I. Введение
Карцинома носоглотки является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае. Первыми симптомами являются, в основном, образования на шее, кровь в ушах, ушные симптомы и симптомы, вызванные локальной инвазией опухоли в другие прилегающие структуры. Случай карциномы носоглотки с припухлостью в левой околоушной железе в качестве первого проявления не был описан, но мы столкнулись с пациентом, который предстал с припухлостью в левой околоушной области, и в итоге ему был поставлен диагноз карциномы носоглотки с обширными метастазами по всему телу. Об этом случае сообщается ниже.
II. Введение в дело
1. Общая информация: ××××, мужчина, 79 лет, женат, происхождение Шаньдун, национальность Хань, в настоящее время проживает в Фэнтай, Пекин, поступил в больницу 10 ноября 2006 года.
2. Жалоба: Безболезненный отек левой щеки в течение более 1 месяца.
3. история болезни: месяц назад пациентка случайно заметила на левой щеке небольшую припухлость размером с палец, без боли или другого дискомфорта. У пациентки не было лихорадки или ночной потливости с начала заболевания, а ее кишечник был в норме. Потери веса не было. Особой истории болезни не было.
Он был госпитализирован с температурой тела 36,7°C, пульсом 78 ударов/мин, дыханием 19 вдохов/мин и артериальным давлением 139/65 мм рт.ст. У него было нормальное развитие, хорошее питание, ясное сознание, автоматическая поза, сотрудничество при физическом обследовании, ясная речь и ответы на вопросы. Цвет кожи был нормальным, без желтизны или бледности. По всему телу не пальпировались поверхностные лимфатические узлы. Глаза не выпячены, веки не опухшие, конъюнктива не сросшаяся, склера не желтоватая. Зрачки одинаково большие и округлые двусторонние, с чувствительным рефлексом на свет и нормальной остротой зрения. Деформация ушной раковины, гнойные выделения из наружного слухового прохода и давящая боль в сосцевидном отростке на двух сторонах отсутствуют. Полость носа чистая, гнойных выделений не видно, и нет давящей боли в области околоносовых пазух. Детали полости рта и челюстно-лицевой области описаны у специалиста. Шея мягкая, без раздражения яремной вены и пульсации артерий. Трахея умеренной длины, а щитовидная железа невелика. Деформация грудной клетки отсутствует, дыхательные движения двусторонне симметричны, фибрилляция постоянна с обеих сторон, перкуссия обоих легких четкая. Дыхание в обоих легких было чистым, не было слышно ни сухих, ни влажных хрипов, ни шума трения плевры. В прекордиальной области нет подъема, верхушечная пульсация незаметна, тремор не прощупывается. Сердечная граница невелика. Частота сердечных сокращений составляет 78 ударов в минуту и находится в ритме. Ни в одной из зон аускультации клапанов не выслушиваются шумы и рези в перикарде. Живот плоский и мягкий, никаких образований не обнаружено. Давящей или отдающей боли по всему животу нет. Печень и селезенка не прощупывались под ребрами. Перкуторная боль в области обеих почек отсутствует. Подвижные мутные звуки отрицательные. Звуки кишечника в норме. Отсутствует деформация позвоночника или конечностей, нет покраснения, припухлости или боли при надавливании на суставы, движения нормальные. Анус и наружные гениталии не исследовались. Физиологические рефлексы были в норме, а патологические рефлексы не вызывались. Поверхностных аномалий кожи нет, в глубине пальпируется припухлость размером 2,5 см х 2,0 см х 2,0 см, слегка твердая, четко очерченная и подвижная, с болью при отрицательном давлении, без флюктуации или пульсации. Хмуриться, закрывать глаза и надувать щеки — нормальное явление. В области сустава нет боли при надавливании. Отсутствует ненормальное открывание рта, плохая гигиена полости рта, свободное движение языка, нет покраснения или отека глотки, миндалины не увеличены с обеих сторон, а язычок находится в центре. В протоковых отверстиях двусторонних околоушных и подчелюстных желез нет покраснения или припухлости, и не видно никаких аномальных выделений. В двусторонней преаурикулярной, постаурикулярной и полной области шеи увеличенные лимфатические узлы не пальпировались.
