Рак пищевода — распространенная злокачественная опухоль, представляющая серьезную угрозу здоровью человека и занимающая пятое место по заболеваемости и смертности от рака среди мужчин [1]. Китай является страной с высоким уровнем заболеваемости раком пищевода и имеет очевидное географическое распределение рака пищевода, причем уровень заболеваемости в районах с высоким уровнем заболеваемости может достигать более 100/100 000, а более 90%-95% типов ткани составляют плоскоклеточные карциномы. Хирургическое вмешательство является предпочтительным и единственно возможным методом лечения рака пищевода, однако к моменту обращения пациента к врачу с дисфагией большинство случаев уже переходит в позднюю стадию, что лишает его шансов на радикальное хирургическое лечение. В последние годы общая 5-летняя выживаемость при раке пищевода все еще держится на уровне 10%, несмотря на постоянное совершенствование хирургических и других методов лечения. Многочисленные исследования показали, что глубина инфильтрации и метастазирование в лимфатические узлы являются наиболее важными факторами, влияющими на прогноз рака пищевода [2,3], поэтому при хирургическом лечении рака пищевода степень хирургической резекции и качество иссечения лимфатических узлов являются ключевыми факторами, влияющими на выживаемость пациентов после операции. В данной статье мы проведем предварительное обсуждение стандарта иссечения лимфатических узлов при раке пищевода в сочетании с новейшими критериями стадирования рака пищевода TNM. Стадирование рака пищевода Пищевод проходит через три основные анатомические области — шейную, грудную и брюшную, примыкает ко многим важным органам, в подслизистом слое пищевода имеется обильный лимфатический трафик, что обусловливает более быстрое метастазирование рака пищевода и обширное метастазирование в регионарные лимфатические узлы [4], поэтому хирургическое лечение рака пищевода характеризуется многочисленными методами, вариабельностью хирургических путей и непостоянным объемом диссекции лимфатических узлов, что отличается от лечения других солидных опухолей. Поэтому хирургическое лечение рака пищевода характеризуется большим разнообразием методов и вариабельностью хирургических путей, а объем диссекции лимфатических узлов неоднороден. Сформулированные Международным противораковым союзом (UICC) критерии стадирования рака пищевода по шкале TNM, основанные на глубине инфильтрации опухоли (T), инвазии лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазах (M), являются наиболее широко используемыми международными критериями стадирования опухолей для унификации клиникопатологического стадирования, принятия терапевтических решений, оценки прогноза пациентов и сравнения терапевтической эффективности опухолей, а 6-е издание критериев TNM для опухолей, выпущенное UICC и Американским онкологическим консорциумом (AJCC) в 2002 году, стало наиболее широко используемым международным стандартом стадирования опухолей. В 2002 году UICC и Американский онкологический консорциум (AJCC) выпустили 6-е издание критериев стадирования TNM [5,6], в котором метастазы в лимфатические узлы при раке пищевода были разделены на два класса, а именно N0 (без метастазов в регионарные лимфатические узлы) и N1 (с метастазами в регионарные лимфатические узлы). Когда этот критерий был впервые опубликован, он вызвал много вопросов. Во-первых, последние исследования показали, что метастазирование в лимфатические узлы при раке пищевода является наиболее важным фактором, влияющим на послеоперационную выживаемость пациентов, и имеет тесную связь со степенью метастазирования, т.е. количеством лимфатических узлов, поэтому стадирование только по наличию или отсутствию метастазов в лимфатических узлах не может точно отражать патологические и прогностические характеристики рака пищевода. Во-вторых, критерии, сформулированные европейскими и американскими учеными, в основном основаны на данных о больных раком пищевода на Западе, а в западном раке пищевода преобладает аденокарцинома, что отличается от соотношения типов клеток рака пищевода в странах Азии (сквамозный рак пищевода составляет более 90%~95%), и поэтому не может удовлетворить потребности в стадировании и лечении больных раком пищевода в странах Азии, среди которых преобладают больные сквамозным раком. В связи с этим AJCC начала включать в исследование азиатские случаи сквамозного рака пищевода и предложила азиатским ученым принять