Острый приступ бронхиальной астмы (сокращенно астма) — это внезапное появление таких симптомов, как одышка, кашель и стеснение в груди, или резкое обострение имеющихся симптомов, которое варьируется по степени тяжести и может возникнуть в течение нескольких часов или дней, а иногда в течение нескольких минут, поэтому необходимо точно оценить тяжесть состояния и принять позитивные и эффективные меры по его лечению. Ниже приводится обсуждение нескольких проблемных вопросов ведения обострений со ссылкой на классические отечественные и зарубежные исследования для ознакомления коллег. У некоторых пациентов можно найти аллергены или другие неспецифические раздражители, вызывающие приступы астмы, и подтвердить, что они являются причиной обострения или стойкой неремиссии. Избегание или устранение воздействия аллергена является важной частью лечения острого приступа астмы, поэтому важно собрать анамнез и провести необходимые исследования, которые часто остаются без внимания клиницистов. Аллерген-специфическая иммунотерапия (SIT) показала свою эффективность у некоторых пациентов, уменьшая количество приступов, облегчая симптомы астмы и улучшая функцию легких. II. Точное определение степени тяжести Как в Руководстве по лечению бронхиальной астмы, так и в Глобальной инициативе по борьбе с астмой (GINA) обострения классифицируются как легкие, умеренные, тяжелые или критические. Опытные клиницисты без труда различают эти классификации на основании клинических признаков. Однако существует грань, которую необходимо четко провести между умеренным и тяжелым. Важно разграничить эту линию, чтобы способствовать лучшему мониторингу и ведению критически больных пациентов, своевременному лечению осложнений и снижению заболеваемости и смертности. Помимо функциональных тестов легких, наиболее объективным лабораторным тестом является анализ газов артериальной крови. Часто у тяжелых пациентов со значительной гипоксемией или даже дыхательной недостаточностью парциальное давление углекислого газа (PaCO2) в артериальной крови начинает повышаться, а рН меняется с повышенного на нормальный или кислый. Кроме того, о тяжести состояния следует судить и по истории болезни, что также часто упускается из виду клиницистами. Пациентам, у которых ранее были эпизоды гиперкапнии и интубации трахеи, следует уделять первоочередное внимание и вести более тщательное наблюдение. Ошибочная диагностика и неправильное лечение одышки — обычное явление, особенно в случаях эндотрахеальных опухолей, инородных тел, сдавления опухолью средостения и острой легочной тромбоэмболии. Причиной неправильного диагноза и неправильного лечения является то, что в процессе лечения упускаются из виду другие важные клинические признаки и своевременное получение вспомогательных данных. Если одышка сохраняется, следует также рассмотреть возможность осложнений, возникающих при остром приступе астмы, таких как спонтанный пневмоторакс или эмфизема средостения, а не просто увеличить дозу лекарства от астмы и вызвать передозировку. Применение глюкокортикоидов является наиболее эффективным противовоспалительным препаратом в настоящее время. Они могут значительно подавлять синтез и высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, уменьшать утечку микрососудов и подавлять секрецию желез, тем самым уменьшая застой и отек слизистой оболочки бронхов и улучшая ограничение воздушного потока. Он также оказывает косвенный эффект диастолы гладкой мускулатуры бронхов за счет ингибирования медиаторов воспаления и ап-регуляции β2-рецепторов. Поэтому глюкокортикоиды играют важную роль в купировании острых приступов. Правильное и рациональное использование глюкокортикоидов является важной темой в лечении астмы. В целом, они должны назначаться в нужное время, в достаточном количестве и на короткий срок. Что такое «в нужное время»? Это означает, что пациентов с легкими и умеренными острыми приступами следует лечить адекватными бронхолитиками (непрерывная небулайзерная ингаляция короткодействующих β2-агонистов каждые 20 минут в течение первого часа), а пациентов с тяжелыми и критическими приступами следует как можно скорее лечить системными глюкокортикоидами. Адекватная дозировка» означает, что доза соответствует тяжести состояния и не должна задерживаться путем ориентировочного, постепенного увеличения малых доз. Обычно используется гидрокортизона сукцинат 200-800 мг в день или метилпреднизолон 40-160 мг в день, а для отдельных пациентов в критическом состоянии можно попробовать шоковую терапию метилпреднизолоном 250-500 мг в день в течение 1-3 дней. Для лиц с тенденцией к глюкокортикоидной зависимости следует увеличить продолжительность приема препарата, а после купирования симптомов