5. дополнительные исследования: обычное обследование при поступлении было ничем не примечательным. КТ показала увеличенные левые челюстно-лицевые лимфатические узлы и предложила биопсию для подтверждения диагноза; левая носоглотка была слегка приподнята, с утолщенной слизистой и неглубокой носовой ямкой, пожалуйста, сочетайте с другими клиническими исследованиями. Третий шейный позвонок был разрушен, и было принято решение о метастазировании.
6. Лечение: При поступлении пациенту был поставлен первоначальный диагноз — припухлость левой околоушной железы. После обычного послеоперационного обследования под общим наркозом было проведено расширенное иссечение левой околоушной железы и рассечение лицевого нерва. Послеоперационная патология выявила гипофракционированную плоскоклеточную карциному (левая околоушная область). Иммуногистохимическое окрашивание показало опухолевые клетки: AE1(+), AE3(+), CEA(-), CK17(-), TTF-1(++). Для выяснения происхождения поражения и системных метастазов было проведено системное обследование. Была проведена биопсия носовой сигареты, и было сообщено: гипофракционированная назофарингеальная карцинома. Магнитно-резонансная томография шеи показала: 1. аномальные сигналы в шейных 1, 3, 6 и 7 позвонках, с высокой вероятностью метастазирования в контексте истории болезни; 2. дегенеративную дегенерацию шейного отдела позвоночника с выбуханием дисков в шейных 4-7 позвонках. КТ брюшной полости с прямым усилением показала множественные мелкие узловатые гиподенсивные очаги с размытыми краями в печени; усиленные значительным усилением, все еще относительно гиподенсивные очаги. В правой доле печени имеются множественные кистозные водянистые очаги переменного размера с четко очерченными краями; значительного усиления после усиления нет. Желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка и обе почки не имели существенных отклонений. В забрюшинном пространстве не было обнаружено заметно увеличенных лимфатических узлов. В показанных костях не видно значительного разрушения костей. Впечатления: 1. множественные кисты в правой доле печени; 2. возможные метастазы в печени. КТ черепа показывает: на расширенной КТ головы нет значительных метастазов. Гериатрические изменения мозга. КТ легких с прямым усилением показала: метастазы в правой подколенной ямке и двусторонних нижних отделах легких; обструктивное воспаление в нижней доле правого легкого с неполным расширением; двусторонний плевральный выпот; и эмфизему в верхней доле обоих легких. Ультразвуковое исследование лица и шеи показало: множественные гипоэхогенные узелки на шее были двусторонними, больший из них справа был размером 0,8×0,4 см, а больший слева — 0,7×0,5 см с плохо демаркированной дермальной оболочкой. Впечатление: 1. Двусторонние множественные гипоэхогенные узелки на шее с увеличенными лимфатическими узлами. Сканирование костей всего тела показывает: визуализация костей всего тела через 2 часа после статического введения трассера. Визуализация костей четкая. Череп доступен, лопатки симметричны двусторонне. Грудина, оба ребра, позвоночник, левая крестцово-подвздошная и правая бедренная кости рассматриваются как области аномальной рентгенологической концентрации. Обе почки видны. В связи с наличием метастазов в оба легких, печень, грудину, оба ребра, позвоночник, бедренную кость и подвздошную кость, была запрошена консультация ортопеда и онколога, чтобы рекомендовать радиотерапию некоторых сегментов позвоночника для отсрочки параплегии пациента.
