Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), называемая доброкачественной гиперплазией предстательной железы или увеличенной простатой, является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у пожилых мужчин. BPH на самом деле является патологическим диагнозом и в основном проявляется как увеличение эпителия или стромы предстательной железы, а не клеточная гипертрофия, поэтому называть его гипертрофией простаты в прошлом было неточно. Поскольку ВРТ может привести к доброкачественному простатическому увеличению (ДПО), обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, вызванная ДПО, может вызвать целый ряд симптомов мочеиспускания. В последние годы многие ученые пришли к выводу, что так называемые симптомы увеличения простаты у пожилых мужчин не связаны исключительно с обструкцией выхода мочевого пузыря из-за увеличения простаты, но также могут быть вызваны изменениями в функции мышц принудительного мочеиспускания у пожилых людей. Именно поэтому термин «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП) используется во всем мире для описания целого ряда симптомов мочеиспускания у пожилых мужчин. Поэтому наличие ВРН не обязательно связано с БПН, а БПН не обязательно связано с обструкцией выхода мочевого пузыря. Симптомами ВРН обычно называют ряд симптомов нижних мочевых путей, вызванных увеличенной предстательной железой, которая вызывает обструкцию выхода мочевого пузыря вследствие ВРН. Этиология и патогенез РПЖ до сих пор неясны. Производство тестостерона пожилыми и функциональными яичками в дигидротестостерон (ДГТ) через 5α-редуктазу является основой для развития гиперплазии. В предстательной железе человека на андроген DHT приходится 90% продукции, вырабатываемой яичками. Надпочечники вырабатывают только 10% андрогенов. Андрогены не только необходимы для нормальной пролиферации и дифференцировки клеток в простате, но они также подавляют гибель клеток, и считается, что снижение гибели может быть еще более важным. Евнухи, у которых яички удалены до полового созревания, имеют пожизненную простату, которая не развивается даже в пожилом возрасте из-за недостатка андрогенов. У людей с врожденным дефицитом 5α-редуктазы простата не развивается. 5α-редуктаза также используется в клинической практике для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, вызывая ее уменьшение. Тестостерон и дигидротестостерон связываются с одним и тем же рецептором в простате, но дигидротестостерон имеет в пять раз большее сродство, чем тестостерон, а также более стабилен. В отличие от простаты, которая реагирует на рецепторы андрогенов на протяжении всей жизни и сохраняет их высокий уровень даже в пожилом возрасте, развитие пениса контролируется рецепторами андрогенов, но после взрослого возраста его рост прекращается без контроля. Ядерные рецепторы андрогенов выше в гиперпластической ткани простаты, чем в нормальной ткани. Влияние эстрогена на развитие РПЖ было продемонстрировано экспериментально на собаках, но пока не известно на людях. Уровень эстрогена в плазме крови у пожилых мужчин повышен в абсолютных значениях и в соотношении с тестостероном, при этом эстроген также повышен при БПГ, а уровень эстрадиола в периферической крови выше у пациентов с объемными простатами. Регуляция запрограммированной клеточной смерти (апоптоза) важна для поддержания объема простаты, при этом тестостерон и дигидротестостерон подавляют апоптоз, а орхиэктомия усиливает апоптоз в эпителии просвета железы и дистальных отделов протоков железы. Дисбаланс между пролиферацией и апоптозом клеток отвечает за развитие гиперплазии предстательной железы. Многочисленные факторы роста участвуют в пролиферативных и апоптотических процессах. Пролиферация клеток и BEGF, EGF, KGF, IGF взаимодействуют друг с другом и регулируются дигидротестостероном. tgeβ ингибирует эпителиальную пролиферацию. Стромально-эпителиальная теория после обширных экспериментов демонстрирует, что эпителий и строма простаты взаимодействуют друг с другом и что стромальные клетки могут регулировать рост эпителия и другой стромы через паракринные или аутокринные механизмы, и что в этом участвуют многочисленные факторы роста. Теория стволовых клеток, согласно которой старые стволовые клетки блокируют процесс их созревания и предотвращают их апоптоз. Семейная генетика. У членов