Причины неправильной диагностики карциномы носоглотки и меры противодействия?
Карцинома носоглотки более чувствительна к радиотерапии, и процент излечения пациентов на ранних стадиях может достигать более 90%, но по мере прогрессирования заболевания эффективность значительно снижается, особенно для пациентов T4N3, 5-летняя выживаемость составляет всего около 50%. Из-за отсутствия понимания карциномы носоглотки среди широкой общественности, в сочетании с тем, что клинические симптомы карциномы носоглотки разнообразны и не имеют характеристик, а расположение носоглотки скрыто и нелегко поддается осмотру, частота ошибочной диагностики карциномы носоглотки высока, что приводит к задержке диагноза у пациентов с карциномой носоглотки. В этом выпуске для справки описаны распространенные ошибки в диагностике, причины и меры борьбы с раком носоглотки.
Самыми распространенными ошибками в диагностике карциномы носоглотки являются «средний отит», «риносинусит» и «шейный лимфит», что совпадает с результатами предыдущих исследований. Другие ошибочно диагностированные заболевания включают доброкачественные образования шеи, невралгию, туберкулез шейных лимфатических узлов, шейный спондилез, носовые полипы, фарингит и более 10 других заболеваний. Из-за разнообразия и сложности клинических проявлений рака носоглотки, его легко привести к ошибочному диагнозу из-за одинаковых клинических проявлений со многими распространенными заболеваниями, такими как средний отит, ринит и лимфаденит.
Некоторые пациенты с карциномой носоглотки неоднократно обращались в респираторное отделение по поводу «кровохарканья» из-за «аспирированной крови», что привело к ошибочному диагнозу в течение 4 лет. Опухоли боковой стенки чаще всего сдавливают и/или обтурируют евстахиеву трубу, что приводит к скоплению жидкости в среднем ухе на пораженной стороне, но врачи первичного звена часто не обращают внимания на «односторонний» признак и диагностируют его как обычный «секреторный средний отит» и проводят «пункцию барабанной перепонки». «Это привело к неправильному диагнозу. Эта ошибка была очень очевидна в данном исследовании: частота ошибочного диагноза составила 71,4% для пациентов, которые представили ушные симптомы, такие как «шум в ушах и заложенность», что было близко к частоте ошибочного диагноза для пациентов, которые представили не носоглоточные специфические симптомы. Дальнейшая инвазия опухоли в парафарингеальное пространство может вовлекать внутренние и наружные птеригоидные мышцы, нижнечелюстной нерв и даже окклюзионную мышцу, что приводит к нарушению открывания рта и онемению в области челюсти. Стоматологи часто ошибочно диагностируют это как артрит височно-нижнечелюстного сустава или дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Когда опухоль растет вперед и вызывает заложенность носа, насморк или даже носовое кровотечение, часто ставится диагноз «ринит и синусит» без осмотра носоглотки, а некоторые врачи даже ставят диагноз «опухоль носа», когда при физикальном осмотре находят новые носовые микроорганизмы и проводят операцию. Опухоль обнаруживается в основном в носоглотке и окончательно диагностируется. Опухоль может расти вверх и проникать в череп вдоль отверстия разрыва, foramen ovale и других отверстий, особенно в области кавернозного синуса, вызывая неврологические симптомы. Наиболее распространенным из них является двусторонняя диплопия, вызванная параличом абдукционного нерва, которая очевидна при рассматривании объектов на пораженной стороне, но нормальна при рассматривании объектов одним глазом. В дальнейшем может возникнуть паралич талокрурального нерва и мотоневротического нерва. Когда опухоль иннервирует яремное отверстие и заднее отверстие подъязычного нерва, могут появиться симптомы паралича задней группы черепных нервов, такие как нарушение подвижности языка, атрофия мышц языка, охриплость и легкая дисфункция глотания. Иногда опухоль может вовлекать первый спинномозговой нерв и вызывать боль в соответствующей зоне иннервации. Такие пациенты часто наблюдаются в неврологии или офтальмологии, и первоначальные врачи редко рассматривают возможность опухоли носоглотки и ошибочно диагностируют ее как «неврит и невралгию», или даже отдельные врачи диагностируют ее как внутричерепную опухоль на основании неполных снимков. Поэтому, если хорошо знать анатомическое строение носоглотки, можно узнать симптомы рака носоглотки и провести эффективную дифференциальную диагностику.
