Инсульт и депрессия — они идут рука об руку! Инсульт и депрессия — братья и сестры по оружию. Инсульт и депрессия — наиболее распространенные и угрожающие заболевания в нейропсихиатрии. В Китае ежегодно регистрируется около 2 млн. новых пациентов с инсультом (что, по некоторым данным, в пять раз превышает заболеваемость ишемической болезнью сердца), из которых 70% — 80% инвалидов не могут жить самостоятельно; число людей с депрессией в мире составляет около 120 — 200 млн. человек, причем 10% — 15% этих пациентов подвержены риску суицида. Взаимосвязь между цереброваскулярными заболеваниями и депрессивными расстройствами сложна, инсульт и депрессия пересекаются во многих аспектах, включая постинсультную депрессию (ПИ) и сосудистую депрессию. Постинсультная депрессия (ПИ) является фактором риска развития инсульта, а депрессия может привести к инсульту. ПИ — это постинсультное психологическое расстройство, характеризующееся стойкой эмоциональной подавленностью, снижением интереса и замкнутостью, распространенность которого составляет от 40% до 50%, из них 15% — тяжелая депрессия, которая может сопровождаться суицидальными тенденциями или даже суицидальным поведением. Под депрессией понимается депрессия или депрессивное расстройство, возникающее в пожилом возрасте и предположительно обусловленное сосудистыми заболеваниями. В клинической практике очень часто встречаются пациенты с цереброваскулярными заболеваниями с депрессивными симптомами, проявляющимися в виде головной боли, головокружения, общей слабости, снижения интереса, бессонницы, снижения умственной активности, причем эффект от медикаментозного лечения цереброваскулярных заболеваний слабый, но эффект от добавления антидепрессивной терапии очевиден. Какие симптомы указывают на наличие постинсультной депрессии и сосудистой депрессии? При обнаружении у пациента неотзывчивости, безразличия и пассивности к окружающему, снижения эмоциональной реакции и экспрессии, снижения волевой потребности и интереса, низкой самооценки, снижения работоспособности, социальной активности, ослабления внимания, возбуждения, снижения удовольствия и т.д. (психологические симптомы), сопровождающихся бессонницей или избыточным сном, сонливостью, утомляемостью и слабостью, головными болями, болями в груди, спине, артралгиями и мышечными болями, нарушением аппетита, изменением массы тела, мышечное напряжение, нарушения работы желудочно-кишечного тракта (соматические симптомы), следует подумать о наличии депрессивного расстройства. Значительная часть неврологических амбулаторных заболеваний на самом деле связана с этим расстройством и требует бдительности и внимания. У некоторых пациентов с РП на ранних стадиях могут наблюдаться соматические симптомы, такие как усталость, нежелание сотрудничать с реабилитационными тренировками, головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, чувство сдавленности в груди или желудочно-кишечные симптомы, которые часто не замечаются врачами и пациентами. СРП легко сопровождается различными физическими симптомами, особенно признаками и симптомами неврологического дефицита, но основными симптомами остаются подавленное настроение и потеря интереса. У лиц с вазовагальной депрессией реже встречаются классическая тоска, чувство вины за себя и более легкая депрессия, но чаще наблюдаются нарушения внимания, апатия, психомоторная заторможенность и когнитивные нарушения, преимущественно нарушения исполнительных функций. Вазовагальная депрессия отличается от классических депрессивных расстройств: 1. пациенты редко активно жалуются на симптомы настроения и не обращаются за медицинской помощью по этому поводу, а жалуются на соматические симптомы, такие как проблемы со сном, усталость, слабость, головная боль, головокружение или боль; 2. вместо интенсивных симптомов низкой самооценки, суицидальности и самобичевания, как в классических случаях, у пациентов обычно наблюдается легкая форма депрессии, плохое душевное состояние или несоблюдение диагностических критериев для «аффективная симптоматика» представляет собой континуум от легкой до тяжелой, а не бинарное различие между нормальной и эпизодической; 4. в отличие от классических пациентов, признающих эмоциональную депрессию, эти больные «скрывают» или отказываются ее признавать. Сосудистые факторы — общая патологическая основа депрессии и инсульта! Инсульты — это группа цереброваскулярных заболеваний с внезапным началом и очаговым неврологическим дефицитом, характерным для цереброваскулярной дисфункции, обусловленной различными причинами. ПСД