Астма во время беременности — это особый случай в лечении и ведении астмы. Это важно как для контроля астмы, так и для того, чтобы беременная женщина могла пройти через беременность к родам и избежать вреда, который лекарства могут нанести плоду. Национальная программа образования и профилактики астмы (NAEPP) впервые разработала рекомендации по лечению астмы при беременности в 1993 году. NAEPP создала совместный фонд в семи штатах США для снижения заболеваемости и смертности от астмы, включая детей, подростков и людей с низким уровнем дохода. Эти рекомендации пересматривались несколько раз за последнее десятилетие или около того, и были обновлены в 2005 году после обобщения опыта ведения и лечения за последнее десятилетие или около того, предоставляя важные рекомендации по использованию лекарств для лечения астмы при беременности. Распространенность астмы во время беременности оценивается в 3,8-8,4%, с тенденцией к увеличению в последние годы. Беременность, сочетающаяся с астмой, составляет приблизительно 0,3-1,3% случаев заболевания у матерей. Пятьдесят пять процентов пациенток с астмой в анамнезе переживут хотя бы один острый приступ астмы во время беременности. Взаимосвязь между беременностью и астмой во время беременности различна: примерно у 1/3 пациенток возникает обострение (в основном между 24-й и 36-й неделями беременности), у 1/3 состояние улучшается и у 1/3 остается практически неизменным. Беременность может влиять на течение астмы. Сообщается, что астма сохраняется во время беременности у 0,2% пациенток и что 10% беременных женщин испытывают острый приступ астмы после родов, в то время как большинство женщин с астмой возвращаются к уровню до беременности к 3 месяцам после родов. У пациенток, перенесших астму во время беременности, приступы астмы будут повторяться и при последующих беременностях. Различные степени астмы характеризуются различными изменениями во время беременности. Более тяжелая астма, как правило, ухудшается во время беременности, в то время как более легкая астма стабилизируется или улучшается. Существует множество факторов, которые могут способствовать обострению астмы во время беременности. Беременность может привести к изменениям в иммунной функции матери, которые повышают восприимчивость матери, например, зачатие плода женского пола, нерациональное использование лекарств, а в некоторых случаях тяжелая астма до беременности, все это может привести к ухудшению астмы. Механизмы, лежащие в основе изменений астматического статуса во время беременности, изучены недостаточно хорошо. В литературе сообщалось, что присутствие плода и плаценты во время беременности вызывает изменения в материнской иммунной системе, которые очень похожи на те, что описаны у пациентов с неэозинофильной астмой в небеременном состоянии. Влияние астмы на беременность также значительно. Это может привести к преждевременным родам, отставанию в росте, задержке роста, преждевременным родам и рождению детей с низким весом. Это также может повлиять на беременных женщин, приводя к преэклампсии, гестационной гипертензии, токсемии беременности, вагинальному кровотечению и осложненным родам. Тяжелые приступы астмы могут даже угрожать жизни матери и ребенка. По возможности следует использовать нефармакологические методы лечения астмы во время беременности, чтобы снизить риск повреждения плода, и избегать лекарств с неопределенной безопасностью для матери и плода. Если требуется прием лекарств, сведите дозу к минимуму и по возможности давайте их путем ингаляции, чтобы уменьшить потребность в пероральных или инъекционных препаратах. Неконтролируемая астма может быть очень опасна для матери и ребенка, поэтому во время беременности необходимо принимать лекарства для контроля астмы. Неконтролируемая астма может увеличить осложнения беременности (низкий вес при рождении и недоношенность). Неконтролируемая астма гораздо более опасна для беременности, чем медикаментозное лечение астмы. Обычно для лечения астмы при беременности используются такие противовоспалительные препараты, как глюкокортикоиды, кромогликат натрия и недоломид натрия, модуляторы лейкотриенов и бронхолитические средства, такие как бета-2 агонисты, теофиллины и антихолинергические препараты. Глюкокортикостероиды следует назначать преимущественно ингаляционно. Ингаляционные гормоны действуют локально в дыхательных путях и могут значительно уменьшить неблагоприятные эффекты системных препаратов. Будесонид является наиболее распространенным и безопасным ингаляционным препаратом, используемым во время беременности. Это препарат класса В без явного риска для человека. Он безопасен для использования во время беременности и является первым выбором ингаляционного гормонального препарата во время беременности. Обычные терапевтические дозы не оказывают неблагоприятного воздействия на плод. При ингаляционных дозах от 1,4 до 1,8 мг/сут существует риск подавления функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Ингаляционные гормоны флутиказон и беклометазона дипропионат, которые относятся к препаратам класса С, не были признаны опасными и могут использоваться во время беременности. Исследования показали, что ингаляционные гормоны могут улучшить функцию легких и уменьшить количество острых приступов астмы во время беременности. Ряд проспективных исследований не выявил связи между ингаляционными гормонами и врожденными аномалиями плода или другими неблагоприятными событиями во время беременности, а Мерфи отмечает, что материнское воспаление дыхательных путей при астме связано с низким весом плода у женщин, что может быть предотвращено ингаляционными гормонами. Клинически около 5% пациенток с астмой во время беременности нуждаются в