Трудность хирургии опухоли гипофиза измеряется двумя показателями: обнажением опухоли и резекцией опухоли.
1.Супраселлярный подход Седловидные узлы и птеригоидное плато удаляются с помощью высокоскоростного шлифовального сверла, а костное окно расширяется и уплощается с помощью небольшого кусательного пинцета Керрисо. Костное окно может быть расширено вперед на 1,5-2 см, следя за тем, чтобы оно не выходило за переднюю стенку птеригоидного синуса. В латеральном направлении в качестве границы используется выпуклость зрительного канала. После рассечения твердой мозговой оболочки опухоль удаляют, начиная с нижнего и бокового направлений, чтобы избежать преждевременного опускания остаточной перегородки, которая заслонит боковой и задний виды и приведет к неполному удалению опухоли в этих областях.
После частичной резекции супраселлярной опухоли оболочку опухоли можно отделить от сдавленного гипофиза. Однако гигантские опухоли гипофиза обычно прорастают в субарахноидальное пространство, поэтому окружающие нейрососудистые структуры необходимо аккуратно отделить микроскопическими ножницами острым путем.
Преимущество этого расширенного хирургического подхода заключается в том, что он обеспечивает двойной доступ для резекции супраселлярных опухолей, позволяя проводить внутриопухолевую резекцию и декомпрессию, оперируя внутри оболочки через первый доступ, и отделение оболочки от окружающих нейроваскулярных спаек через второй доступ, вне оболочки.
И наконец, эндоскоп с углом наклона 30° или 45° используется для осмотра ослепленной области поля зрения на предмет остатков опухоли. Это звено имеет большое значение, особенно при огромных опухолях гипофиза, растущих внутричерепно, так как при наружной остаточной опухоли часто возникает риск кровотечения, что может привести к серьезным послеоперационным осложнениям или даже смерти.
2.Подход к кавернозному синусу При аденомах гипофиза, проникающих в кавернозный синус, различные области кавернозного синуса могут быть доступны через два различных прохода.
Один доступ осуществляется через медиальный аспект внутренней сонной артерии и показан для опухолей гипофиза, проникающих в медиальную стенку кавернозного синуса. Сама опухоль расширяет парастернальную внутреннюю сонную артерию в части c, так что ткань опухоли может быть легко аспирирована или выскоблена через этот канал.
Второй канал достигает латеральной стороны кавернозного синуса и показан, когда опухоль инфильтрирует весь кавернозный синус (например, опухоль гипофиза Knosp класса 4). Эта опухоль гипофиза преимущественно инвазирует латеральную часть кавернозного синуса, часто смещая медиальную часть внутренней сонной артерии и выталкивая структуры черепных нервов наружу.
Эту опухоль гипофиза можно обнажить, расширив канал на уровне передней стенки птеригоидного синуса, сгладив птеригоидный отросток и закрытую костную часть между птеригоидным каналом и foramen ovale. Эти операции позволяют обнажить птеригоидную ямку и сделать возможной резекцию опухолей гипофиза, инфильтрирующих эту область. С помощью точных операций выскабливания или отсасывания опухолевая ткань в парастернальной области обычно может быть удалена. Поскольку актинический нерв часто оттесняется опухолью кнаружи, внутриседельная часть может быть безопасно удалена таким же образом.
3.Интраназальный и параназальный хирургический доступ Когда гигантская опухоль гипофиза прорастает во внутриносовую или параназальную пазуху, хирургическая резекция должна быть достигнута через нижний хирургический доступ. Выбор конкретного хирургического доступа зависит от степени инфильтрации опухоли гипофиза, поэтому при таком хирургическом доступе часто приходится удалять часть структур в интраназальной или параназальной области, чтобы получить более широкое операционное поле и обеспечить удобство для работы хирургических инструментов.
Если опухоль гипофиза растет вниз и достигает ската и носоглотки, удаление выступа и основания птеригоидного синуса имеет решающее значение; при инвазии всего птеригоидного синуса может потребоваться удаление задней части носовой перегородки.