Обзор
Повреждения вращательной манжеты были впервые обнаружены и названы Смитом в 1834 году, но не привлекали особого внимания, пока Кодман и Акерсон в 1931 году не определили это состояние как важную причину боли в плече и не провели предварительные исследования по его диагностике и лечению, после чего многие ученые начали проводить обширные исследования этого состояния. Повреждение вращательной манжеты является одним из наиболее распространенных заболеваний плеча у людей среднего и пожилого возраста и может вызывать боль в плече и тяжелую дисфункцию плеча, составляя около 17% повреждений плеча и 41% в Nobuhara, Япония.
Разрывы ротаторной манжеты являются распространенной причиной боли в плече, ограничения подвижности и дисфункции. Разрывы ротаторной манжеты вызывают целый ряд симптомов со стороны плеча и влияют на качество повседневной жизни, например, боль в плече, особенно ночью, так что вы не можете заснуть; невозможность расчесать волосы; невозможность снять бюстгальтер у женщин. Статистика 2008 года показывает, что почти 2 000 000 человек в США наблюдались по поводу заболевания ротаторной манжеты.
Анатомия
Вращательная манжета, также известная как манжета ротатора, состоит из четырех коротких мышц, supraspinatus, infraspinatus, teres minor и subscapularis, которые охватывают верхнюю часть плечевого сустава, своими сухожильными частями сращены друг с другом и плотно соединены с капсулой сустава, и прикрепляются к большому и малому бугоркам плечевой кости вдоль верхних 2/3 анатомической шейки.
Вращательная манжета — это манжетообразная ткань, состоящая из мышц supraspinatus, infraspinatus и infraspinatus, прикрепленных к большему бугорку плечевой кости, и подлопаточной мышцы, прикрепленной к меньшему бугорку плечевой кости, которая обхватывает плечевую кость, над которой находится ростральная дуга плеча, состоящая из акромиона, акромиально-ключичного сустава и ростральной связки плеча, с субакромиальной бурсой между ними. Манжета ротатора поддерживает и стабилизирует акромиально-ключичный сустав во время движения плеча и поддерживает нормальные отношения опоры между головкой плечевой кости и суставной поверхностью гленоида. Разрывы вращательной манжеты являются распространенной травмой плечевого сустава, чаще всего они происходят в сухожилии супраспинатуса.
Субакромиальный сустав, также известный как второй плечевой сустав, представляет собой верхнюю ростральную дугу и нижнюю ротаторную манжету и плечевой бугорок. Хотя он не имеет типичной суставной структуры, функционально он считается суставом, а большая субакромиально-субдельтовидная бурса является суставной полостью. Ростральная дуга имеет прочную костно-связочную структуру, которая предотвращает смещение головки плечевой кости вверх и назад. Субакромиально-субдельтовидная бурса лежит между поверхностной и глубокой мышцами плеча и функционально способствует плавному отведению большого бугорка плечевой кости под акромион. Субакромиально-субдельтовидная бурса важна для визуализации, поскольку она является специфическим признаком для диагностики полного разрыва вращательной манжеты, так как контрастное вещество может проникнуть через трещину в бурсу на КТ и МРТ.
Анатомическая биомеханика
Манжета ротатора состоит из смеси мышечных волокон супраспинатуса, инфраспинатуса, поднадкостничной и малоберцовой мышц, которые берут начало от лопатки и прикрепляются вокруг головки плечевой кости, а также капсулы плечевого сустава, образуя манжетоподобную структуру на анатомической шейке головки плечевой кости, которая поддерживает и стабилизирует акромиально-ключичный сустав. При отведении и подъеме плеча сокращение мышц вращательной манжеты удерживает головку плечевой кости на месте на тазе плеча, не позволяя сильному сокращению дельтовидной мышцы вызвать прямой удар головки плечевой кости об акромион или ростро-капителлярную дугу. supraspinatus действует как верхний стабилизатор головки плечевой кости, infraspinatus и teres minor действуют как задние стабилизаторы и наружно вращают плечевую кость, а subscapularis выполняет функцию внутреннего вращения плечевой кости. Супраспинатус — самая важная из мышц вращательной манжеты и наиболее уязвимая для травм. Другая роль вращательной манжеты заключается в поддержании так называемой замкнутой полости сустава, что способствует сохранению синовиальной жидкости для питания суставного хряща и предотвращения вторичного остеоартрита.