7. диагноз: рак носоглотки с обширными метастазами по всему телу
8. результат лечения: улучшение
III. Процесс диагностического и лечебного мышления
Пациентка поступила в больницу с безболезненной прогрессирующей припухлостью перед мочкой левого уха в течение более месяца. Поскольку припухлость располагалась в месте нахождения околоушной железы, диагноз был расценен как опухоль околоушного происхождения, а из-за быстрого роста сначала рассматривалась злокачественная опухоль или доброкачественная, а теперь метастатическая злокачественная трансформация в полдень. После поступления обычная рентгенография грудной клетки не выявила никаких отклонений. КТ челюстно-лицевой области показала, что левые челюстно-лицевые лимфатические узлы увеличены, для подтверждения диагноза рекомендована биопсия; левая носоглотка слегка приподнята с утолщенной слизистой и неглубокой носовой ямкой, просьба сочетать с другими клиническими исследованиями. Третий шейный позвонок разрушен, рассматривается возможность метастазирования. Поскольку операция относительно проста, считается, что хирургическое иссечение опухоли сведет на нет патологию околоушной опухоли как первичную. Послеоперационная патология показала гипофракционированную сквамозную карциному, так как сквамозная карцинома околоушного происхождения встречается редко, а КТ показала изменения в левой парафарингеальной области, поэтому была проведена биопсия носоглотки, которая показала: гипофракционированная сквамозная карцинома. Учитывая, что метастазы уже подозревались в третьем шейном позвонке, было проведено обследование всего тела, которое в итоге выявило обширные метастазы в подколенной ямке, обоих легких, печени, грудине, обоих ребрах, позвоночнике, бедренной кости и подвздошной кости. Обзорная рентгенограмма грудной клетки до операции не выявила никаких отклонений в легких или угле реберной диафрагмы, за исключением тени высокой плотности на холме. КТ грудной клетки, проведенная примерно через неделю, показала: метастазы в правом холме и обеих нижних долях легких; обструктивное воспаление с неполным расширением в нижней доле правого легкого; двусторонний плевральный выпот; и эмфизему в верхней доле обоих легких. В связи с тем, что образование у пациента росло на лице, его должно было быть относительно легко обнаружить, а это означает, что анамнез пациента в челюстно-лицевой области, скорее всего, составлял один-два месяца, что свидетельствует о том, что опухоль пациента продолжала расти и метастазировать очень быстро. Что касается лечения, то в связи с наличием обширных системных метастазов и преклонным возрастом пациента, ему была проведена лучевая терапия позвоночника, чтобы отсрочить наступление перелома и улучшить качество жизни пациента.
IV. Обзор
Первыми симптомами являются образование на шее, втягивание крови, ушные симптомы (шум в ушах, глухота) и заложенность носа,
Из них наиболее часто встречаются образования на шее. В челюстно-лицевой хирургии первым проявлением карциномы носоглотки обычно является метастазирование в шейные лимфатические узлы. Поэтому карцинома носоглотки обычно не рассматривается при наличии челюстно-лицевых образований. Кроме того, опухоли в околоушной железе часто бывают злокачественными, а у пациентки не было никаких системных симптомов в других местах, и нарушение шейки матки первоначально считалось вызванным злокачественной опухолью в околоушной железе. Опухоль левой носоглотки не выглядела типичной на КТ, поэтому возможность рака носоглотки не рассматривалась. Только когда было обнаружено метастазирование опухоли по всему телу и носоглоточные проявления на КТ, а после проверки данных выяснилось, что подслизистая карцинома носоглотки часто атипична на визуализации и склонна к метастазам в печень, легкие и кости, случай был расценен как наиболее вероятная карцинома носоглотки, что позже было подтверждено биопсией носоглотки. Что касается лечения, то у пациента были обширные системные метастазы, и он был достаточно стар, чтобы лечиться только паллиативно.
