Управление по профилактике и борьбе с онкологией Министерства здравоохранения опубликовало последнее предупреждение в отчете об исследовании Национальной стратегии борьбы с раком: Рак легких является раком номер один в Китае, причем по заболеваемости и смертности рак легких занимает первое место среди мужчин.
В Китае насчитывается 350 миллионов курильщиков, и в связи со старением населения, ускоренной урбанизацией и все более серьезным загрязнением воздуха и окружающей среды заболеваемость и смертность от рака легких будет продолжать расти и становится серьезной проблемой здравоохранения для всего общества. Прогноз рака легких тесно связан со стадией заболевания на момент клинической диагностики. 5-летняя выживаемость больных раком легкого I стадии после операции составляет 60-70%, в то время как 5-летняя выживаемость больных раком легкого II-IV стадии после операции снижается с 40% до 5%. Поэтому стремление к «раннему выявлению, ранней диагностике и раннему лечению» является важной мерой по снижению смертности от рака легких.
Скрининг рака легких с помощью низкодозной спиральной компьютерной томографии
Результаты Международного плана действий по раннему выявлению рака легких (I-ELCAP) показали, что 85% случаев рака легких, выявленных с помощью низкодозной спиральной компьютерной томографии во время ежегодного медосмотра, являются раком легких I клинической стадии, а 5-летняя выживаемость при ранних стадиях рака легких, выявленных с помощью скрининга, после хирургического лечения может составлять более 90%. Недавно опубликованные результаты Национального скринингового исследования рака легких (NLST) показали, что использование низкодозной спиральной компьютерной томографии для скрининга рака легких снизило смертность от рака легких на 20% по сравнению с рентгенографией грудной клетки, что эквивалентно количеству всех смертей от рака груди. Данные NLST показали, что использование регулярного скрининга с помощью рентгенографии грудной клетки и цитологии мокроты не смогло снизить смертность от рака легких. КТ более эффективна в выявлении небольших узловых образований в периферических отделах легких, чем обычная рентгенография, и в 10 раз эффективнее обычной рентгенографии в выявлении небольших узлов в легком. Исследования подтвердили, что низкодозная спиральная компьютерная томография может выявить больше излечимых случаев рака легких на ранних стадиях, чем ранее применявшаяся рентгенография грудной клетки плюс цитология мокроты.
Большинство случаев рака легких, выявленных с помощью низкодозной спиральной компьютерной томографии, являются ранними периферическими раками легких без клинических симптомов, в то время как ранние центральные раки легких могут проявляться респираторными симптомами, такими как раздражающий кашель, кровянистая мокрота или даже кашель с кровью на ранней стадии заболевания. Для таких пациентов особенно важна ранняя диагностика с использованием тонкослойной жидкостной цитологии мокроты и фиброоптической бронхоскопии, особенно флюороскопической эндоскопии.
Развитие рака легких тесно связано с образом жизни. Доказано, что табак является основным канцерогенным фактором в развитии рака легких, и считается, что около 90% случаев рака легких вызваны курением. Риск развития рака легких у заядлых курильщиков (25 и более сигарет в день) в 50 раз выше, чем у некурящих. Опыт Европы и США показал, что эффективная политика борьбы с табаком может привести к снижению уровня курения в обществе, что в свою очередь ведет к снижению заболеваемости и смертности от рака легких.
Минимально инвазивное хирургическое лечение рака легких на ранних стадиях
В последние годы хирургическое лечение рака легких достигло значительного прогресса, и наиболее показательным из них является появление и популярность минимально инвазивных методов торакальной хирургии. Минимально инвазивная торакальная хирургия в основном включает три типа хирургических процедур, а именно торакоскопическую хирургию (VATS), торакоскопическую ассистированную гибридную операцию с малым разрезом и минимально инвазивную мышечную неинвазивную открытую торакотомию (MST). В США на торакоскопическую лобэктомию приходится более 20% всех лобэктомий.