Концепция разрыва щели вращательной манжеты была впервые представлена Nobuhara, который считал, что основным клиническим симптомом является боль в плече при супинации и ощущение нестабильности в плечевом суставе. Анатомически пространство вращательной манжеты — это промежуток между сухожилием супраспинатуса и сухожилием поднадкостничной мышцы, который имеет треугольную структуру в корональной плоскости. Медиальная сторона треугольника является корнем рострального отростка, который образован сухожилиями supraspinatus и subscapularis с верхней и нижней сторон соответственно, заканчивается латерально у большого и малого бугорков плечевой кости и охватывает длинную головку сухожилия бицепса в межтубулярной борозде. Пространство вращательной манжеты — это структура, соединяющая сухожилие супраспинатуса с сухожилием поднадкостничной мышцы, которая фактически является частью всей структуры вращательной манжеты и является самой слабой ее частью, ограничивая смещение головки плечевой кости вниз и наружную ротацию плечевого сустава. В случае травмы совместная сила супраспинатуса и подлопаточной мышцы при абдукции плеча снижается, и головка плечевой кости хуже фиксируется на гленоиде плеча, что приводит к расшатыванию гленогумерального сустава и снижению стабильности плечевого сустава.
Этиология и патогенез
В повреждении манжеты ротатора участвует множество факторов, включая травму, нестабильность гленогумерального сустава, дисфункцию плече-торакального сустава, врожденные или аномалии развития и дегенеративные изменения. Из них наиболее известны дегенеративная теория и теория импинджмента.
(i) Дегенеративная теория
Линдблом и Палмер исследовали ротаторную манжету методом микроангиографии и обнаружили четкую зону отсутствия кровеносных сосудов примерно в 1 см от супраспинатусного упора. В этой зоне встречаются ветви надлопаточной и инфраскапулярной артерий от мышечного брюшка и ветви передней вращательной плечевой артерии от большого бугорка. Перед дегенерацией сухожилия супраспинатуса была видна зона ишемии. Недостаток кровоснабжения вызывает локальную ишемию сухожилия и является неотъемлемым фактором дегенерации и разрыва вращательной манжеты. Впоследствии некоторые ученые пришли к выводу, что гиповаскуляризированная зона супраспинатуса увеличивается с возрастом, что приводит к некротическому разрыву мышечных волокон и значительному разрыву в случае незначительной травмы, что является теорией дегенеративной травмы. Было установлено, что доминирующая сторона руки подвержена разрывам вращательной манжеты, что позволяет предположить, что чрезмерный износ является основным фактором, вызывающим повреждение вращательной манжеты. Хотя травма является внешним фактором разрыва ротаторной манжеты, в недегенеративной ротаторной манжете травма обычно вызывает острые массивные разрывы или большие переломы узлов, и только в дегенеративной ротаторной манжете травма вызывает частичный или полный разрыв ротаторной манжеты.
Большинство разрывов являются результатом износа вращательной манжеты, который происходит с возрастом. Дегенеративные разрывы чаще всего наблюдаются в доминантном плечевом суставе. При разрыве одной вращательной манжеты повышается вероятность повреждения вращательной манжеты на другой стороне. Факторы, влияющие на дегенеративные или хронические разрывы вращательной манжеты, следующие
1. Повторное ущемление: Такие виды спорта, как теннис, гребля и тяжелая атлетика, могут привести к травмам, связанным с чрезмерной нагрузкой, а некоторые другие виды работы, такие как мытье окон и швабра, могут привести к повторному ущемлению вращательной манжеты и ротаторного гребня, что в конечном итоге приведет к разрыву вращательной манжеты.
2. Снижение кровоснабжения: вращательная манжета имеет бессосудистую область в 10-20 мм от плечевого упора. С возрастом кровоснабжение вращательной манжеты еще больше снижается, что ускоряет дегенерацию и разрыв вращательной манжеты.
3. избыток костной ткани: с возрастом на нижней поверхности акромиона часто образуются костные избытки (костные шпоры). При поднятии плечевого сустава костные шпоры могут изнашивать вращательную манжету, а повторное изнашивание приводит к разрыву вращательной манжеты.
4. местные анатомические аномалии: чрезмерно большие плечевые бугры, утолщение и фиброз субакромиальной бурсы, гипертрофия ростральной связки плеча и крючковидная ротаторная манжета увеличивают износ ротаторной манжеты.
Исследования показали, что вероятность разрыва вращательной манжеты выше у пациентов со следующими факторами риска.
1. Возраст: Пациенты старше 40 лет более склонны к развитию разрывов;
2. модели упражнений: длительный повторяющийся подъем тяжестей или движения над головой, такие как теннис, покраска, плотницкие работы и т.д.