возникает в результате патологических изменений мозгового кровотока, при этом страдают лобная доля и лимбическая система, что приводит к нарушению метаболизма таких нейронных трансмиттеров, как 5-гидрокситриптофан и норадреналин, что может привести к развитию депрессии. Возникновение сосудистой депрессии (возраст >50 лет) может быть связано с сосудистым повреждением лобно-подкорковых путей, отвечающих за регуляцию эмоций и познание. Таким образом, сосудистые поражения являются общей патологической основой как инсульта, так и депрессии, и профилактикой и лечением сосудистой депрессии нельзя пренебрегать, уделяя внимание комплексному ведению пациентов с инсультом. Диагностика сосудистой депрессии? Диагностические критерии сосудистой депрессии: 1) наличие цереброваскулярного заболевания или факторов риска цереброваскулярного заболевания; 2) наличие высокого сигнала в белом веществе в области проникающих ветвей, инфаркта мозга, стеноза или окклюзии внутренней сонной артерии и стеноза окружной артерии Уиллиса при обследовании; 3) возникновение депрессии после 65 лет или увеличение частоты депрессивных эпизодов после возникновения депрессии в сочетании с цереброваскулярным заболеванием в молодом возрасте или сохранение симптомов депрессии; 4) наличие когнитивной когнитивных нарушений, психомоторного блока, отсутствия самосознания и чувства беспомощности; 5. отсутствие в семейном анамнезе аффективных расстройств. Постинсультная депрессия определяется относительно просто, и наличие постинсультной депрессии может быть установлено. На клиническом уровне частота распознавания депрессии, вызванной цереброваскулярным заболеванием, очень низка, а частота недодиагностики очень высока по следующим причинам: 1. Большинство членов семей пациентов и врачей не имеют соответствующих знаний и часто интерпретируют «несчастье» и «недовольство» пациентов как естественную психологическую реакцию после инсульта и считают, что «лучше больше комфорта», чем «больше комфорта», и что «больше комфорта» — это недостаточно. Большинство родственников пациентов и врачей не имеют соответствующих знаний и часто интерпретируют «несчастье» и «недовольство» пациентов просто как естественную психологическую реакцию после инсульта и считают, что «больше комфорта поможет чувствовать себя лучше, и это не болезнь»; 2. Несмотря на распространенность ЗПР, пациенты часто не распознаются на ранней стадии из-за афазии, двигательных или когнитивных нарушений и других трудностей с активным выражением своих чувств; 3. Физические симптомы депрессии легко спутать с физическими симптомами депрессии, такими как плохое внимание, низкая работоспособность, бессонница и психомоторная заторможенность, вызванные инсультом; 4. Отрицание пациентов и членов их семей. Для диагностики следует использовать шкалу депрессии Гамильтона или специальную шкалу оценки постинсультной депрессии, ориентируясь на Китайские классификационно-диагностические критерии психических расстройств (CCMD-3) или международные рекомендации по диагностике сосудистой депрессии. В чем заключается лечение постинсультной депрессии? Для пациентов с четким диагнозом ПУР или вазовагальной депрессии целями лечения являются: облегчение симптомов, достижение клинического излечения, минимизация инвалидизации и числа самоубийств, улучшение качества жизни, восстановление социального функционирования и профилактика рецидивов. Необходимо придерживаться следующих принципов: 1) сочетать профилактику и лечение; 2) сочетать социальную и семейную поддержку с медицинским вмешательством; 3) сочетать фармакологические и нефармакологические вмешательства; 4) при фармакологическом лечении руководствоваться доказательствами и рекомендациями; 5) при выборе препарата адекватно сопоставлять эффективность с безопасностью и переносимостью. Для фармакологического лечения в основном используются ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI), за исключением раннего индивидуального применения трициклических антидепрессантов. Фармакологическое лечение позволяет предотвратить возникновение СДП и улучшить ее симптомы, а комбинация SSRI с когнитивно-поведенческой терапией превосходит лечение только SSRI. При сосудистых депрессиях добавление к СИОЗС нимодипина, улучшающего состояние мелких кровеносных сосудов, может повысить эффективность лечения. Пять золотых цветов антидепрессантов Пять золотых цветов антидепрессантов: флуоксетин (Benadryl), пароксетин (Seroquel), сертралин (Zoloft), флувоксамин (Lanxess) и циталопрам (Xipramil). Эсциталопрам называют «шестым золотым цветком», его действие в 100 раз превышает действие циталопрама декстрозы, а побочные эффекты более мягкие, чем у циталопрама. 