Периферический немелкоклеточный рак легкого (NSCLC) в I клинической стадии в настоящее время считается наилучшим показанием для VATS, при этом нет существенных различий в операционном времени, интраоперационном кровотечении или количестве иссеченных интраоперационных лимфатических узлов по сравнению с традиционной открытой торакоскопией. Послеоперационные показатели легочных и сердечно-сосудистых осложнений были значительно ниже, чем при традиционной операции на открытом сердце, а количество дней послеоперационного удержания закрытой дренажной трубки в грудной клетке и пребывания в стационаре также было значительно меньше, чем при традиционной операции на открытом сердце.
С другой стороны, не было значительных препятствий для кашля и удаления мокроты, а функция легких восстанавливалась быстрее после операции. Результаты многоцентрового клинического исследования под руководством Центра лечения рака легких Столичного медицинского университета в Китае и США показали, что количество дней госпитализации после VATS было короче, чем после традиционной операции на открытом сердце, а время начала адъювантной химиотерапии было значительно раньше, чем при операции на открытом сердце, и процент завершения адъювантной химиотерапии был значительно выше.
VATS-лобэктомия при ранней стадии рака легких широко проводится в крупных медицинских центрах Китая, и каждый центр разработал свой собственный уникальный подход к торакоскопической лобэктомии, основанный на конфигурации торакоскопических инструментов, опыте технической подготовки и квалификации хирурга, а также на различной доступности для пациентов в регионе: например, «односторонний» подход, представленный Лю Луньсю из больницы Западного Китая «односторонняя» операция, представленная Лю Луньсю из больницы Западного Китая, операция «одно операционное отверстие», представленная Чу Сянъяном из Главного госпиталя НОАК, и «техника Ванга», представленная Ван Цзюнем из Народной больницы Пекинского университета и т.д.
С ростом мастерства опытные торакальные хирурги могут выполнять более сложные торакальные операции, такие как лобэктомия бронхов, резекция и реконструкция легочной артерии и других крупных сосудов с использованием минимально инвазивных торакоскопических методов. Ученые в Китае начали пытаться расширить показания к малоинвазивной торакоскопической хирургии до клинических стадий II и III NSCLC, а в Тайване и Гуанчжоу были предприняты полезные попытки выполнить торакоскопическую лобэктомию под эпидуральной анестезией.
Следует трезво признать, что VATS-лобэктомия лишь изменяет хирургический подход (хирургический подход) к раку легкого, но результат хирургического лечения рака легкого в результате этого существенно не улучшается. Современные медицинские данные, основанные на доказательствах, показывают, что эффективность VATS-лобэктомии при клинической стадии I периферического NSCLC эквивалентна эффективности традиционной открытой операции. Поэтому лобэктомия VATS должна применяться с осторожностью при клинической стадии III НРХЛ с метастазами в илеарные лимфатические узлы, особенно метастазы в средостенные лимфатические узлы.
Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) с 2006 года рекомендует лобэктомию VATS как хирургическое лечение ранней стадии рака легкого, с оговоркой, что принципы хирургической онкологии и торакальной хирургии не должны нарушаться в ущерб качеству операции.
Торакоскопическая ассистированная малоразрезная гибридная хирургия требует дополнительного небольшого межреберного разреза, и оператор чередует микроскопическое и прямое видение через выпирающее межреберное пространство. Гибридная хирургия может полностью объединить традиционные методы открытой резекции легкого и техники люмпэктомии, значительно сокращая использование одноразовых инструментов и эффективно снижая медицинские расходы. В настоящее время торакоскопическая гибридная пневмонэктомия с малым разрезом выполняется в Китае чаще, чем VATS-лобэктомия. Показания, противопоказания и осложнения торакоскопически-ассистированной малоинцизионной операции Hybrid и VATS в основном одинаковы, и при выборе между ними следует уделять особое внимание индивидуализации, чтобы сосредоточиться на эффективности и безопасности пациента, а не стремиться к чисто торакоскопической резекции легкого.