(ii) Теория импинджмента
Теория импинджмента была предложена Ниром в 1972 году. Сухожилие вращательной манжеты между ростральной дугой и большим бугорком головки плечевой кости подвержено ущемлению, отеку, дегенерации и даже разрыву при отведении и подъеме плеча. Ким обследовал 376 пациентов с травмами вращательной манжеты и обнаружил, что у 74% из них было ущемление вращательной манжеты, что еще больше подтверждает теорию ущемления Нира. В этих образцах 73% полных повреждений вращательной манжеты имели крючковидную форму, что позволяет предположить, что форма гребня плеча тесно связана с признаком импинджмента плеча. Этот вывод был подтвержден результатами вскрытия 200 рентгеновских снимков плечевого сустава.
Ozaki et al. показали на аутопсии, что на бурсальной поверхности вращательной манжеты возникают многочисленные поражения акромиона, такие как трабекулярные нарушения, остеосклероз, остеохондральная атрофия и кистозная дегенерация. Частичные или полнотолщинные переломы были обнаружены у образцов с частичными разрывами вращательной манжеты ниже вращательной манжеты, т.е. на суставной стороне, но не у образцов с частичными разрывами вращательной манжеты ниже вращательной манжеты. Была выдвинута гипотеза, что субакромиальные костные изменения являются вторичными по отношению к травме вращательной манжеты, а не вызваны дегенерацией субакромиальных костей, приводящей к травме вращательной манжеты. Другие авторы провели корреляцию между синдромом импинджмента и разрывами вращательной манжеты и обнаружили, что разрывы вращательной манжеты увеличиваются с возрастом, в то время как субакромиальные остеохондральные изменения не коррелируют с возрастом. Harvie и др. недавно предположили, что генетические факторы играют важную роль в тотальных разрывах манжеты ротатора в контролируемом исследовании братьев и сестер близнецов по сравнению с общей популяцией.
В настоящее время считается, что разрыв вращательной манжеты является результатом сочетания внутренних и внешних факторов, включая отсутствие сосудистого русла сухожилия вращательной манжеты и специфическое положение и функцию надлопаточной мышцы, а также внешних факторов, включая повторяющееся использование плечевого сустава, субакромиальный импинджмент и различные степени травмы плеча.
Клиническая картина и признаки
Повреждения вращательной манжеты характеризуются в основном болью в шее и плече, особенно ночной, слабостью плеча, слышимым гравием при движении и болью в положении абдукции от 60° до 120°, и чаще встречаются у мужчин старше 40 лет.
1. Боль в плече является ранним симптомом разрыва ротаторной манжеты: наиболее типичными являются ночные боли в шее и плече, а также боли при активности «над головой» (когда пораженная конечность поднимается выше головы). При наличии хронического субакромиального бурсита боль носит постоянный и неустранимый характер. Иногда она сопровождается иррадиирующей болью в шею и верхние конечности, которая усиливается, если лечь на больную сторону, сильно нарушая сон и вызывая у пациента сильное расстройство. Боль становится основной причиной обращения пациентов в клинику и важным параметром при оценке эффективности лечения.
2. слабость плечевого сустава и атрофия супраспинатуса, инфраспинатуса и дельтовидной мышцы. В зависимости от места повреждения вращательной манжеты, слабость в плечевом суставе может проявляться как слабость в абдукции, слабость в супинации или слабость в заднем разгибании, соответственно. Боль и слабость ограничивают активные движения плечевого сустава, препятствуя супинации и абдукции и влияя на функцию плечевого сустава, но пассивный диапазон движения плечевого сустава обычно существенно не ограничен.
3. болезненное давление в промежутке между передней нижней частью акромиона и большим бугорком. При поднятии или вращении плеча может ощущаться хлопающий звук или гравийный звук при пальпации. Характерный гравийный звук обычно наблюдается на третьей стадии импинджмента, особенно при полных разрывах вращательной манжеты.
4. положительный знак болевой дуги, со значительной болью в передней части плеча из-за максимальной нагрузки на вращательную манжету при подъеме пораженной конечности на 60-120° в абдукции.
5. положительный тест на падающую руку. Некоторые пациенты не могут активно подниматься или не могут удерживать верхнюю конечность после подъема из-за боли.
6. ударный тест: болезненный удар большим бугорком плечевой кости по акромиону.