Более 90% отечественных карцином носоглотки являются некератинизирующими карциномами, которые плохо дифференцируются и часто имеют лимфоцитарную инфильтрацию вокруг опухолевых клеток. К другим легко ошибочно диагностируемым опухолям относятся анапластическая злокачественная меланома, гиподифференцированная рабдомиосаркома и обонятельная нейробластома. В сочетании с иммуногистохимическими методами и выбором соответствующих маркеров, таких как маркеры EBV, диагноз может быть подтвержден у подавляющего большинства пациентов.
Анализ причин ошибочной диагностики карциномы носоглотки Карцинома носоглотки — это очень специфическое заболевание с полностью разделенными диагностикой и лечением в клинической практике. Для того чтобы найти причины запоздалой диагностики карциномы носоглотки и улучшить показатели клинической ранней диагностики карциномы носоглотки, мы провели ретроспективное исследование 416 последовательных пациентов, поступивших в нашу больницу для первичного лечения карциномы носоглотки путем анкетирования.
Факторы пациента: Ретроспективное исследование показало, что общее время отсроченной диагностики для всей группы больных варьировалось от 0 до 60 месяцев, с медианой в 3 месяца. Только 1 из 4 пациентов был диагностирован в течение 1 месяца после начала заболевания, а почти у 1 из 10 пациентов задержка составила более 1 года. Половина отсроченных диагнозов была вызвана неосведомленностью пациентов о болезни или «табу». Некоторые исследования предполагают, что грамотность и экономические условия пациента являются важными факторами задержки диагноза.
Медицинские факторы: Исследования показали, что на медицинские факторы приходится половина случаев отсроченной диагностики назофарингеальной карциномы. Анализ показал, что частота подтверждения первоначального диагноза у пациентов с раком носоглотки составляет всего 52%, а 48% пациентов были диагностированы неправильно. Причины могут быть следующие: 1. Рак носоглотки имеет различные клинические симптомы и не обладает специфичностью, а носоглоточная полость глубокая, поэтому его невозможно обнаружить без помощи инструментов.
2. Рак носоглотки является особой опухолью «разделения диагностики и лечения», и пациенты обычно сначала диагностируются в оториноларингологии или хирургии головы и шеи, а лечение рака носоглотки проводится в отделении радиотерапии головы и шеи онкологической специальности.
Уровень больницы: Исследование показало, что уровень первичной диагностики рака носоглотки в больницах поселкового уровня составляет всего 25%, в то время как уровень первичной диагностики в больницах уездного и районного уровня в два раза выше, чем в больницах поселкового уровня, и достигает 50%. В провинциальных и муниципальных больницах этот показатель может достигать 64%. Это явление указывает на то, что в настоящее время медицинские ресурсы распределяются неравномерно, и разрыв между медицинским уровнем поселковых больниц и больниц более высокого уровня велик, в то время как разрыв между уездными и районными больницами и провинциальными и муниципальными больницами не очевиден.
Отделения первичной консультации: Отделения, выбранные пациентами с раком носоглотки для первичной консультации, составили 64% для оториноларингологии, 18% для хирургии, 4% для неврологии и 3% для внутренней медицины. Показатель первичной диагностики значительно варьировался между различными отделениями. ЛОР, как специальность, имеет очевидные профессиональные преимущества, и показатель первичной диагностики был самым высоким среди всех отделений, достигнув 58%. Далее следуют хирургия и неврология — 46,1% и 37,5%, соответственно. Самый низкий показатель первичного диагноза был в отделении внутренних болезней — 16,7%, а офтальмология была немного лучше, чем внутренние болезни, с показателем первичного диагноза 33,3%. В отоларингологии был самый высокий процент первичной диагностики, в то время как в хирургии, неврологии и офтальмологии этот показатель составлял менее 50%. Это явление указывает на то, что неспециалисты недостаточно осведомлены о карциноме носоглотки и имеют очевидные стереотипы в своей клинической работе. Процент диагностики отоларингологов составляет всего 68%, что говорит о том, что они также плохо понимают сложность и разнообразие симптомов рака носоглотки. Когда пациентов спрашивают об истории болезни, они жалуются, что некоторые врачи при первичной консультации не осматривают носоглотку серьезно, а лишь считают, что это «средний отит» или «ринит», основываясь на опыте.