Открытая торакотомия без повреждения мышц позволяет сохранить целостность мышцы latissimus dorsi и отделить переднюю зубчатую мышцу вдоль направления волокон без рассечения мышцы и нервов, что значительно уменьшает послеоперационную боль пациента и значительно сокращает время пребывания в больнице по сравнению с традиционной открытой торакотомией. Продвинутые хирурги, владеющие данной хирургической техникой, могут выполнять рукавную пластику бронхов, резекцию таранной кости и реконструкцию верхней полой вены.
Сублобарная резекция при раке легкого I ранней стадии
С развитием программ скрининга рака легких и повышением осведомленности о медицинских осмотрах, особенно с широким использованием спиральной компьютерной томографии, все больше ранних стадий I рака легких могут быть выявлены клинически, особенно диагностика грубо непрозрачных узлов (GGO) в легком растет с каждым годом. Сравнение визуализации и патологии GGO, а также его клинико-биологического поведения показало, что это особый тип рака легкого, который слабо инвазивен, менее склонен к метастазированию и имеет очень хороший прогноз.
Данные из Японии показывают, что ограниченная резекция (клиновидная резекция или сегментарная резекция) этого типа рака легкого T1aN0M0 приводит к 5-летней выживаемости более 90%, с минимальным количеством местных рецидивов и отдаленных метастазов. В начале 2011 года Международная ассоциация по изучению рака легких (IASLC), Американское торакальное общество (ATS) и Европейское респираторное общество (ERS) совместно опубликовали рекомендации по новой классификации аденокарциномы легких, в которых рекомендовали отказаться от названия бронхоальвеолярная карцинома и заменить его на аденокарциному in situ (AIS), а вместе с атипичной аденоматозной гиперплазией (AAH) называть преинфильтративными поражениями. .
Японское общество клинической онкологии (JCOG) проводит два проспективных клинических исследования по сублобарной резекции (включая клиновидную резекцию легкого или сегментарную резекцию) для лечения раннего периферического рака легкого T1aN0M0 диаметром <2 см, особенно при грубо непрозрачных поражениях при визуализации. JCOG 0804 - клиническое исследование II фазы, изучающее результаты клиновидной резекции легкого при чистом стекловидном поражении или солидной фракции JCOG 0804 - клиническое исследование II фазы, изучающее результаты клиновидной резекции легкого при чистом стекловидном поражении или смешанном стекловидном поражении с солидной фракцией менее 25%. JCOG 0802 - клиническое исследование III фазы по изучению частично солидных стекловидных поражений или солидных узелков диаметром менее 2 см, стратифицированных по медицинскому центру, полу, гистологическому типу и морфологии поражения (частично солидные стекловидные поражения или солидные узелки), рандомизированных на группы лобэктомии и сегментарной резекции легкого; в исследование планируется включить 1100 пациентов. Первичной прогностической конечной точкой была общая выживаемость, а вторичной конечной точкой - послеоперационная функция легких. Аналогичное исследование CALGB 140503, финансируемое Национальным институтом рака и совместно организованное Онкологической группой Американского колледжа хирургов (ACOSOG), Юго-западным обществом онкологии (SWOG) и Обществом радиационной онкологии (RTOG), представляет собой проспективное клиническое исследование III фазы, сравнивающее лобэктомию и сублобарную резекцию для лечения раннего периферического рака легкого T1aN0M0 диаметром менее 2 см. Это также проспективное клиническое исследование III фазы, сравнивающее лобэктомию с сублобарной резекцией при раннем периферическом раке легкого T1aN0M0 диаметром <2 см, с применением видеоассистированной торакоскопии, где это возможно. Первичной и вторичной прогностическими конечными точками являются общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования рака легкого, соответственно. Ожидается, что эти три клинических исследования произведут революцию в стратегии хирургического лечения периферического рака легкого T1aN0M0 на ранней стадии. Нехирургическое лечение раннего рака легкого Хотя достижения в области минимально инвазивных хирургических методов позволили некоторым пациентам преклонного возраста и/или с плохой сердечно-легочной функцией получить возможность пройти радикальное