Физическое обследование
Визуальный осмотр
Начните с грудино-ключичного сустава спереди и исследуйте всю ключицу до акромиально-ключичного сустава латерально;
После осмотра акромиально-ключичного сустава и переднебокового угла акромиона осмотрите ростральный отросток, бугорок и подлопаточный упор;
Затем длинная головка сухожилия бицепса в межузловой борозде исследуется в положении легкой абдукции и внутренней ротации;
При легком заднем разгибании и внутренней ротации плеча исследуются большой бугорок и сухожилие супраспинатуса, а также латеральная граница акромиона;
При наружной ротации и легком сгибании плеча исследуется заднелатеральный угол акромиона, а также сухожилие инфраспинатуса и расположенное под ним сухожилие малого круга;
Наконец, исследуется задняя лопаточная железа и расположенные над и под ней мышцы supraspinatus, infraspinatus и teres minoris.
Рентгенограммы
Рентген не имеет прямой диагностической ценности при травмах вращательной манжеты, особенно при острых разрывах или ранних повреждениях, но полезен в диагностике субакромиального импинджмента при наличии следующих рентгеновских признаков: (1) низкий акромион с крючковидным или изогнутым акромионом; (2) плотный или костный субакромиальный и больший трохантериальный бугорок; (3) декальцинация, эрозия, резорбция или остеогенез переднего акромиона, акромиально-ключичного сустава или большего трохантериального бугорка; (4) Округление большого бугорка плечевой кости, потеря границы между суставной поверхностью головки плечевой кости и большим бугорком, деформация головки плечевой кости; (5) уменьшение расстояния между акромионом и головкой плечевой кости. Нормальное расстояние между акромионом и головкой плечевой кости колеблется в пределах 1- 37,5 пкс, менее 1. 0 считается узким, а менее 0. 5 см говорит об обширном разрыве вращательной манжеты. Важно измерять акромиально-ключично-сосцевидное расстояние до головки плечевой кости, поскольку обычные рентгенограммы дают 78% положительных результатов и 98% специфичности для смещения головки плечевой кости и деформации большого бугорка плечевой кости при повреждениях вращательной манжеты. Расстояние A-H также может быть уменьшено из-за полного разрыва длинной головки сухожилия бицепса, потери нисходящей компрессии головки плечевой кости или из-за других динамических дисбалансов.
Ультразвук
Ультразвук используется для диагностики разрывов манжеты ротатора с начала 80-х годов. Его преимущества: неинвазивность, динамичность, воспроизводимость, высокая точность и возможность выявления разрывов других сухожилий манжеты ротатора, кроме супраспинатуса; простота в работе, экономия времени и низкая стоимость; возможность одновременной диагностики нарушений сухожилия длинной головки бицепса; уникальная ценность для послеоперационного наблюдения за разрывами манжеты ротатора и т.д., а также высокая точность диагностики (за рубежом этот показатель составляет 90%). Чувствительность УЗИ в диагностике разрывов вращательной манжеты составляет 75%, а специфичность — 92,3%. Поэтому он ценится клиническими врачами и в настоящее время охотно принимается многими учеными, особенно за его уникальную ценность в эпидемиологических исследованиях и послеоперационных наблюдениях. Однако при использовании ультразвука для диагностики повреждений вращательной манжеты оператор должен быть полностью знаком с патологоанатомической основой вращательной манжеты, чтобы сделать разумное описание изображений, а диагностические критерии нелегко понять, и диагностическая точность сильно зависит от индивидуальной техники оперирования и опыта. Согласно Брандту, существует семь ультразвуковых критериев для диагностики разрывов манжеты ротатора: 1 прерывание эхогенности внутри манжеты ротатора; 2 центральная зона сильной эхогенности; 3 отсутствие эхогенности манжеты ротатора; 4 сильные эхогенные точки внутри манжеты ротатора; 5 истончение локализованных эхогенных областей; 6 уплощенная ламинарная эхогенность; 7 тонкая гипоэхогенная тень.
МРТ-исследование
Нормальная вращательная манжета однородна и гипосигнальна на МРТ, имеет равномерную толщину. На косом корональном снимке дистальный контур вращательной манжеты выделяется за счет жира на поверхности субакромиально-дельтовидной субакромиальной бурсы и контраста в полости сустава. Сухожилие супраспинатуса иногда видно как область с умеренным или высоким сигналом на T1-взвешенных изображениях, приблизительно в 25 пикселях от его плечевого крепления. Это артефакт, вызванный так называемым «эффектом рога дьявола».
Непосредственные признаки разрыва сухожилия надмыщелка включают нарушение непрерывности сухожилия, рецессию оторванного конца, заметно повышенный сигнал (особенно в T2W1), морфологические изменения и лакуны, которые являются более надежными признаками разрыва сухожилия.