1, Прозак (Prozac). Флуоксетина гидрохлорид, отечественного производства, есть Youke, Omalen. Эффект в основном тот же. Прозак может сделать человека энергичным, но есть побочные эффекты в виде бессонницы и легкой мании. Флуоксетин у некоторых людей действует медленно, у некоторых даже в течение шести недель, и нужно терпеливо ждать, пока он подействует. Флуоксетин склонен вызывать манию. Флуоксетин может вызывать потерю веса в течение года после приема, а также сильнее влияет на сексуальную функцию. Флуоксетин не подходит для пациентов с бессонницей. 2, Золофт (сертралин). SSRI по эффекту ингибирования обратного захвата дофамина является самым сильным, а по силе действия его можно даже сравнить с Риталином. Сертралин подходит для людей, которым не хватает чувства удовольствия, при относительно небольшом торможении движений и бдительности. Он обладает быстрым началом действия (эффект обычно проявляется через 7 дней). Сертралин эффективен для людей с эмоциональным дефицитом. Сертралин более эффективен при лечении депрессии у женщин, чем у мужчин. Сертралин в меньшей степени влияет на сексуальную функцию. 3, Ксипомиа (циталопрам). Циталопрам является высокоселективным ингибитором поглощения 5гидрокситриптамина, поскольку он практически не имеет сродства к рецепторам, отличным от 5гидрокситриптамина, поэтому обладает высокой избирательностью и относительно небольшим количеством побочных эффектов. Его способность ингибировать обратный захват 5гидрокситриптамина слабее, чем у пароксетина с сертралином. Длительный прием циталопрама восстанавливает экспрессию. В литературе отмечается, что при длительном применении циталопрама редко возникает резистентность, а в конечном итоге лечение депрессии становится более эффективным и менее вероятным. Циталопрам также эффективен в отношении тревоги. Циталопрам также подходит для пациентов с депрессией, не реагирующих на лечение. 4, selleck (paroxetine). Ингибирование обратного захвата 5 гидрокситриптамина — самый сильный препарат. Сильный анксиолитик, может лечить генерализованное тревожное расстройство и социальное тревожное расстройство, эффективность при генерализованном тревожном расстройстве хорошая. Обладает незначительным антихолинергическим действием, являясь единственным антидепрессантом среди СИОЗС, обладающим антихолинергическим эффектом. Пароксетин менее склонен к возбудимости и является лучшим выбором для людей с бессонницей. Рейтинг отечественных антидепрессантов: по масштабам продаж первое место занимает эсциталопрам, второе — пароксетин, третье — сертралин. Открываются новые препараты Поскольку перспективы антидепрессантов благоприятны для фармацевтических компаний, это также делает очень активными и плодотворными исследования и разработки новых препаратов этого класса лекарств, таких как NE-ергические и специфические 5-HT-ергические (класс препаратов NaSSAs), ингибиторы обратного захвата 5-HT и NE (класс препаратов SNRIs) и т.д. Венлафаксин (Болюсин, Энокс) — первый в мире препарат класса SNRIs с двойным ингибированием поглощения 5-HT и норадреналина, обладающий наименьшим количеством побочных эффектов и наиболее выраженной эффективностью в купировании тревожных состояний, является препаратом выбора при смешанной тревоге и депрессии. При любом плохом ответе на лечение и тяжелом клиническом состоянии необходимо своевременно обратиться за консультацией или направлением к психиатру. Следует обратить внимание на выбор препаратов, оказывающих незначительное влияние на артериальное давление, уровень глюкозы в крови и метаболический синдром. Следует также отметить, что антигипертензивные препараты рифампицин, метилдопа, антагонисты кальция и бета-блокаторы несут в себе риск усугубления депрессивных расстройств. Депрессия может быть либо сочетанием нескольких факторов, приводящих к депрессии после инсульта, либо сосудистым заболеванием (сосудистая депрессия). Взаимосвязь между цереброваскулярными заболеваниями и депрессией сложна, но клинические опасности серьезны, а медико-экономические последствия значительны и должны приниматься во внимание. Раннее выявление, активная и эффективная борьба с депрессивными расстройствами у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями должны стать одной из основных клинических задач неврологов. Профилактика и лечение депрессивных расстройств с помощью фармакологических средств должны основываться на доказательной базе и взвешивать все «за» и «против».