изменить пероральный прием и постепенно снизить дозу глюкокортикоидов. Кроме того, когда системные глюкокортикостероиды требуются пациентам с легкими и умеренными острыми приступами, их можно назначать перорально. Правильное и рациональное применение также включает выбор вида препарата. Дексаметазон обладает сильным противовоспалительным действием, но его следует избегать или не применять в течение длительного времени из-за его длительного периода полураспада в плазме и тканях и длительного ингибирующего действия на гипофизарно-надпочечниковую ось. Суспензия будесонида распыляется сжатым воздухом или высокопоточным кислородом. Она не требует высокого вдоха, имеет быстрое начало действия, эффективна при легких и умеренных приступах астмы и некоторых тяжелых приступах, снижает использование системных глюкокортикоидов и уменьшает частоту госпитализаций. Комбинированное применение различных бронхолитиков является наиболее классической комбинированной терапией в лечении астмы. Большое количество зарубежных исследований показало, что комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергических препаратов с непрерывной небулайзерной ингаляцией может увеличить бронхолитический эффект и улучшить функцию легких более значительно, чем отдельные препараты у пациентов с умеренными обострениями, особенно у пациентов с пиковой скоростью экспираторного потока (PEFR) <200 л/мин, и может значительно уменьшить побочные эффекты, вызванные увеличением дозы отдельных препаратов, и снизить частоту госпитализаций. Он особенно эффективен у пациентов с экспираторным объемом за первую секунду (FEV1) менее 30% в течение более 24 часов. Концентрация теофиллина в плазме крови ночью имеет большее значение для бронхолитического эффекта. Исследования, проведенные в 1990-х годах, показали, что для достижения лучшей функции легких днем не требуется более высокая концентрация теофиллина в плазме крови, тогда как для достижения такого же бронхолитического эффекта ночью требуется более высокая концентрация теофиллина в плазме крови. Однако в повседневной клинической практике медицинские работники не обращают внимания на это важное явление, особенно при ведении тяжелых и критически больных эпизодов, когда внутривенный теофиллин вводится только днем или в виде разовой дозы, что приводит к низким концентрациям теофиллина ночью. Поэтому при ведении критически больных пациентов теофиллин следует назначать в разделенных дозах или в виде непрерывной терапии в течение 24 ч для поддержания стабильных концентраций теофиллина в ночное время. Непрерывная небулайзерная ингаляция - лучший способ применения при острых приступах Ингаляция бронхолитиков с помощью высокопоточного кислородного или струйного небулайзера, работающего на сжатом воздухе, является предпочтительным методом купирования острых приступов астмы. Обнадеживает то, что в последние годы этот подход получил определенную поддержку. Однако это далеко не адекватно, и понятно, что многие крупные учебные больницы еще не оснащены такими ингаляционными устройствами в своих отделениях неотложной помощи. С другой точки зрения, также очевидно, что мы отстаем в обучении врачей контролю астмы. При лечении острого приступа астмы и GINA, и наши рекомендации выступают за создание стандартизированной модели оценки и лечения, т.е. первоначальная оценка с последующим первоначальным лечением. Стандартная доза короткодействующего β2-агониста вдыхается каждые 20 минут в течение первого часа начального лечения, после чего состояние оценивается повторно и лечение проводится в соответствии с его тяжестью. Если приступ умеренный или выше, следует назначить комбинацию ингаляционного короткодействующего бета2-агониста и антихолинергического препарата и оценить состояние через 1-3 ч. В зависимости от реакции на лечение принимается решение о выписке, госпитализации или помещении пациента в отделение интенсивной терапии. Вышеуказанная медицинская оценка и методы лечения очень важны, поскольку существует терапевтическое окно в лечении любого острого заболевания, и неточная медицинская оценка и неправильное ведение могут привести к неудаче лечения. Ведение пациентов с астмой в первый час пребывания в больнице после обострения имеет решающее значение и играет важную роль в улучшении исходов и снижении числа госпитализаций, заболеваемости и смертности. На практике большинство больниц в Китае не используют эту модель оценки и стандартизированного лечения, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, подходит ли эта модель для Китая. Группа по астме Отдела респираторных заболеваний Китайской медицинской ассоциации организует национальное многоцентровое клиническое исследование для объективной оценки этой модели.