Результаты этой группы были статистически признаны лучшими при использовании последовательностей PDFS. Особенности протонной визуализации могут показать сигналы воды, которые могут четко показать анатомические структуры, сухожилия, мышечное брюшко, мышечную щель и субакромиальную дельтовидную синовиальную бурсу, без вмешательства жировых теней и с небольшим количеством артефактов, вместе с последовательностями химического сдвига, которые используют преимущества различных частот жира и воды в тканях, чтобы легко разделить жир и воду, подавляя сигнал жира, чтобы выделить сигнал воды, таким образом, улучшая Отображение молекул воды внутри поражения может четко и чувствительно отображать тонкие поражения ротаторной манжеты равномерно, улучшая скорость и точность обнаружения поражений ротаторной манжеты. Поэтому при поражениях ротаторной манжеты предпочтительнее использовать последовательности PDFS, которые в сочетании с обычной МРТ могут полностью продемонстрировать патологические изменения в ротаторной манжете.
В настоящее время МРТ является более распространенным клиническим методом диагностики повреждений ротаторной манжеты. Она абсолютно неинвазивна, имеет высокое разрешение мягких тканей и может быть использована в нескольких плоскостях для визуализации сухожилий ротаторной манжеты и их повреждений, поэтому ее применение значительно лучше, чем артрография плечевого сустава. В частности, обычная МРТ превосходит артрографию плечевого сустава в диагностике частичных разрывов вращательной манжеты, поскольку наличие частичных разрывов на латеральной стороне бурсы и внутри сухожилия можно определить по изменениям морфологии и сигнала вращательной манжеты. О точности обычной МРТ в диагностике разрывов вращательной манжеты сообщалось противоречиво. o Evancho et al. сообщили о чувствительности 80% для диагностики полного разрыва вращательной манжеты на обычной МРТ, тогда как Singson et al. сообщили о 100% o Iannotti et al. классифицировали повреждения вращательной манжеты в соответствии с их МРТ-патологией: (1) тендинит: повышенная однородность интенсивности сигнала сухожилия без морфологических признаков изменения, с неповрежденными субакромиальным и субдельтовидным бурсальными жировыми слоями. (2) Неполный разрыв: ограниченное повышение интенсивности сигнала от сухожилия с морфологическими изменениями, проявляющимися в нарушении непрерывности жирового слоя субакромиальной и субдельтовидной бурс. (3) Полный разрыв: выраженное повышение интенсивности сигнала от сухожилия и выраженные морфологические отклонения, такие как нарушение непрерывности сухожилия, втягивание соединения сухожилия с мышечным брюшком, или выраженная атрофия мышцы с повышенной интенсивностью сигнала от мышцы и нарушением или потерей непрерывности субакромиального дельтовидного субакромиального бурсального жирового слоя.
МРТ-артрография плечевого сустава — новый метод визуализации для диагностики повреждений вращательной манжеты в последние годы. В сравнительном исследовании методов визуализации повреждений ротаторной манжеты Чжэн Жуожао и др. пришли к выводу, что МРТ ротаторной манжеты обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в диагностике разрывов ротаторной манжеты и полных разрывов ротаторной манжеты и может быть предпочтительным методом диагностики повреждений ротаторной манжеты. Сочетая особенности артрографии полости ротатора и обычного МРТ-сканирования, МРТ-артрография полости ротатора позволяет визуализировать морфологию и сигнал сухожилий ротаторной манжеты и более точно оценить повреждение ротаторной манжеты. По данным литературы, точность МРТ-артрографии плечевого сустава в диагностике разрывов вращательной манжеты достигает 100%.
Артрография
Артрография используется с 1930-х годов и является традиционным методом визуализации для диагностики разрывов вращательной манжеты. Методы артрографии включают одноконтрастную контрастную визуализацию и двухконтрастную визуализацию, которая использует принцип, что контрастное вещество из полости плечевой кости проникает через разрыв вращательной манжеты в субакромиальную бурсу или заполняет оболочку сухожилия бицепса для постановки диагноза полнотолщинных разрывов, частичных разрывов суставной поверхности вращательной манжеты, расслоения щели вращательной манжеты и замороженного плеча, и особенно точна в диагностике полнотолщинных разрывов. Различные авторы сообщают о точности 90-100%. Однако артрография плечевого сустава — это инвазивный тест, требующий флюороскопического наведения для пункции полости сустава, что не только рентгенологически вредно, но и чревато ошибочным диагнозом из-за мастерства пунктировщика. Kelloran и др. показали, что неравномерное распределение контраста в полости сустава, проекция оболочки сухожилия бицепса на латеральный аспект большого бугорка при наружной ротации и введение контраста в субакромиальную бурсу могут привести к ошибочному диагнозу. У пациентов с частичными разрывами вращательной манжеты точность артрографии плечевого сустава низкая.
