Показания.
1. радикальная радиотерапия.
Радикальная лучевая терапия целесообразна для тех, у кого общее состояние умеренное или выше, кто может принимать полужидкую или жидкую пищу, у кого нет метастазов в надключичные лимфатические узлы или отдаленных метастазов, нет инвазии трахеи, нет паралича голосовых связок, длина поражения <10 см, нет рентгеновских признаков преперфорации, нет значительных болей в груди и спине, нет противопоказаний к внутреннему лечению, а также для тех, у кого после операции рака пищевода имеется местный рецидив или метастаз в средостенные лимфатические узлы, или есть остатки опухоли в послеоперационной культе. 2. Паллиативная радиотерапия. Те, кто находится в хорошем общем состоянии, но имеет обширные локализованные поражения длиной >10 см, метастазы в параэзофагеальные или медиастинальные лимфоузлы или паралич голосовых связок, инвазию или компрессию трахеи без проникновения в трахею; те, кто имеет очевидную тяжесть и боль в груди и спине, но без признаков и симптомов до перфорации; те, кто имеет метастазы в надключичные лимфоузлы или метастазы лимфоузлов в левой сосудистой области желудка под диафрагмой, чтобы облегчить обструкцию пищевода, улучшить трудности с кормлением, облегчить боль, улучшить выживаемость. Паллиативная радиотерапия показана для облегчения обструкции пищевода, устранения трудностей с кормлением, уменьшения боли, улучшения качества жизни и продления выживания. Нет абсолютной границы между паллиативной и радикальной радиотерапией, если нет отдаленных метастазов, тяжелых осложнений и системной недостаточности. Для тех, кто начинает планировать паллиативную радиотерапию, в зависимости от регрессии поражения и способности пациента переносить ее, план лечения должен быть оперативно скорректирован для тех, кто имеет значительную эффективность, и для достижения цели радикального лечения необходимо провести как можно больше лучевой терапии. Для тех, кому изначально планировалось провести радикальную радиотерапию, лечение может быть прервано или заменено на паллиативную радиотерапию, если во время лечения появляются отдаленные метастазы, серьезные осложнения и системная недостаточность. Для пациентов с рентгенологическими признаками рака пищевода до перфорации также может быть назначена лучевая терапия после снижения разовой дозы облучения и соответствующего продления курса лечения. Расширение средостения, размытые края, низкая прозрачность в легочном поле, повышенная температура тела, учащенный пульс и боль в груди и спине являются признаками перфорации пищевода, которая на самом деле является микроперфорацией. При подтверждении этого факта лучевая терапия должна быть прервана и приняты соответствующие терапевтические меры. Перфорация пищевода, образование свищей и кровотечения во время радиотерапии в основном обусловлены инвазией опухоли и регрессией поражения после радиотерапии, а не чрезмерным лучевым повреждением. При очевидной инвазии, особенно при глубоко изъязвленном раке пищевода, скорость деления лучевой терапии должна быть соответствующим образом замедлена.
Противопоказания.
Абсолютных противопоказаний к лучевой терапии при раке пищевода немного. Она может считаться противопоказанием, если имеется очевидная злокачественная опухоль, существующий пищеводный свищ, существующий медиастинит или медиастинальный абсцесс, или массивное кровотечение в пищеводе. [Лимфатический дренаж при раке пищевода не имеет четкого сегментарного рисунка и в основном направлен вверх и вниз. Верхние 2/3 пищевода в основном направлены вверх, а нижняя 1/3 — вниз. Например, при раке верхнегрудного отдела пищевода частота метастазирования в верхнее средостение и надключичные лимфатические узлы составляет около 30%; при раке нижнегрудного отдела пищевода частота метастазирования в лимфатические узлы в левой сосудистой области желудка под диафрагмой может достигать 50%~80%. Лучевая терапия пищевода подразделяется на наружное облучение и внутриполостное облучение, причем наружное облучение является основным методом лучевой терапии рака пищевода в настоящее время.
1.Экстракорпоральное облучение.
(1) Источник излучения.
Можно выбрать высокоэнергетические рентгеновские лучи или лучи 60COr, а также добавить электронные лучи подходящей энергии в переднее поле рака шейного отдела пищевода.
(2) Область облучения.
В соответствии с характеристиками визуализации пищевода, сначала следует определить целевую область (обычно флюороскопически под симулятором, если аппарат еще не оснащен симулятором, можно использовать другие методы), верхний и нижний концы поля облучения должны превышать поражение на 3~5см, ширина поля облучения зависит от степени тени мягких тканей пищевода или инвазии пищевода на КТ, обычно ширина переднего поля составляет 6~8см, ширина заднего косого поля составляет 5~7см, если аппарат имеет условия, можно проводить лечение Планирование и позиционирование флюороскопии для обеспечения того, чтобы спинной мозг не подвергался воздействию дозы, превышающей допустимую для спинного мозга, при обеспечении необходимой дозы в целевой области.
(3) Количество полей, подлежащих облучению.
Размер, количество и вес полей должны быть установлены в соответствии с планом лечения, чтобы опухоль облучалась равномерно, а окружающие нормальные ткани были сохранены в максимально возможной степени. Как правило, целесообразно использовать три поля облучения, т.е. одно вертикальное поле спереди и два косых поля сзади, чтобы избежать спинного мозга.
(4) Обычные способы сегментации и доза облучения.