пероральных гормонах. Кратковременное пероральное применение гормонов редко приводит к системным побочным эффектам. Использование высоких доз пероральных гормонов было связано с расщелиной губы, отеком мозга и краниосиностозом у плода в исследованиях на животных, но это не было продемонстрировано на людях. Преднизон является наиболее часто используемым пероральным гормоном, и 87% препарата в крови инактивируется действием 11-дегидрогеназы в плаценте перед прохождением через плаценту в кровообращение плода, оказывая на него незначительное влияние. В настоящее время считается, что суточная доза преднизона менее 10 мг во время беременности редко вызывает неблагоприятные последствия для беременной женщины или плода. В тяжелых случаях можно принимать преднизон по 30-40 мг в день в течение 3-7 дней. Постепенно дозу снижают до одного раза в день или одного раза в день в разовой дозе и постепенно переходят на ингаляционную гормональную терапию. При длительном применении пероральных гормонов у беременных женщин может развиться снижение толерантности к глюкозе или сопутствующие заболевания, такие как диабет, остеопороз и гипертония. Недавние проспективные когортные исследования с большими выборками показывают, что пероральные гормоны и использование теофиллина являются наибольшими факторами риска преждевременных родов при беременности, в то время как атопические вещества не могут быть окончательным фактором риска. NAEPP утверждает, что применение оральных гормонов на ранних стадиях беременности (первый триместр) увеличивает частоту возникновения расщелины губы и неба у плода. Частота встречаемости расщелины губы и нёба у плода в общей популяции составляет 0,1%. У беременных женщин, принимающих оральные гормоны на ранних сроках беременности, частота расщелин губы и нёба у плода достигает 0,3%. При использовании гормонов в течение всей беременности может повыситься частота преэклампсии, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Кромогликат натрия и недоломид натрия Кромогликат натрия и недоломид натрия оказывают противовоспалительное действие, подавляя дегрануляцию тучных клеток, а также ослабляя рефлексы дыхательных нейронов и подавляя накопление эозинофилов и нейтрофилов в эпителии легких. Вдыхание порошка перед физической нагрузкой или контактом с аллергенами может предотвратить приступы астмы. Кромогликат натрия относится к препаратам класса В и используется в качестве стабилизатора тучных клеток при беременности, имеет менее 10% системной абсорбции и не пересекает плаценту. NAEPP также утверждает, что кромогликат натрия является безопасным препаратом для использования во время беременности. В документе NIH говорится, что ингаляционное лечение кромогликатом натрия или будесонидом у беременных женщин с персистирующей астмой считается первой линией применения. 3. Модуляторы лейкотриенов Модуляторы лейкотриенов включают, главным образом, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст и залуст) и ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон). NAEPP утверждает, что существует очень мало доказательств в пользу применения модуляторов лейкотриена при астме во время беременности. FDA США также одобрило только результаты исследований антагонистов лейкотриеновых рецепторов на животных. 4. β2-агонисты β2-агонисты показаны пациентам с различными степенями астмы во время беременности и могут использоваться в качестве препаратов первой линии при легкой астме. Обычно используемые в клинической практике препараты включают сальбутамол (класс С), тербуталин (класс В) и пирбутерол (класс С). NAEPP обновила свои рекомендации, чтобы подтвердить безопасность бета2-агонистов при беременности благодаря обширным испытаниям на животных и более чем десятилетнему опыту работы с беременными астматиками, а также подтвердить, что два бета2-агониста длительного действия (салметерол и формотерол) также доступны для использования во время беременности, с той же фармакологией и токсикологией, что и бета2-агонисты короткого действия. агонисты (сальбутамол) аналогичны, за исключением того, что время их осаждения в легких увеличено. Препараты теофиллина действуют путем расслабления гладкой мускулатуры бронхов, стимулирования дыхательного центра, усиления диафрагмальных движений, противовоспалительного действия и так далее. Как препарат второго ряда, этот класс лекарств имеет ограниченный диапазон терапевтической концентрации. Во время беременности необходимо контролировать концентрацию теофиллина в крови или моче и корректировать дозу, чтобы избежать серьезных побочных эффектов из-за снижения печеночного метаболизма. Теофиллин пересекает плацентарный барьер, и нет существенной разницы между концентрациями теофиллина в сыворотке крови матери и пуповины. Преходящая рвота у новорожденных, тремор и тахикардия могут возникать при концентрации в крови более 10 мг/мл. Уровень теофиллина в крови должен поддерживаться на уровне 5-15 мг/мл у небеременных астматиков и 5-12 мг/мл у беременных женщин. Применение аминофиллина у беременных женщин может снизить частоту развития гипертензивного синдрома беременности и детей с низкой массой тела при рождении. Однако он может увеличить частоту преждевременных родов и преэклампсии. В обновленных рекомендациях NAEPP говорится, что большое количество исследований и опыт подтверждают безопасность применения теофиллина пролонгированного высвобождения (уровень в крови от 5 до 12 мг/мл) во время беременности. безопасно. В двойном слепом контролируемом исследовании, сравнивающем действие гормонов и теофиллина у беременных женщин с астмой, частота нежелательных явлений, частота прекращения приема препарата в течение периода наблюдения и легочная функция FEV1 в группе теофиллина.