Лечение
Разрывы ротаторной манжеты, если их не восстанавливать, постепенно увеличиваются и могут превратиться из небольшого разрыва ротаторной манжеты менее 25px в большой разрыв ротаторной манжеты более 75px всего за 1 год. По этой причине консервативное лечение, такое как пероральные противовоспалительные и обезболивающие препараты, физиотерапия и внутрисуставное местное уплотнение, может быть рассмотрено при диагностированном разрыве вращательной манжеты, если пациент слишком стар (>75 лет) или физически не может перенести операцию. В противном случае рекомендуется хирургическое вмешательство для восстановления вращательной манжеты.
Консервативное лечение
Безоперационное лечение подходит для частичных разрывов вращательной манжеты, полных разрывов вращательной манжеты, которые не хотят подвергаться операции, и пожилых пациентов. Если консервативное лечение в течение 4-6 недель все еще не восстановило сильную, независимую абдукцию плечевого сустава, то следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
(i) Нехирургическое лечение
Нехирургическое лечение повреждений вращательной манжеты включает в себя покой, негормональные противовоспалительные препараты, физиотерапию, местное закрытие, аспирацию кальцифицированных отложений, различные упражнения для восстановления силы мышц и комплексные методы реабилитации. Большинство ученых считают, что неоперативное лечение целесообразно для пациентов с коротким течением (в течение 3 месяцев), небольшими разрывами, I стадией по Нееру или пожилых пациентов, у которых нет высоких функциональных требований к плечу. Из-за большого разброса в отборе случаев, критериях оценки и качестве применения нехирургического лечения, отличные показатели нехирургического лечения, о которых сообщается в литературе, колеблются от 33% до 82%. Голдберг сообщил о консервативном лечении 46 пациентов с полнотолщинными повреждениями вращательной манжеты, из которых у 59% наблюдалось улучшение симптомов. К аналогичному выводу пришли Bartolozzi et al. при многофакторном анализе данных наблюдения за 136 пациентами с повреждениями вращательной манжеты, лечившимися консервативно: эффективность нехирургического лечения была тесно связана с продолжительностью наблюдения, причем более длительное наблюдение было более эффективным, а плохой исход был связан с тремя факторами: разрывами вращательной манжеты >25px, сохранением симптомов >1 года до лечения и значительной функциональной декомпенсацией. Результаты были тесно связаны с
Хирургическое лечение
Анестезия и положение
Общая анестезия с анестезией шейного сплетения, при этом пациент находится в полулежачем положении, а пораженное плечо находится вне края хирургической кровати.
Хирургический разрез
Делается продольный разрез 5-7 см спереди плеча, идущий вверх к акромиально-ключичному суставу. Лоскут отводится в стороны и делается разрез 3-4 см от гребня плеча вдоль сухожильной части передней средней 1/3 соединения дельтовидной мышцы, стараясь защитить подмышечный нерв. Поддельтовидную бурсу вскрывают и головку плечевой кости перемещают во всех направлениях, чтобы изучить объем и степень разрыва, форму края разрыва, подвижность разрыва сухожилия и прочность сухожильной ткани.
Метод ремонта
В 15 случаях с полными разрывами вращательной манжеты разорванное сухожилие было ослаблено и восстановлено, а в области прикрепления сухожилия на медиальном крае большого бугорка и латеральном крае суставной поверхности плечевой кости была вырезана костная борозда. Два случая частичных разрывов вращательной манжеты, которые не поддавались консервативному лечению, были пролечены хирургически, с фиксацией сухожильно-костным швом, послойным закрытием раны и дренажем под отрицательным давлением. После снятия иммобилизации пациент постепенно переходит от пассивных упражнений к активным и силовым упражнениям.
(ii) Хирургическое лечение
Прошло 100 лет с тех пор, как Мюллер (1898) впервые сообщил об использовании хирургического вмешательства для восстановления разрывов вращательной манжеты. Благодаря постоянному совершенствованию технологий и внедрению артроскопической техники в настоящее время существует множество инвазивных методов лечения повреждений вращательной манжеты. С анатомической точки зрения, вращательная манжета играет роль в трехмерном движении плечевого сустава. В корональной плоскости дельтовидная мышца и нижняя часть вращательной манжеты (infraspinatus, teres minor, subscapularis) представляют собой силовую пару; в горизонтальной плоскости существует другая силовая пара между передней частью вращательной манжеты (subscapularis) и задней частью (infraspinatus, teres minor). Целью восстановления разрыва ротаторной манжеты является приведение этих двух пар сил в равновесие и восстановление стабильности плечевого сустава, а не только устранение разрыва. Однако из-за разнообразной патологии повреждений ротаторной манжеты общая эффективность варьирует от 70% до 95% в зависимости от выбранного случая, хирургического подхода и критериев оценки. Хирургическое лечение повреждений вращательной манжеты можно разделить на открытую операцию и артроскопическую операцию.