участие в разработке критериев стадирования при пересмотре критериев TNM-стадирования рака пищевода [7,8], и в 2009 г. были опубликованы новые критерии TNM-стадирования рака пищевода, которые с 2010 г. применяются во всем мире [9]. Наиболее очевидными изменениями в новых критериях стадирования TNM являются унификация названия и группировки регионарных лимфатических узлов при раке пищевода и изменение классификации N метастазов в лимфатических узлах на N0-3 в зависимости от количества метастазов в лимфатических узлах, что соответствует 0, 1-2, 3-6 и более 6 метастазам в лимфатических узлах соответственно [10], что лучше отражает роль этого важнейшего прогностического фактора в стадировании рака пищевода и окажет далеко идущее влияние на стандартизацию и учет диссекции лимфатических узлов при раке пищевода [11]. Это окажет далеко идущее влияние на стандартизацию и методы регистрации рака пищевода. Новые критерии стадирования TNM не требуют жесткого количества радикальных иссечений лимфатических узлов при раке пищевода, но в принципе необходимо иссекать как можно больше регионарных лимфатических узлов, но при этом необходимо контролировать хирургические осложнения. Очевидно, что чем большее количество лимфатических узлов удалено, тем меньше вероятность пропуска метастатических лимфатических узлов, поэтому для достоверности суждения о негативности лимфатических узлов (N0) необходимо исходить из определенного количества резецированных лимфатических узлов. Согласно 6-й редакции TNM-стадирования рака пищевода, необходимо удалять не менее шести лимфатических узлов, и исследования показали, что этот порог является более точным для определения N-стадирования, чем удаление менее шести лимфатических узлов [11-13]. Однако с постепенным признанием важности понимания характера метастазирования в лимфатические узлы и влияния количества метастатических лимфатических узлов на прогноз рака пищевода [14,15] минимальное количество лимфатических узлов, необходимое для радикального иссечения лимфатических узлов, также увеличилось, и разные авторы предложили различные пороги очищения лимфатических узлов на основании собственных результатов, например, Ikimura предлагает 10 лимфатических узлов, Yang — 18 лимфатических узлов, Peyre — 23 лимфатических узла [16-18], Gro — 23 лимфатических узла [16-18]. предложил 23 [16-18], Groth проанализировал результаты лечения и наблюдения 4882 прогрессирующих раков пищевода и классифицировал количество иссеченных лимфатических узлов на 4 группы, включая 0, 1-11, 12-29 и 330, и обнаружил, что только иссечение 312 лимфатических узлов дает значительное улучшение выживаемости, а улучшение было еще более значительным для 330 лимфатических узлов [19], Кроме того, один из руководителей разработки критериев данной TNM Rice et al. проанализировали данные, собранные по 4627 случаям рака пищевода, и установили, что глубина инвазии T рака пищевода тесно связана со степенью метастазирования в лимфатические узлы в его области, поэтому количество иссечений лимфатических узлов должно корректироваться в зависимости от глубины инвазии поражения: при опухолях T1 удаляется не менее 10 лимфатических узлов, при опухолях T2 — 20, а при опухолях T3/4 — не менее 30 [20]. В дополнение к вышеизложенным соображениям, в настоящее время новое TNM-стадирование рака пищевода предполагает удаление не менее 12 регионарных лимфатических узлов, в основном основываясь на результатах детального изучения большого числа случаев, проведенного Dutkowski, который обнаружил, что диагностическая чувствительность метастазирования в лимфатические узлы при раке пищевода начинает резко возрастать с увеличением числа удаленных лимфатических узлов и достигает более 90% после удаления 12 узлов, а затем увеличение числа удаленных лимфатических узлов не улучшает чувствительность. После этого увеличение числа иссекаемых лимфатических узлов улучшает чувствительность лишь в ограниченной степени, но рост осложнений становится более очевидным [21]. Поэтому в новой версии критериев стадирования TNM, помимо требования удаления не менее 12 лимфатических узлов, указывается, что «регионарные лимфатические узлы пищевода должны быть очищены как можно тщательнее, но при этом необходимо учитывать контроль хирургических осложнений, возникающих при этой процедуре» [9]. Технические проблемы диссекции лимфатических узлов при раке пищевода: объем, подсчет и хирургический маршрут Помимо требования