семьи первой степени родства, перенесших операцию по поводу РПЖ, вероятность развития РПЖ в 4,2 раза выше, чем в контрольной группе; 50% пациентов, перенесших операцию до 60 лет, могут иметь генетическую связь, в то время как только 9% пациентов, перенесших операцию в возрасте старше 60 лет, имеют генетическую связь. Объем бытового РПЖ был также больше, чем диссеминированного, — 82,7 мл и 55,5 мл соответственно. Патология Гиперплазия предстательной железы начинается в железе, окружающей уретру (миграционная зона), которая составляет 5% ткани простаты, а остальные 95% состоят из 3/4 периферической зоны и 1/4 центральной зоны. Периферическая зона является отправной точкой рака простаты и при увеличении простаты сплющивается в псевдооболочку, а в центральной зоне проходят семявыносящие протоки. Атипичная гиперплазия в тканях простаты может быть предраковым состоянием. Увеличенная предстательная железа может сдавливать периферическую железу, образуя псевдооболочку, которая четко отграничена от увеличенной железы. Гиперпластическая железа может развиваться во всех направлениях и стать дольчатой, вызывая искривление и удлинение уретры в сегменте простаты, сжатие уретры и смещение семенной уздечки вниз, чтобы приблизиться к наружному сфинктеру. В ранние годы простату разделяли на несколько типов гиперплазии, которые актуальны и сегодня: (1) 30% увеличение только средней доли, (2) 14% увеличение только обеих долей, (3) 22% увеличение обеих долей и средней доли, (4) гиперплазия заднего стыка, при которой увеличение железы вызывает образование широкого блока на задней губе шейки мочевого пузыря 14%, и (5) 17% увеличение обеих долей и заднего стыка. Эти различные участки гиперплазии предстательной железы вызывают различную степень обструкции уретры, поэтому размер простаты и степень обструкции не имеют тесной связи. Иногда простата менее 10 г на выходе из мочевого пузыря может вызвать серьезную обструкцию и трудности с прохождением мочи, тогда как двустороннее лобарное увеличение в несколько раз больше не влияет на мочеиспускание. Простатическая гиперплазия развивается медленно, а обструкция утолщает мышцы, заставляющие мочевой пузырь, создавая трабекулы на поверхности слизистой оболочки, а в тяжелых случаях формируя псевдодивертикулы. Затрудненное мочеиспускание может усугубляться гипертрофией межуретерального гребня. Длительные затруднения при мочеиспускании вызывают сильное растяжение мочевого пузыря и повышение внутреннего давления, что приводит к потере мочеточникового конца клапана и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса, вызывающего гидронефроз и почечную недостаточность, а обструкция вызывает задержку мочи, склонную к инфекции и образованию камней. Клинические симптомы Симптомы гиперплазии предстательной железы обычно появляются после 50 лет. Тяжесть симптомов зависит от степени обструкции, раздражения, функционального состояния мышц принудительного мочеиспускания и наличия осложнений, таких как инфекция и камни, но не от размера простаты. Клинические симптомы могут быть легкими или тяжелыми. Симптомы гиперплазии предстательной железы можно разделить на две основные категории: Обструкция: нерешительное мочеиспускание, прерывистые мочеиспускания, дриблинг в конце мочеиспускания, тонкие и слабые мочеиспускания, длительное мочеиспускание, неполное мочеиспускание, недержание мочи при наполнении и т.д. Раздражение: учащенное мочеиспускание, ургентность, повышенная ноктурия, низкое мочеиспускание, недержание мочи. В последние годы с развитием уродинамики было установлено, что от 50% до 80% пациентов с гиперплазией предстательной железы имеют нестабильный мочевой пузырь. Напротив, у тех, кто регулярно обследуется на предмет гиперплазии предстательной железы, уродинамическое обследование показывает, что примерно у 1/4 пациентов нет обструкции выхода мочевого пузыря, что означает, что какие бы трудности с мочеиспусканием или раздражение ни испытывали эти пациенты, это не связано с обструкцией выхода мочевого пузыря, вызванной гиперплазией предстательной железы, а связано с изменениями в функции щипцов. Поэтому, помимо понимания симптомов пациента, следует также обратить внимание на наличие соответствующих состояний, которые могут быть причиной дисфункции мышцы forceps urinaryis, таких как сахарный диабет и