В Китае около 10% людей являются носителями вируса гепатита В, и хотя за последние 20 лет уровень носительства вируса гепатита В снизился, он по-прежнему составляет около 8%. В результате в такой большой стране, как Китай, когда люди говорят о хроническом гепатите В, они всегда «боятся печени», и большинство из них испытывают психологическую тревогу, не могут избавиться от чувства беспомощности, страха и беспокойства, считая, что быть инфицированным вирусом гепатита В — это то же самое, что иметь хронический гепатит В, который неизлечим и от которого невозможно излечиться. Это неизлечимая болезнь, которую невозможно вылечить, не говоря уже о том, чтобы вылечиться. Но так ли необходим этот страх? Является ли хроническая инфекция вируса гепатита В тем же самым, что и хронический гепатит В? Ответ, конечно же, нет: хроническая инфекция вируса гепатита В — это не то же самое, что хронический гепатит В! Хотя число инфицированных велико, лишь очень небольшой процент людей действительно заболевает хроническим гепатитом, циррозом и гепатоцеллюлярной карциномой, поэтому страхи и беспокойство, которые обычно испытывает большинство из нас, излишни и совершенно не нужны! Это происходит потому, что мы не совсем понимаем, что такое вирус гепатита В и как он возникает и развивается. Чтобы объяснить это, мы должны сначала понять различные состояния, в которых вирус гепатита В заражает человека, и процесс, который он проходит от заражения до начала заболевания, поскольку различные состояния и процессы заражения имеют совершенно разные результаты; можно сказать, что люди постоянно борются с вирусом в природе. Однако хронический вирусный гепатит В, вероятно, является самой разнообразной и сложной из всех вирусных инфекций человека; спектр заболеваний и естественная история хронической HBV-инфекции разнообразны и изменчивы, начиная от стационарного состояния вирусного носительства до прогрессирующего, активного хронического гепатита, от пожизненного отсутствия вируса и «мира» с ним до меньшинства людей, у которых он постепенно развивается. Спектр и естественная история болезни разнообразны и изменчивы: от статического состояния носительства до прогрессирующего активного хронического гепатита, от жизни, в течение которой вирус никогда не развивается и протекает «без осложнений», до небольшого числа людей, у которых развивается цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). В широком смысле существует пять различных проявлений инфекции вируса гепатита В, которые в медицинских терминах называются «состояние носительства HBV», «стадия иммунной толерантности», «стадия иммунной реактивности» и «стадия HBEAG». В медицинской терминологии они называются «статус носительства HBV», «стадия иммунной толерантности», «стадия иммунной реактивации», «HBEAG-негативный хронический гепатит B» и «HBSAG-негативная стадия». Если мы сможем четко разграничить эти четыре различных состояния, у нас будет полное понимание инфекции вируса гепатита В. Первый, «состояние покоя носителя HBV»: это наиболее распространенное состояние после инфицирования вирусом гепатита В, при котором часто обнаруживается серопозитивность по HBSAG при физическом обследовании, но отрицательный уровень вирусной ДНК в сыворотке крови. Обычно трансаминазы в норме. Такое состояние обусловлено хорошим иммунным контролем после заражения, что приводит к относительно хорошему долгосрочному исходу для большинства пациентов, у которых практически редко развивается цирроз или рак печени. Исследование, проведенное в Тайване, показало, что в такой популяции в течение 25 лет примерно у 40% произойдет потеря HBSAG и сероконверсия в анти-HBS антитела. Результат этой сероконверсии фактически означает конец инфекции или даже самоизлечение; таким образом, если инфекция вируса гепатита В является всего лишь состоянием носительства и болезнь находится в неактивном состоянии в течение длительного периода времени, по крайней мере, почти половина людей может излечиться самостоятельно без какого-либо лечения! Вторая, «стадия иммунной толерантности»: имеет следующие характеристики: положительный HBEAG, высокий уровень репликации ДНКВ вируса гепатита В (что отражается в высоком уровне HBVDNA в сыворотке крови), практически нормальная функция печени, минимальное или медленное прогрессирование поражений печени. На этой стадии частота спонтанного исчезновения HBEAG