V. Профиль заболевания
Околоушная железа, которая встречается только у некоторых людей, имеет верхушку, прикрепленную к поверхностной доле околоушной железы, часто расположена между передней границей околоушной железы и передней границей окклюзионной мышцы, над околоушным протоком, и варьирует по размеру, сливаясь с околоушным протоком через один или несколько небольших ветвящихся протоков [1]. Опухоли околоушной области встречаются гораздо реже, составляя всего от 1% до 7,7% всех опухолей околоушной области [3]. Из 23 опухолей околоушной железы, о которых сообщили Джонсон и другие [4], 11 были доброкачественными, а 12 — злокачественными. Что касается хирургического подхода, то традиционный околоушной подход обычно считается более подходящим, иначе существует риск повреждения буккальной ветви лицевого нерва и околоушных протоков.
Карцинома носоглотки — распространенная злокачественная опухоль в южном Китае, составляющая 90% злокачественных опухолей носоглотки. Компьютерная томография может показать морфологию носоглоточной полости и прилегающих тканей, определить расположение опухоли и степень более глубокого распространения поражения, а также показать изменения в окружающей кости [5]. Благодаря хорошему разрешению по плотности и отсутствию перекрывающихся теней тканей, карцинома носоглотки может быть хорошо визуализирована на ранней стадии, при этом отмечается обмеление глоточной ямки, утолщение стенки глотки или парафарингеальных тканей, а также локальное возвышение. При дальнейшем прогрессировании поражения возможно изменение формы носоглоточной полости, например, исчезновение глоточной ямки и отверстия евстахиевой трубы, утолщение слизистой оболочки носоглотки и образование мягкотканных масс, которые могут распространяться на соседние тканевые структуры.
Аномалии слизистой обычно отражают лишь небольшую часть опухоли, а иногда аномалии слизистой отсутствуют, в этом случае опухоль может быть подслизистой или инвазировать участки за пределами носоглотки[6]. Поскольку париетальная стенка носоглотки и глоточная ямка непосредственно прилегают к основанию черепа, а большинство раковых опухолей носоглотки являются низкодифференцированными или недифференцированными, они характеризуются сильной инфильтрацией, быстрым распространением, обширной инвазией и ранним метастазированием. Существует три основных пути метастазирования: во-первых, прямая инфильтрация, во-вторых, лимфогенное метастазирование и, в-третьих, гематогенное метастазирование. Существует высокая вероятность отдаленного метастазирования, когда раковые клетки попадают в кровоток и метастазируют в различные ткани или органы по всему телу [7]. Частота метастазирования карциномы носоглотки высока: 38,7% в кости, 19,7% в легкие и 17,5% в печень, а прогноз карциномы носоглотки после появления метастазов неблагоприятный: медиана выживаемости составляет всего 4 месяца [8]. По некоторым зарубежным данным, отдаленные метастазы рака носоглотки неизлечимы и имеют короткую выживаемость [9].
Недостаточная осведомленность и бдительность в отношении назофарингеальной карциномы является основной причиной ошибочного диагноза. Заболевание имеет четкое географическое и этническое распределение, с наибольшей распространенностью в провинции Гуандун, за которой следуют провинции Гуанси, Хунань и Фуцзянь, и относительно низкой распространенностью в центральных и западных регионах, поэтому врачи не придают ему большого идеологического значения. Рак носоглотки исключается из логического мышления при постановке диагноза. Носоглотка, которая находится выше черепа и мозга, ниже глотки, впереди носовой полости и прилегает к уху, имеет мало ранних симптомов и не имеет особенностей, поэтому ее легко игнорировать, а последовательность симптомов тесно связана с первичной локализацией и развитием рака. Например, когда рак носоглотки проникает в разрыв отверстия в основании черепа, могут появиться симптомы и признаки повреждения черепных нервов, такие как мигрень, затуманенное зрение, диплопия и ограничение движения глаз. Пациентов часто направляют в неврологию, офтальмологию, внутренние болезни и хирургию, но некоторые врачи склонны рассматривать и анализировать их с точки зрения специалиста и лечить их только в соответствии со своей специальностью, не учитывая, что эти симптомы и признаки на самом деле являются симптомами повреждения черепных нервов при карциноме носоглотки, что приводит к длительной ошибочной диагностике и неправильному лечению [10].