к количеству лимфатических узлов, следует обратить внимание и на региональную проблему диссекции лимфатических узлов при раке пищевода. Как уже упоминалось, анатомический путь пищевода обширен, лимфатический дренаж также обширен, поэтому определение регионарных лимфатических узлов пищевода крайне необходимо. Новое TNM-стадирование рака пищевода четко определяет, что 20 групп лимфатических узлов от шейных околопищеводных до брюшных (за исключением 11-14 групп лимфатических узлов легких) относятся к регионарным лимфатическим узлам пищевода [9, 10], которые должны быть целью хирургического иссечения, и, не учитывая этого, требуется только минимальное количество лимфатических узлов, необходимое для завершения. Недостаточно удалить только одну или несколько групп лимфатических узлов только для того, чтобы выполнить требование о минимальном количестве. Критерии стадирования TNM для рака пищевода 7-й стадии модифицировали N-классификацию, и стадирование по количеству метастазов в лимфатических узлах имеет очевидный прогресс по сравнению с предыдущим, но игнорирование места или диапазона распределения метастатических лимфатических узлов по-прежнему является основным недостатком критериев стадирования, поскольку прогностическая значимость фиксированного количества положительных лимфатических узлов, сосредоточенных в определенной области, отличается от прогностической значимости фиксированного количества положительных лимфатических узлов, рассеянных в нескольких областях [22,23]. В качестве цели диссекции лимфатических узлов, а не только соблюдение требования по их количеству. Установлено, что метастазирование лимфатических узлов при раке пищевода происходит вдоль параэзофагеальной à кардиогастральной кривизны à левой желудочной à брюшной артерии и вдоль цепи возвратного гортанного нерва в шейные лимфатические узлы вдоль параэзофагеальной области, а полное удаление лимфатических узлов в указанных областях затруднено из-за обструкции дуги аорты и ограничения поля зрения трансторакального и диафрагмального отверстий для обнажения брюшной полости при традиционном для нашей страны левом заднебоковом торакотомном пути. Поэтому в последние годы процедура Ivor-Lewis через эпигастральный и правый торакальный подходы все чаще становится отличным выбором для лечения рака нижнего и среднего отделов пищевода, особенно гастроэзофагеального перехода, что также рекомендовано в новой версии Китайского стандартизированного руководства по диагностике и лечению рака пищевода [24]. Несмотря на значительный технологический прогресс последних лет, удаление лимфатических узлов в верхнем средостении и на шее вдоль цепи гортанных возвратных нервов и последующий анастомоз на шее по-прежнему сопровождаются большими осложнениями и значительно ухудшают качество жизни пациентов, поэтому всегда остается спорным вопрос о том, следует ли каждому пациенту и пациенту с раком верхнего отдела пищевода выполнять трехпольное иссечение лимфатических узлов, например, при ранней стадии или поверхностном раке пищевода с небольшим количеством метастазов в лимфатических узлах пациенту трудно выполнить операцию. Например, при ранней стадии или поверхностном раке пищевода с небольшим количеством метастазов в лимфатических узлах пациентам трудно получить пользу от трехпольного иссечения лимфатических узлов [25], а при распространенном раке пищевода с обширными метастазами в лимфатических узлах, который на Западе считается системным заболеванием, вопрос о преимуществе радикального иссечения лимфатических узлов перед ограниченной резекцией + радиохимиотерапией является спорным, а данные крупномасштабных проспективных сравнительных исследований отсутствуют. Можно сказать, что при раке пищевода процедурой с более высокими послеоперационными осложнениями является шейный анастомоз пищевода + радикальная трехпольная диссекция. Для того чтобы сбалансировать радикальность и осложнения, лучшим решением является селективная трехпольная диссекция лимфатических узлов, предложенная недавно некоторыми учеными, т.