение: в соответствии с особенностями пожилого возраста в периоперационном периоде следует уделять внимание лечению сочетанных заболеваний сердца, цереброваскулярной, печеночной, почечной и дыхательной систем. Усилить кардиотоническую, диуретическую и сосудорасширяющую терапию для улучшения функции сердца и легких. Следить за изменениями функции печени и почек, если креатинин крови в течение 2 дней подряд превышает 200 ммоль/сут, необходимо проводить активный перитонеальный диализ для профилактики возникновения почечной недостаточности. Для пациентов с сахарным диабетом в период операции следует по возможности контролировать уровень глюкозы в крови в пределах нормы, можно использовать глюкозоснижающие препараты; в послеоперационном периоде следует строго ограничить прием глюкозы или вводить внутривенно 1 ед. инсулина на 4~5 г глюкозы. Для профилактики послеоперационной инфекции необходимо регулярно и в достаточном количестве вводить антибиотики.