цереброваскулярные аварии, и если требуется дальнейшее определение причины симптомов, следует провести уродинамическое исследование. Среди симптомов обструкции — истончение и слабость мочеиспускательного канала из-за сдавливания уретры увеличенной простатой, что может происходить на ранних стадиях увеличения предстательной железы. Задержка мочеиспускания — это удлинение времени, необходимого для начала сокращения щипцов, чтобы внутрипузырное давление превысило сопротивление уретры. Мочепровод прерывается, так как щипцы не могут поддерживать давление до конца мочеиспускания. Иногда струйка мочи продолжается и в конце мочеиспускания. Пациенты часто испытывают чувство неполного мочеиспускания, а в тяжелых случаях — задержку мочи, когда мочевой пузырь не может опорожниться, имеется остаточная моча, мочевой пузырь часто переполнен, эффективный объем уменьшен, а интервал между мочеиспусканиями сокращен. Увеличенная простата заставляет щипцы мочевого пузыря чаще реагировать на мочеиспускание. Если простата большая и выпячивается в мочевой пузырь, емкость мочевого пузыря уменьшается, а частота мочеиспускания становится более выраженной. Частое мочеиспускание и учащенное мочеиспускание в ночное время являются симптомами раздражения мочеиспускания, а также симптомами, которые появляются на ранних стадиях увеличенной простаты; частым считается мочеиспускание более 8 раз в день. Помимо вышеупомянутого неполного опорожнения мочевого пузыря из-за обструкции и увеличенной предстательной железы, застойные явления в предстательной железе и нестабильный мочевой пузырь также могут вызывать учащенное мочеиспускание. Повышенная ноктурия является результатом снижения торможения коры головного мозга во время сна и снижения тонуса уретры и уретрального сфинктера, что увеличивает частоту ноктурии. Ургентность и болезненное мочеиспускание, среди симптомов раздражения, редко встречаются при увеличении простаты и могут быть вызваны сопутствующими инфекциями и/или образованием мочевых камней. Если при увеличении простаты преобладают симптомы раздражения, а увеличение предстательной железы не проявляется, следует подумать о том, что могут быть и другие причины нарушения мочеиспускания. Задержка мочи и недержание наполнителя, а также нарушение функции почек являются поздними симптомами гиперплазии предстательной железы. Чем тяжелее обструкция, тем больше остаточной мочи в мочевом пузыре, тем больше количество остаточной мочи, постепенная потеря сокращения мышцы детрузора и возможность недержания, когда переполнение мочевого пузыря вызывает переливание мочи из уретры, что называется недержанием наполнения. При недержании наполнения повышенное давление в мочевом пузыре может привести к скоплению жидкости в мочеточниках и почках, что может нарушить функцию почек. Гематурия при увеличении предстательной железы встречается редко и может быть вызвана местным застоем мочи или, в случае комбинированных инфекций и мочевых камней, гематурией с раздражением мочевого пузыря. Увеличение предстательной железы иногда может быть связано с болью в животе, особенно в нижней части живота. При почечной недостаточности наблюдается потеря аппетита, тошнота и рвота, бледность и сонливость. Длительное затрудненное мочеиспускание и повышенное давление в брюшной полости могут привести к паховой грыже, пролапсу и геморрою. Диагностика должна включать следующие аспекты: 1. История болезни: гиперплазия предстательной железы — это заболевание пожилых людей, и если у пациента до 50 лет наблюдались подобные симптомы, следует подумать о возможности других заболеваний. История заболеваний мочеполовой системы, история операций, история травм, наличие неврологических заболеваний, история сахарного диабета, некоторые лекарственные препараты, которые могут повлиять на функцию мочеиспускания, особенно препараты для лечения психических заболеваний. 2. Оценка симптомов: симптомы увеличения предстательной железы в настоящее время оцениваются количественно, и более широко используются международный балл симптомов простаты (I-PSS) и индекс качества жизни (QOL) (см. таблицу 1). Помимо мочевых симптомов, в индекс качества жизни рекомендуется включать и сексуальную функцию. Оценка симптомов может использоваться не только для оценки тяжести симптомов, но и для суждения об эффективности вариантов лечения.