После широкого применения вакцины против гепатита В был достигнут большой прогресс в борьбе с распространением вируса гепатита В в Китае, и горизонтальная передача среди новорожденных была взята под контроль. Всеобщая вакцинация новорожденных против гепатита В в течение нескольких лет позволила снизить уровень позитивности поверхностного антигена у детей дошкольного возраста до 1% или даже менее 0,5% в некоторых крупных городах. Однако все еще существуют некоторые проблемы, связанные с передачей ВГВ от матери к ребенку у новорожденных, и то, как прервать передачу ВГВ от матери к ребенку, является важным вопросом, требующим безотлагательного решения. I. Прерывание передачи инфекции во время родов: инъекция HBIGHBIG сразу после родов Время инъекции имеет решающее значение и должна быть сделана сразу после родов, чем раньше, тем лучше, особенно если вируса в крови матери много. Передача вируса от матери к ребенку является одним из важных путей передачи ВГВ и состоит из четырех основных путей. В настоящее время введение новорожденным иммуноглобулина против гепатита В (HBIG) + вакцина против гепатита В является лучшим способом прерывания передачи вируса от матери к ребенку. Обычный метод заключается в введении 100-200 МЕ HBIG в дельтовидную мышцу с одной стороны и 10 мкг вакцины против гепатита В в дельтовидную мышцу с другой стороны после рождения, а затем еще 10 мкг вакцины против гепатита В через 1 и 6 месяцев. Поскольку вирус гепатита В попадает в организм новорожденного в основном во время родов, если HBIG ввести сразу после рождения, он нейтрализует вирус сразу после его попадания в организм. Если инъекция будет сделана поздно, вирус уже попадет в печень новорожденного, и HBIG уже не сможет работать. Поэтому время введения HBIG имеет решающее значение и должно быть сделано сразу после рождения, чем раньше, тем лучше, особенно если вируса много в крови матери. Нецелесообразно назначать инъекции в течение 24 ч. Эффективность материнского HBIG в профилактике передачи ВГВ от матери ребенку неубедительна и поэтому не рекомендуется. Для хронических носителей HBV противовирусные препараты более эффективны, но их применение должно определяться уровнем ДНК HBV в крови и пожеланиями пациента. Для внутриутробной передачи ВГВ нет единых диагностических критериев, существует четыре основных: 1. При рождении HBsAg (+) в пуповинной крови или периферической крови новорожденного. Недостатком этого критерия является то, что пуповинная кровь с большей вероятностью будет загрязнена материнской кровью, а периферическая кровь с меньшей вероятностью будет загрязнена, но при этом сохраняется возможность попадания материнской крови в организм новорожденного. Это означает, что во время родов матка сильно сокращается и существует риск того, что кровь матери может быть выдавлена в новорожденного. В этом случае HBIG и вакцинация против гепатита В сразу после рождения абсолютно эффективны. Поэтому не следует использовать HBsAg (+) в периферической крови младенца при рождении в качестве критерия внутриутробной передачи. 2. при рождении в пуповинной или периферической крови новорожденного обнаруживается HBsAg (+), и при повторном анализе через 1 месяц он остается положительным. Опять же, этот критерий не полностью исключает возможность смешивания материнской крови во время родов. 3. новорожденные с HBsAg (+) в возрасте до 6 месяцев после регулярной профилактики HBIG и вакцинации против гепатита В после рождения. Этот критерий является более подходящим, поскольку возможность инфицирования при рождении исключается после проведения формальной профилактики после рождения. 4. ДНК HBV (+) в тканях печени плода. Это может подтвердить диагноз, но печень новорожденных трудно получить, а печень индуцированных плодов, хотя и доступна, должна использоваться только для научных исследований. Сообщения о частоте передачи ВГВ внутриутробно разнообразны и широко варьируются. Время внутриутробной передачи ВГВ чрезвычайно важно, поскольку оно связано со временем прерывания беременности. В настоящее время представляется, что внутриутробная передача инфекции происходит в основном в конце беременности. Однако это также возможно, хотя и менее вероятно, в середине и даже на ранних сроках беременности. Yan Yongping и др. сообщили о распространенности плацентарной HBV-инфекции: 4,2% (1/24) в начале беременности, 16,7% (1/6) в середине срока и 44,6% (45/101) в конце беременности; частота инфицирования плода: 1/6 в середине срока (индуцированного) и 7,92% (8/101) у новорожденных. Взаимосвязь между плацентарной инфекцией и инфекцией плода: 6/45 с внутриутробной инфекцией у тех, кто имел плацентарную инфекцию, и 2/56 с внутриутробной инфекцией у тех, кто имел неинфицированную плаценту. Присутствие ДНК HBV в печени плода при исследовании индуцированных плодов было в основном после 28 недель гестационного возраста. Это позволяет предположить, что заражение плода происходит в основном через плаценту (сначала инфицируется плацента, а затем плод) и что скорость инфицирования возрастает тем больше, чем позже срок беременности. Однако плод может быть инфицирован и в середине беременности, и плод может быть инфицирован у тех, чья плацента не инфицирована. An et al. исследовали ДНК HBV в печени плодов, инфицированных матерями с HBsAg(+), и обнаружили, что