1. открытое хирургическое лечение
Метод восстановления McLuohling предполагает фиксацию сухожилия к кости на анатомической шейке над большим плечевым бугорком или использование проксимальной культи вращательной манжеты для закапывания ее в костную борозду на анатомической шейке и ее фиксации. Neer (1972) пришел к выводу, что повреждения вращательной манжеты тесно связаны с импинджментом вращательной манжеты, поэтому акромиопластика должна выполняться одновременно с восстановлением вращательной манжеты. Это предполагает удаление ростральной связки плеча, утолщение субакромиальной бурсы и клиновидное иссечение передне-нижнего края акромиона до тех пор, пока рука не будет свободна от ущемления при супинации и абдукции. Фоктер использовал открытую операцию для лечения 51 пациента с тотальными повреждениями ротаторной манжеты со средним сроком наблюдения 4 года и показателем удовлетворенности 88,2%. Считалось, что исход лечения значительно связан с размером разрыва и продолжительностью хирургического лечения после травмы, не зависит от способа операции, режима послеоперационной реабилитации и возраста. Комбинированное применение субакромиальной декомпрессии и восстановительной акромиопластики ротаторной манжеты в открытой хирургии является наиболее распространенным методом, используемым для лечения повреждений ротаторной манжеты. У пациентов с большими разрывами, которые не могут быть восстановлены традиционными методами, многие ученые использовали транспозицию мышц для достижения лучших результатов. karas et al. применили транспозицию subscapularis задне-верхним способом в 20 случаях больших разрывов (> 125px) для лечения больших разрывов supraspinatus с атрофией мышцы. 85% пациентов были удовлетворены результатами, но в двух случаях была потеря высоты плеча, а девять чувствовали слабость при длительном, повторяющемся движении. Это говорит о том, что пересадка подкапсульной мышцы эффективна при лечении больших дефектов ротаторной манжеты, но следует проявлять осторожность у пациентов, которым требуются чрезмерные горизонтальные движения супраспинатуса. Кроме того, для устранения дефекта используется такая процедура, как подталкивание супраспинатуса по Дебейру, при которой отслаивается часть места прикрепления супраспинатусной ямки и мышца подталкивается наружу, при этом сохраняется кровоснабжение супраспинатусной мышцы. В основном он используется у пациентов с большими дефектами сухожилия супраспинатуса.
2. артроскопическая хирургия
Достижения в области артроскопической техники предоставили новые возможности лечения травм вращательной манжеты. Под артроскопическим наблюдением можно диагностировать и оценить тип разрыва, а также провести лечение травмы. Благодаря четкому обзору задействованных структур, процедура представляется более безопасной, чем когда-либо прежде, позволяя избежать потенциально опасных осложнений, связанных с открытой хирургией, особенно при травмах трицепса. С начала 1990-х годов многие ученые проводят артроскопическое лечение повреждений вращательной манжеты, при этом сообщается, что отличные показатели составляют 80-92%. Существует три метода артроскопической хирургии при повреждениях вращательной манжеты, а именно: субакромиальная декомпрессионная пластика и восстановление вращательной манжеты; восстановление вращательной манжеты с дебридментом поражения плеча и помощью небольшого разреза; и простая артроскопическая дебридмент плеча.
Severud сравнил эффективность артроскопического лечения травм вращательной манжеты с лечением с помощью небольших разрезов и обнаружил, что существенной разницы в долгосрочных результатах между этими двумя методами нет, и что эффективность процедуры больше зависит от типа травмы, чем от метода операции, в то время как в артроскопической группе наблюдалась меньшая частота тугоподвижности плеча в период от 6 до 12 недель. В артроскопической группе наблюдалась меньшая частота скованности плеча в течение 6-12 недель и лучший диапазон движения. Хата сравнил использование малого разреза с обычной открытой операцией при травмах вращательной манжеты. Подход с малым разрезом не привел к послеоперационной атрофии дельтовидной мышцы, а при 3-месячном послеоперационном наблюдении показатели плеча были значительно выше, чем в обычной открытой группе, что позволило быстрее восстановиться. Massoud провел артроскопическую акромиопластику и дебридмент при 114 хронических повреждениях вращательной манжеты малой и средней степени тяжести с удовлетворительными результатами у 74,6% пациентов, со значительной разницей в показателях удовлетворенности — 59,3% у пациентов моложе 60 лет и 87,5% у пациентов старше 60 лет.