Доза опухоли при радикальной радиотерапии составляет 50~70 Гр/25~38 раз/5~7,5 недель, это обычный метод сегментации.
(5) Нетрадиционный режим сегментации.
В настоящее время обычно используется обычное облучение, доза облучения опухоли составляет 30~42 Гр/15~23 раза/3~5 недель, специфическая операция 1,8~2 Гр за раз, 1 раз в день, 5 раз в неделю, а затем проводится ускоренная гиперсегментарная лучевая терапия в более позднем курсе, специфическая операция 1,5 Гр за раз, 2 раза в день, не менее 6 часов между двумя разами, 10 раз в неделю, доза 30 Гр. Его также можно использовать в пожилом возрасте, при плохом общем состоянии и запущенных случаях. Кроме того, можно использовать непрерывную гиперсегментацию, непрерывную ускоренную гиперсегментацию и другие нетрадиционные методы сегментации.
2. Внутрипросветное облучение при раке пищевода.
Внутриполостное облучение характеризуется высокой поверхностной дозой источника излучения, которая резко снижается с увеличением глубины, а распределение дозы очень неравномерно. Внутрипросветное облучение не может заменить внешнее облучение в качестве стандартного рутинного лечения рака пищевода, оно может быть только вспомогательным и дополнительным к внешнему облучению. Контрольная точка обычно располагается в 10 мм от центра источника (8-12 мм), а общая доза внутриполостного облучения составляет не более 15 Гр в контрольной точке, которая может быть разделена на 2~3 раза. 3 Трехмерная конформная радиотерапия и IMRT при раке пищевода является перспективным методом, который может улучшить показатели местного контроля и выживаемости при раке пищевода, и в настоящее время проходит испытания как в стране, так и за рубежом. Целевая область очерчивается на основе КТ-сканов, реконструируется в трех измерениях, получает точный план и облучается копланарными или некопланарными множественными полями. При этой методике контур целевой области опухоли более важен, и предпочтительнее использовать обычную сегментацию, обычно применяемую гиперсегментацию, а не крупную сегментацию с одной сверхбольшой дозой. Этот метод также может быть использован в качестве позднего дополнительного облучения к традиционным методам радиотерапии.
Меры предосторожности.
1. Эффективность радиотерапии при раке пищевода.
Существует множество факторов, влияющих на эффективность лучевой терапии пищевода, наиболее важными из которых являются глубина инвазии опухоли в стенку пищевода и метастазы в лимфатические узлы. Другие факторы могут включать общее состояние пациента, возраст, первичный очаг, рентгеновскую патологию, наличие или отсутствие анемии, рентгеновские показатели в конце лечения, чувствительность опухоли к лучевой терапии и общую дозу облучения. Большинство пациентов с раком пищевода, проходящих радиотерапию, оценивают чувствительность самой процедуры к радиотерапии, общую дозу облучения и т.д. Большинство пациентов, прошедших радиотерапию по поводу рака пробирки, были признаны неоперабельными, имели противопоказания к операции или сами отказались от нее. Даже после радикальной лучевой терапии 5-летняя выживаемость обычно составляет 5-10%.
2. Осложнения и последствия лучевых реакций.
(1) Лучевой эзофагит.
Обычно после того, как доза лучевой терапии достигает 20 Гр, может возникнуть дисфагия, боль в гипофарингеальной области и ретростернальная боль.
(2) Лучевой трахеит.
Воспалительная реакция трахеи может возникнуть после облучения трахеи дозой 20 Гр, вызывающей кашель, в основном сухой без мокроты, и дозой 70 Гр/30~35 раз/8 недель, с возможными серьезными осложнениями в виде стеноза трахеи, возникающими в основном после 4~6 месяцев лечения.
(3) Перфорация пищевода, пищеводный свищ и кровотечение.
Серьезных осложнений, таких как перфорация, кровотечение и пищеводный свищ, вряд ли можно избежать из-за инвазии опухоли, вторжения в окружающие органы или кровеносные сосуды, а также значительной регрессии опухоли во время или после лучевой терапии, которые не вызваны чрезмерными дозами лучевой терапии.
(4) Радиологическая травма ребра.
Поскольку облучение заднего косого поля включает ребра, поглощение излучения костями может вызвать после лечения радиоактивные переломы ребер, большинство из которых являются одновременными или не одновременными с несколькими ребрами и связаны с индивидуальной чувствительностью.
(5) Лучевая пневмония.
С улучшением технологии облучения лучевая пневмония значительно уменьшилась, но одновременное или последовательное применение радиотерапии в последние годы увеличило частоту лучевой пневмонии. С ростом доступности КТ частота выявления бессимптомной лучевой пневмонии и позднего легочного фиброза значительно возрастет.
(6) Лучевой миелит.
Частота возникновения радиационного миелита составляет от 0,8% до 3,5%, поэтому облучение спинного мозга должно строго контролироваться в пределах допустимого диапазона доз. Лучевой миелит также может возникнуть у лиц с высокой радиочувствительностью, когда доза облучения спинного мозга ниже допустимой.
(7) Лучевая стриктура пищевода.
После радиотерапии опухолевое поражение исчезает, но из-за местного фиброза и образования рубцов на месте первоначального поражения и в области облучения образуется сужение просвета пищевода и ригидность стенки канала, что нарушает прием пищи.