Непрямая назофарингоскопия — простой, быстрый и эффективный метод скрининга на EBV, а у пациентов с маленькими носоглоточными полостями и трудностями в сотрудничестве можно провести фиброоптическое исследование носоглотки, чтобы помочь обнаружить микроскопические поражения. Компьютерная томография носоглотки и M R I исследование могут четко показать поражения носоглотки, инвазию парафарингеального пространства и разрушение основания черепа, а также направить лечение. Патологическая диагностика является основой для подтверждения диагноза рака носоглотки. Пациенты с высоким подозрением на ранний рак носоглотки, особенно с подслизистым типом, должны находиться под тщательным наблюдением и при необходимости проводить множественные пункции носоглотки и биопсии, чтобы уменьшить количество ошибочных диагнозов и обеспечить своевременное лечение [11].
5-летняя выживаемость при карциноме носоглотки в основном обеспечивается радиотерапией, а основными причинами неудач являются отдаленные метастазы (45,5%) и местный рецидив (34,3%) [12]. При анализе 17 случаев отдаленных метастазов назофарингеальной карциномы в 14 случаях были метастазы в кости, печень и легкие, а в 3 случаях — метастазы в селезенку [13]. Радиотерапия является основным методом лечения карциномы носоглотки, но в связи с ограничением радиотерапии анатомическими особенностями носоглотки, карцинома носоглотки имеет рецидивы и метастазы в области после радиотерапии, и сложнее провести повторную радиотерапию, поэтому выбор соответствующих мер лечения для продления выживания является ключевым моментом в лечении этих пациентов. He Man et al[13] проанализировали 17 пациентов с отдаленными метастазами назофарингеальной карциномы, получивших химиотерапию паклитакселом и изоциклофосфамидом, с эффективностью 82%. Zhang Li et al[14] сообщили о 22 случаях распространенной карциномы носоглотки, пролеченных химиотерапией с использованием одного агента паклитаксела, с эффективностью 31. 82.
Эффективность составила 31,82%. Поэтому после радиотерапии карциномы носоглотки следует регулярно наблюдать за пациентом и проводить дальнейшее обследование, если обнаружены невидимые поражения. Для пациентов с отдаленными метастазами химиотерапия должна быть основной, а для пациентов с локализованными метастазами можно рассмотреть возможность комбинированной лучевой терапии. Для пациентов с высоким риском метастазирования адъювантная химиотерапия должна проводиться после радиотерапии для контроля отдаленных метастазов, что может эффективно контролировать поражения, уменьшить боль пациентов и продлить их выживание.
Лечение метастазов карциномы носоглотки должно быть положительным, и метод лечения может зависеть от разных пациентов и разных метастазов. При метастазах в брюшные лимфатические узлы, печень и селезенку для локализации метастазов можно использовать ультразвук B в сочетании с симулятором позиционирования. При множественных метастазах во всей печени сначала проводят облучение по методике движущейся полосы, затем локальное облучение; выбирают облучение в зависимости от расположения метастазов, используя линейный ускоритель или 60Co, если они расположены глубоко в полости тела, электронный луч или глубокий рентген для поверхностных участков, DT50-60Гр/ 5-6 недель, и высокодозную ускоренную короткокурсовую радиотерапию для костных метастазов (6Гр каждый раз, 5-6 раз за курс); проводят химиотерапию одновременно (для здоровых людей) или после радиотерапии.
Химиотерапия (схема на основе DDP) должна проводиться одновременно с радиотерапией (для самых выносливых) или после радиотерапии. При обширных метастазах или рецидиве первичного очага следует сначала провести химиотерапию, а затем радиотерапию остаточного очага. И радиотерапия, и химиотерапия должны проводиться в адекватных дозах для достижения полной ремиссии и продления выживаемости пациента. Большинство сообщений[15,16] о радиотерапии и химиотерапии при карциноме носоглотки показали определенный эффект в борьбе с отдаленными метастазами, но не смогли улучшить показатели выживаемости и прогноз.