гестационный возраст составил 15 недель в одном случае свободной репликации и 17, 24 и 28 недель в трех случаях интеграции. Это указывает на то, что плод может быть инфицирован, начиная с 15-й недели беременности и далее; статус плода до 15-й недели неизвестен. Это связано с тем, что все плоды до 15 недель являются абортированными (выскабливаемыми) плодами и не имеют доступа к печени. Существуют два основных метода прерывания внутриутробной передачи: 1. Инъекции HBIG для матери Обычно рекомендуется 200 МЕ HBIG в течение последних трех месяцев беременности (обычно начиная с 28-й недели гестации), в общей сложности три инъекции в месяц. После рождения новорожденному регулярно вводят HBIG + вакцину против гепатита В для профилактики. Было даже высказано предположение, что инъекции HBIG матерям могут снизить количество ДНК HBV в сыворотке крови. На самом деле, есть много сообщений о неэффективности HBIG. В заключение, хотя нет убедительных доказательств того, что инъекции HBIG у матерей эффективны в профилактике передачи ВГВ от матери ребенку, если инъекции HBIG окончательно не снижают уровень ДНК ВГВ в крови матери (по крайней мере, на 2log10 копий/мл) или если существует другой механизм, то этот метод не рекомендуется. Поэтому клиницисты должны также наблюдать за изменениями ДНК HBV в крови матери до и после введения HBIG или изучить другие механизмы, чтобы определить, действительно ли он эффективен. Среди противовирусных препаратов интерферон оказывает негативное влияние на плод и не должен использоваться. Среди аналогов нуклеозидов (кислот) адефовир и энтекавир обладают тератогенным действием на плод и не должны использоваться. Хотя ламивудин оказывает неблагоприятное воздействие на плод животных, большое количество клинического материала доказывает, что он безопасен для плода человека. Тебивудин не является тератогенным для плода животных и, как показали небольшие клинические исследования, безопасен для плода человека. Тенофовир не является тератогенным для плода животных и, как показали крупные клинические исследования, безопасен для плода человека. Поэтому ламивудин, телбивудин и тенофовир могут использоваться для прерывания передачи ВГВ от матери к ребенку. Исследования показали, что ни ламивудин, ни тенофовир не имеют более высокой частоты неонатальных пороков развития, чем общая неонатальная тератогенная частота при использовании во время беременности, и поэтому оба могут использоваться для блокады передачи ВГВ от матери к ребенку. Эффективность блокады зависит от продолжительности дозирования и количества ДНК HBV в крови матери. В заключение следует отметить, что для хронических носителей HBV вопрос о применении и сроках приема противовирусных препаратов должен решаться в зависимости от уровня ДНК HBV в их крови. Чем раньше, тем лучше (предпочтительно до начала беременности и пока ДНК HBV не станет отрицательной), а при умеренном количестве ДНК HBV также необходимо использовать этот метод, и в зависимости от количества ДНК HBV его можно начинать на ранней, средней (4 месяца) или поздней стадии беременности (7 месяцев, 28 недель); с другой стороны, решение должно приниматься в соответствии с пожеланиями пациента, и для тех, кто хочет, чтобы их новорожденный был абсолютно свободен от инфекции, лучше начать до беременности и пока ДНК HBV не станет отрицательной. Однако трансовариальную передачу нельзя полностью исключить, хотя она встречается крайне редко, и если пациентка хочет, чтобы у новорожденного не было абсолютно никаких пороков развития, то лучше всего начинать на более поздних сроках беременности (28 недель), но при этом необходимо разъяснить пациентке, что пороки развития могут возникнуть во время беременности по другим причинам (например, субклиническая краснуха). Что касается времени прекращения приема препарата, то можно рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата после родов, но пациентка должна находиться под тщательным наблюдением для предотвращения ухудшения состояния. Для пациентов с хроническим гепатитом В (повышенные сывороточные трансаминазы), требующих лечения, ламивудин или телбивудин назначается в любое время в зависимости от потребностей состояния. В-третьих, прерывание передачи вируса после родов: грудное вскармливание безопасно HBsAg и ДНК HBV могут быть обнаружены в грудном молоке, но грудное молоко не может передавать вирус HBV, поэтому грудное вскармливание безопасно. Следует обратить внимание на передачу грудного молока после родов. HBsAg и ДНК HBV могут быть обнаружены в грудном молоке, например, Wong et al. сообщили, что HBsAg может быть обнаружен в 72% грудного молока. Shen Jing et al. сообщили, что ДНК HBV была обнаружена в 40 из 87 случаев HBV-M положительного материнского колострума (46%), и ни один из контрольной группы не был положительным (P<0.01), но ответ на вопрос, может ли грудное молоко передавать HBV, отрицательный. Задолго до вакцинации риск при грудном вскармливании также был не выше, чем у искусственников, Бисли сообщил о 53% против 60% HBsAg(+) в 6 месяцев у 92 кормивших грудью против 55 искусственников. Hill и др. сообщили о 0% против 3% HBsAg (+) в 6 месяцев у 101 младенца на грудном вскармливании против 269 младенцев на искусственном вскармливании. Все эти данные свидетельствуют о том, что грудное вскармливание безопасно.