е. при диссекции используется ультразвуковое исследование шеи, и если имеются увеличенные шейные лимфатические узлы, то выполняется трехпольная диссекция, а при отсутствии увеличенных шейных лимфатических узлов необходимость радикальной трехпольной диссекции отпадает. радикальной трехпольной диссекции [24,26], однако эта рекомендация пока не подтверждена проспективными исследованиями с большим объемом выборки. Вопрос о количестве лимфатических узлов также стал актуальным после того, как N-стадирование было изменено и стало основываться на количестве метастазов в лимфатических узлах. В клинической практике часто встречаются множественные метастатические лимфатические узлы, увеличенные и слившиеся, в этом случае не представляет большой проблемы судить о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах, но становится трудно различить, сколько лимфатических узлов метастатические [27], и в этом случае, согласно принципу нового стадирования, предусматривающему неопределенность градации до первого уровня (менее тяжелый) и опирающемуся на принцип нового стадирования [9], можно считать только по одному лимфатическому узлу. Другой распространенной ситуацией является фрагментация лимфатических узлов в процессе очистки, если ее не указать при отправке образца на исследование, то количество лимфатических узлов будет завышено, что сделает стадию TNM инкрементной, поэтому фрагментированные лимфатические узлы в этом случае следует упаковывать отдельно, указывая, что это один лимфатический узел, и затем отправлять на исследование. В отделении автора постарались напечатать каждую группу лимфатических узлов и их номера на самоклеящихся этикетках, и этикетки прикреплялись к пакетам во время операции, что не только меньше подвержено ошибкам, но и способствует наблюдению за прохожими, напоминая им о необходимости обратить внимание на осмотр и не упустить возможные регионарные лимфатические узлы, что может стать для нас хорошим примером для подражания. 4. Объем диссекции лимфатических узлов и хирургические осложнения при раке пищевода Радикальная диссекция лимфатических узлов при раке пищевода является большой и травматичной операцией, требующей тонкой диссекции для обнажения многих важных органов, таких как трахея, аорта, легочные сосуды, гортанные возвратные нервы, щитовидная брюшина, нервы крупных сосудов шейного отдела, грудные протоки, брюшные артерии и их ветви и т.д., а кроме того, у многих пациентов имеются сопутствующие предоперационные патологии сердца или легких, поэтому послеоперационные осложнения очень часты [28 С развитием хирургической техники, хирургических инструментов и методов анестезии частота послеоперационных осложнений при раке пищевода снижается, но в конечном итоге полностью избежать их не удается. Chen et al. на основании более обширных данных установили, что в определенном диапазоне чисел (10-50) частота послеоперационных осложнений при раке пищевода не связана с увеличением числа иссечений лимфатических узлов, а место наложения пищеводного анастомоза и личные навыки хирурга являются независимыми прогностическими факторами [29]. Место анастомоза определяется в зависимости от расположения опухоли в пищеводе, и место анастомоза не может быть изменено произвольно, но можно совершенствовать хирургическую технику и использовать инновационное оборудование, например ультразвуковые ножи, чтобы добиться радикального иссечения лимфатических узлов без увеличения частоты хирургических осложнений. 5.Перспектива С углублением понимания закономерностей метастазирования рака пищевода в лимфатические узлы и быстрым прогрессом хирургической и анестезиологической техники радикальное иссечение лимфатических узлов при раке пищевода в настоящее время стандартизировано [24]. В то же время применение различных мер предоперационной оценки и использование лимфатических трассеров во время диссекции лимфатических узлов способствуют тщательному очищению регионарных лимфатических узлов пищевода. Между тем неизвестен эффект хирургического удаления негативных лимфатических узлов у пациентов, если у них нет метастазов в лимфатических узлах. Предполагается, что сохранение этих отрицательных лимфатических узлов может стать ловушкой для опухолевых клеток при последующих рецидивах рака пищевода, что благоприятно для раннего обнаружения опухолевых клеток при их рецидиве и метастазировании и активного проведения следующего этапа лечения [30]. С другой стороны, современные технологии визуализации лимфатических узлов быстро развиваются, и если контрастное вещество может специфически показать метастазы рака пищевода и таким образом провести прицельное лимфатическое иссечение, то это поможет сохранить радикальность и снизить частоту послеоперационных осложнений рака пищевода, что сделает иссечение лимфатических узлов при раке пищевода более целенаправленным.