хирургическое лечение, все еще существуют некоторые пациенты ультрапреклонного возраста и/или с плохой сердечно-легочной функцией, которые не могут быть подвергнуты радикальной операции. В последние годы появились малоинвазивные физически направленные методы лечения, которые дают надежду на долгосрочное выживание таких пациентов. Радиочастотная абляция (РЧА) РЧА - это применение абляционных электродов и чрескожная пункция под руководством КТ, во время операции или торакоскопии, так что радиочастотные электроды попадают в центр тканей твердой опухоли, и через радиочастотный выход вызывают коагуляционный некроз в зоне поражения с температурой 90℃ или выше, и, наконец, формируют разжиженные очаги или фиброзные ткани, таким образом, достигая цели локальной ликвидации опухолевой ткани. Клиническое исследование безопасности и эффективности КТ-направленной радиочастотной абляции при раке легких в 300 случаях в отделении торакальной хирургии больницы Сюаньву Столичного медицинского университета показало, что 99% пациентов смогли успешно завершить операцию и не произошло ни одного случая смерти, связанного с лечением. Некоторые данные показали, что 1-летняя и 2-летняя выживаемость после радиочастотной абляции при НСКЛ составила 92% и 73% соответственно, а 2-летняя выживаемость при НСКЛ I стадии достигла 92%. Кроме того, при метастазах в легких радиочастотная абляция под контролем КТ также дала очень хорошие результаты: 1-летняя и 2-летняя выживаемость при метастазах в легкие от колоректального рака составляет 91% и 68% соответственно; 1-летняя и 2-летняя выживаемость при метастазах в легкие от других злокачественных опухолей составляет 93% и 67% соответственно. Для применения КТ-направленной радиочастотной абляции при ранней стадии НСКЛ необходимо совместное мультидисциплинарное обсуждение случая с участием торакальных хирургов, а КТ-направленная радиочастотная абляция применима только к пожилым пациентам с раком легких, которые не могут перенести торакальную операцию или сердечно-легочная функция которых не позволяет перенести операцию, а ранняя стадия НСКЛ по-прежнему является первым выбором для хирургического лечения. Для определения патологического типа и рутинного выявления связанных с раком легких генов, таких как ERCC1, RRM1 и EGFR, некоторые пациенты нуждаются в индивидуальном лечении в сочетании с химиотерапией или целевыми препаратами после РЧА для достижения длительного выживания. Стереотаксическая радиотерапия тела (SBRT) В методе SBRT используется сложная визуализация нескольких полей, позволяющая нескольким полям пересекаться в месте опухоли для создания более высокой дозы облучения, чем при обычной радиотерапии. Исследование, проведенное в Юго-западном медицинском центре Техасского университета, показало, что SBRT улучшает местный контроль и общую выживаемость у пациентов с неоперабельным раком легкого на ранней стадии, при этом 3-летний показатель контроля первичной опухоли составил 97,6%. Однако частота отдаленных рецидивов была выше - 22,1%, а пациенты с несквамозным раком и большим размером опухоли подвергались большему риску отдаленных рецидивов. По данным исследования, 3-летняя выживаемость без прогрессирования составила 48,3%, а общая выживаемость - 55,8%. SBRT также показана при периферическом раке легкого T1aN0M0 ранней стадии, не поддающемся хирургическому вмешательству. Предыдущие исследования показали, что даже при клинически диагностированном раннем периферическом раке легкого T1aN0M0 диаметром менее 2 см частота метастазирования в лимфатические узлы, подтвержденного хирургическим вмешательством, составляет около 20%, и SBRT не может достичь лечения региональных лимфатических узлов, что приводит к местному рецидиву или отдаленному метастазированию после радиотерапии у этой группы пациентов. Заключение На сегодняшний день хирургическое вмешательство остается наиболее эффективным методом лечения ранней стадии NSCLC. Ранняя диагностика и раннее лечение в настоящее время являются наиболее эффективными способами снижения смертности от рака легких. Послеоперационное индивидуализированное комплексное лечение, сочетающее химиотерапию или молекулярную таргетную терапию посредством выявления генов, связанных с раком легких, может эффективно продлить послеоперационную выживаемость пациентов и улучшить качество их жизни.