Первичные симптомы: Начальные симптомы и признаки карциномы носоглотки имеют очень важное влияние на клиническое суждение врачей, потому что расположение и размер мест инвазии опухоли и структур могут иметь совершенно разные первые симптомы. По мере прогрессирования заболевания и вовлечения большего количества структур могут появляться множественные симптомы. На ранней стадии, если опухоль ограничена задней париетальной стенкой носоглотки, у пациентов может не быть никаких симптомов, или у них может быть кровь в первой мокроте по утрам из-за небольшого количества кровотечения на поверхности опухоли. Этот симптом является более специфическим симптомом рака носоглотки, и по нему относительно легко подтвердить диагноз. Однако этот важный симптом часто игнорируется пациентами как «пожар». Жалобу на кровь в мокроте по утрам часто приравнивают к «кровохарканью» или «кровавой мокроте» без подробной истории болезни, а обследование грудной клетки проводят из-за легких, что приводит к запоздалой диагностике карциномы носоглотки.
Клинические признаки: Карцинома носоглотки обычно обнаруживается в заглоточной ямке и склонна к метастазированию в лимфатические узлы. Иногда могут появляться крупные метастазы в задних фарингеальных лимфатических узлах, в то время как первичное поражение носоглотки ограничено слизистой оболочкой и проявляется только локальным утолщением слизистой оболочки. В некоторых случаях поражение располагается в тонком расширении слизистой основы, а в носоглотке наблюдается только локальное повышение слизистой без явных отклонений, что представляет собой так называемый подслизистый тип и легко диагностируется неправильно. Если поражение широко распространяется на кости основания черепа или даже внутричерепное пространство, его легко ошибочно диагностировать как хордому и другие опухоли основания черепа или внутричерепные опухоли. В этом случае биопсия под прямым наблюдением фиброоптического назофарингоскопа с учетом результатов визуализации может снизить вероятность ошибочного диагноза. Кроме того, бывает, что рак носоглотки затрагивает внутричерепную область из-за недостаточного охвата сканирования, что приводит к ошибочному диагнозу.
Меры по предотвращению запоздалой диагностики карциномы носоглотки Направлены на широкую общественность Усилить научно-популярную пропаганду, чтобы пациенты лучше знали симптомы и характеристики карциномы носоглотки, а также важность и надежность радиотерапии, чтобы они могли уменьшить свой страх перед опухолями и своевременно обратиться за консультацией и лечением.
Для медицинского персонала 1. Первичные больницы, такие как поселковые: Необходимо усилить непрерывное медицинское образование, чтобы ознакомить пациентов с общими симптомами карциномы носоглотки, такими как «образование на шее», «аспирация крови», «односторонний шум в ушах и заложенность ушей» и так далее. Они также должны знать, что рак носоглотки может иметь не носоглоточные симптомы, такие как «головная боль» и «невралгия» в качестве первых симптомов. Усилить обучение основным навыкам и уметь умело использовать непрямой назофарингоскоп для осмотра носоглотки. Пациентов с подозрениями незамедлительно направлять в ЛОР-отделение больниц более высокого уровня для дальнейшего обследования.
2. Специалисты по лечению заболеваний уха, носа и горла в больницах общего профиля: Необходимо усилить непрерывное медицинское образование, а также всесторонне рассмотреть дифференциальную диагностику таких симптомов, как «головная боль», «невралгия» и «шишка на шее», с внеотделенческими заболеваниями. Дифференциальная диагностика таких симптомов, как «головная боль», «невралгия» и «шишка на шее», должна полностью рассматриваться как вневедомственные заболевания, а своевременная консультация должна запрашиваться у ЛОР-врачей смежных отделений.
3. Специалисты отоларингологии в больницах общего профиля должны усилить непрерывное образование по анатомии, патофизиологии и развитию носоглотки, полностью понимать разнообразие и сложность симптомов рака носоглотки, быть знакомыми с редкими симптомами и дифференциальной диагностикой рака носоглотки. В то же время они должны знать проявления КТ и МРТ рака носоглотки и серологическое значение EBV, а также оперативно проводить фиброоптическую назофарингоскопию, МРТ носоглотки и другие соответствующие исследования для уточнения диагноза.