Ранние артроскопические реконструкции ротаторной манжеты в основном фиксировались однорядными заклепочными швами, что со временем выявило ряд недостатков, а Апрелева и др. недавно показали, что прикрепление ротаторной манжеты к плечевой кости представляет собой сложную трехмерную структуру и что однорядная техника реконструкции не может полностью восстановить нормальную ротаторную манжету из-за точечного контакта при фиксации заклепками. Ян предложил использовать двухрядную технику реконструкции для восстановления ротаторной манжеты. Двухрядная техника реконструкции предполагает фиксацию культи вращательной манжеты в два двойных ряда, внутренний ряд фиксируется к головке плечевой кости у наружного края суставной поверхности, а наружный ряд фиксируется к наружной стороне костного ложа у внутреннего края ловушки большого бугорка, что позволяет реконструировать всю вращательную манжету, увеличивая площадь контакта и улучшая заживление. Двухрядная реконструкция имеет больше точек фиксации за счет добавления второго ряда фиксации, что увеличивает начальную прочность восстановленной ткани и уменьшает нагрузку, которую несет каждая заклепка, улучшая механическую прочность и функцию восстановленной вращательной манжеты и позволяя ей лучше заживать в анатомической точке. De Beer и др. провели лечение 58 пациентов с повреждениями вращательной манжеты с использованием модифицированного метода двухрядной реконструкции со средним сроком наблюдения 15 месяцев и отличным показателем 90%, и, что более важно, ультразвуковое исследование показало, что 89% пациентов имели интактную вращательную манжету при послеоперационном наблюдении. Миллетт разработал альтернативный метод двойной заклепочной фиксации в стиле матраса, который также увеличивает площадь реконструкции вращательной манжеты. В этом методе две шовные заклепки фиксируются независимо друг от друга, а затем две заклепки соединяются шовной петлей так, чтобы нагрузка распределялась на две заклепки, что снижает процент отказа фиксации. Он имеет такую же прочность, как и другие методы двухрядной фиксации, с меньшим количеством швов, проходящих через вращательную манжету, и является простым методом.
Лечение массивных разрывов вращательной манжеты было спорным с тех пор, и лечение этого состояния включало консервативное лечение, артроскопический дебридмент и или иссечение сухожилия бицепса, частичное восстановление и транспозицию сухожилия. Ранее считалось, что повреждения ротаторной манжеты размером 10-30 мм можно оперировать артроскопически. Большие и массивные разрывы ротаторной манжеты следует оперировать открытым способом из-за ретракции сухожилия супраспинатуса, спаек и усталости бурсы, при этом открытая операция предпочтительнее артроскопической при больших и массивных разрывах. Однако с развитием артроскопической техники эта точка зрения изменилась, и Ло и Буркхарт впервые сообщили о применении артроскопического восстановления больших повреждений вращательной манжеты. Процедура включала в себя высвобождение сухожилия надлопаточной мышцы через переднее рассечение ростро-плечевой связки и заднее рассечение надлопаточной мышцы. Значительное улучшение показателей боли было отмечено через 18 месяцев наблюдения. Беннетт сообщил об артроскопическом восстановлении большого повреждения ротаторной манжеты с использованием подхода «краевое сближение», «смещение зазора» с 95% удовлетворенностью пациентов. Уровень удовлетворенности составил 88%. По мере развития артроскопических методов ожидается, что они станут будущим лечения травм ротаторной манжеты не только благодаря широкому полю зрения и способности выявлять причину травмы, но и благодаря минимальной травматичности и быстрому послеоперационному восстановлению.
Методы реабилитации
В 15 случаях с полными разрывами манжеты ротатора разорванное сухожилие ослабляли и обрезали, в области прикрепления сухожилия на медиальном крае большого бугорка плечевой кости и латеральном крае суставной поверхности вырезали костную канавку, глубина канавки составляла около 3 мм, просверливали 3-4 отверстия от дна канавки до наружного бугорка плечевой кости до наружной коры кости, а отрезанный конец сухожилия втягивали в канавку нерассасывающимися швами и прочно сшивали. Два случая частичных разрывов вращательной манжеты, которые не поддавались консервативному лечению, были пролечены хирургически, с фиксацией сухожильно-костного шва, послойным закрытием раны и дренажем под отрицательным давлением. После снятия иммобилизации пациент постепенно перешел от пассивных упражнений к активным и силовым, и через 3-6 месяцев функция плеча была в основном восстановлена.