очень низкая. В нашей стране большинство таких людей заражаются при рождении или в возрасте до одного года от матери-носительницы вируса; из-за высокого уровня репликации вируса в организме такие инфекции очень заразны. Если инфицирование произошло в зрелом возрасте, у таких людей может спонтанно развиться то, что обычно называют сероконверсией, то есть исчезновение HBEAG и переход в «состояние покоя носителя HBV», в течение нескольких лет или десятилетий без необходимости лечения. Однако могут быть некоторые триггеры, такие как злоупотребление алкоголем, перенапряжение или сильные перепады настроения, которые могут привести к «фазе иммунного ответа», описанной ниже — третье состояние, «фаза иммунного ответа «Это стадия, которая требует наибольшего внимания и бдительности и характеризуется следующими особенностями по сравнению с предыдущей стадией: отрицательный или положительный HBEAG, колебания уровня репликации HBV в ответ на высокий и низкий уровень HBVDNA в сыворотке крови, и, самое главное, повышенный или колеблющийся уровень трансаминаз в ответ на нарушение функции печени, обычно сопровождающееся умеренным или тяжелым некротизирующим воспалением печени». и быстро прогрессирующий фиброз печени. Эта фаза может длиться от нескольких недель до нескольких лет. Хотя на этой стадии увеличивается частота спонтанного разрешения ХБЭАГ, при длительном ее сохранении значительно возрастает вероятность прогрессирования до цирроза и рака печени. Поэтому инфицированные на этой стадии должны получать агрессивное лечение с помощью противовирусной терапии, чтобы контролировать прогрессирование заболевания; к счастью, существует множество доступных и эффективных вариантов лечения, на чем мы остановимся подробнее позже. Четвертое состояние, «HBEAG-негативный хронический гепатит B»: эта стадия относится именно к тем, кто HBEAG-негативен, но имеет повышенный уровень HBVDNA в сыворотке крови и наличие вирусной репликации; кроме того, печеночные функциональные тесты показывают повышенный или колеблющийся уровень трансаминаз, что явно отличается от состояния покоя носителя HBV, которое мы описали выше. Это состояние обычно выявляется только после лабораторных исследований в больнице и обусловлено небольшой мутацией вируса в организме, в результате которой вирус может реплицироваться без выделения HBEAG в сыворотку крови, что указывает только на «малый триплет» в обычном тесте 2.5. Активное заболевание печени, которое может быстро прогрессировать до раннего цирроза, с высоким риском последующей цирротической недостаточности и ГЦК. Это требует тщательной оценки состояния заболевания пациента и мониторинга уровня сывороточных трансаминаз и HBVDNA каждые 3 месяца, и, как и в случае с предыдущей «фазой иммунного ответа», такие пациенты обычно нуждаются в лечении. Пятое состояние, «негативная стадия HBSAG»: период после исчезновения HBSAG, когда ДНК вируса гепатита В обычно не обнаруживается в сыворотке, в то время как анти-HBC антитела, с или без анти-HBS, обнаруживаются. Если HBSAG исчезает до 40 лет или до начала цирроза печени, риск развития цирроза, декомпенсации и рака печени снижается. Применение иммуносупрессивных препаратов по другим причинам в этот период может привести к реактивации ВГВ. Если HBSAG спонтанно отрицательный или после лечения прогрессировал до цирроза, пациент все еще находится в группе риска прогрессирования до рака печени и поэтому должен регулярно наблюдаться на предмет развития рака печени. Таким образом, очевидно, что заражение вирусом гепатита В является динамическим процессом. Лечение требуется только в двух последних случаях, тогда как в первом и втором случаях лечение не требуется. Мало того, у части людей происходит спонтанное очищение от вируса, так что не каждый человек с инфекцией вируса гепатита В страдает хроническим гепатитом В, и тем более не каждый человек с инфекцией нуждается в лечении. Важно отметить, что эти четыре этапа не обязательно следуют один за другим. Однако у некоторых пациентов по разным причинам возможно превращение четырех различных состояний, упомянутых выше, друг в друга, так что же вызывает такое разрозненное представление и что заставляет различные состояния болезни превращаться друг в друга? Это связано с различиями в иммунных возможностях каждого человека и влиянием целого ряда внешних факторов, о которых мы подробно расскажем позже.