Косоглазие
Человеческий глаз имеет склонность к косоглазию, но под контролем нормального слияния он может оставаться в вертикальном положении, и внешние объекты могут попадать в макулярную борозду обоих глаз, но когда слияние нарушается, это показывает отклонение положения глаз, и объект, на который смотрят, не может быть отображен в соответствующей части обоих глаз, например, один глаз находится в макулярной борозде, а другой глаз — вне борозды. Это скрытое косоглазие называется гетерофорией. Оно очень распространено среди нормального населения, но при определенных условиях может перерасти в доминирующее косоглазие, и абсолютной границы между ними не существует. Когда зрительная ось глаза значительно искривлена и не поддается контролю с помощью фузии, это называется гетеротропией. У пациентов с косоглазием не может быть идеального стереопсиса (стереопсиса). Амблиопия также часто возникает, если она появляется при рождении или в раннем постнатальном периоде.
Внешние объекты получают изображение в соответствующих участках сетчатки обоих глаз, а затем объединяются зрительными центрами коры головного мозга в стереоскопическое изображение с четкой взаимосвязью с окружающей обстановкой и точным позиционированием в трехмерном пространстве, которое известно как бинокулярное изображение. Первый уровень — симультанное восприятие, когда два глаза видят два разных изображения одновременно, второй уровень — слияние, когда два глаза видят два в основном идентичных изображения с некоторыми различиями в деталях как одно изображение, и третий уровень — стереопсис, когда два глаза видят два разных изображения одновременно. Третий уровень — стереопсис, когда два изображения с разницей в зрении воспринимаются как одно стереоскопическое изображение. Стереопсис является высшим уровнем бинокулярной монокулярности и используется человеком для выполнения различных сложных тонких задач. Развитие и совершенствование бинокулярного моновидения происходит в раннем младенчестве после рождения, и понимание этого делает понятным, почему детское косоглазие гораздо опаснее.
Глаз имеет шесть экстраокулярных мышц, четыре прямые и две косые мышцы, которые управляют движением глаза. Для движения глаза в любом направлении необходимо участие нескольких экстраокулярных мышц, работающих вместе. Каждая из экстраокулярных мышц в различных ситуациях может выступать в роли синергиста, супруга и сопряженной мышцы. Когда негативная мышца глаза выполняет свою основную роль в повороте глаза в определенном направлении, ей помогают другие экстраокулярные мышцы того же глаза, которые называются синергистами; когда оба глаза двигаются в одном направлении, оба глаза должны иметь мышцы, сокращающиеся в том же направлении одновременно в равных количествах, и эта пара мышц называется супружеской мышцей; экстраокулярные мышцы одного глаза также действуют друг против друга, и во время движения сокращение одной экстраокулярной мышцы должно сопровождаться расслаблением противоположной мышцы, которая называется мышцей-антагонистом. Эта пара мышц известна как мышцы-антагонисты.
Сопутствующее косоглазие
I. Концепция
Зрительные оси обоих глаз разделены, а угол косоглазия одинаков при разных направлениях взгляда и при обмене взглядами. Органическое поражение экстраокулярных мышц или иннервирующих их нервов отсутствует.
Этиология
Этиология обычного косоглазия изучена недостаточно хорошо, но основные теории сводятся к следующему.
1. анатомические факторы из-за аномального развития экстраокулярных мышц или анатомические факторы в придатках глаза приводят к косоглазию.
Пациенты с дальнозоркой рефракцией нуждаются в сильной коррекции, чтобы видеть цель, что приводит к чрезмерному объединению и часто к внутреннему косоглазию; с другой стороны, пациенты с близорукостью нуждаются в меньшей коррекции и поэтому часто имеют недостаточное объединение и склонны к экзотропии.
3. теория дефекта фузионной функции гласит, что неравномерное зрение обоих глаз, монокулярная зрительная депривация и другие факторы препятствуют слиянию обоих глаз, что может вызвать косоглазие.
4. теория аномальной иннервации гласит, что оба глаза полагаются на коллективное возбуждение для поддержания зрительных осей обоих глаз параллельными. когда коллективный нервный импульс слишком сильный или центральное напряжение коллектива недостаточно, это может вызвать внутреннее косоглазие или экзотропию.
Общее внутреннее косоглазие (сопутствующая эзотропия)
Частота сопутствующего косоглазия наиболее высока у детей и уменьшается с возрастом.
1. Врожденная эзотропия возникает при рождении или в течение 6 месяцев после рождения, также известна как инфантильная эзотропия. Основными клиническими признаками являются большое косоглазие, обычно более 40, и стабильное косоглазие с приблизительно одинаковым зрением вдаль и вблизи; большинство пациентов имеют одинаковое зрение в обоих глазах и могут чередовать их, в то время как у нескольких пациентов наблюдается монокулярная фиксация; около 90% пациентов имеют легкую или умеренную дальнозоркость, но положение глаз не может быть скорректировано с помощью очков; при глазодвигательном исследовании часто наблюдается повышенная функция нижней косой мышцы, а у некоторых пациентов имеется легкий дефицит абдукции без Паралич аддукционного нерва.
Врожденное внутреннее косоглазие часто сопровождается нистагмом (nystagmus), и отстраненным вертикальным отклонением (DVD).
Из-за своего раннего начала врожденное внутреннее косоглазие оказывает более серьезное влияние на развитие монокулярного зрения на оба глаза, чем другие косоглазия, особенно у некоторых пациентов с монокулярной фиксацией, и обычно возникает амблиопия.
Принцип лечения заключается в ранней коррекции положения глаз, чтобы ребенок мог достичь параллельности бинокулярной оси и установить некоторую степень бинокулярного слияния в процессе развития. Хотя в большинстве случаев врожденное косоглазие не имеет умеряющего фактора, есть несколько исключений, поэтому сначала следует расширить зрачок, а операцию проводить, когда оба глаза могут чередовать взгляд.
Отношения между размещением и проживанием должны быть согласованными, при этом определенное количество размещения должно сопровождаться соответствующим количеством проживания. Взаимосвязь между ними представлена аккомодационной конвергенцией/аккомодацией (AC/A), при которой чрезмерная аккомодация вызывает чрезмерный пулинг или определенное количество аккомодации вызывает чрезмерный аккомодационный пулинг, что становится пусковым механизмом для развития внутреннего косоглазия.
Распространенное косоглазие (комитантэкзотропия)
При комитантоэкзотропии частота экзотропии ниже, чем при внутреннем косоглазии, но постепенно увеличивается с возрастом населения. Комитантная экзотропия не связана с ошибкой рефракции и имеет медленное начало, при этом многие пациенты проходят определенный интервал до перехода к постоянной экзотропии. По этой причине пациенты с распространенной экзотропией могут сохранять определенную степень фузии и иметь лучшие монокулярные функции, чем пациенты с внутренним косоглазием.
1. Врожденная экзотропия возникает в возрасте до 1 года, с большим и постоянным косоглазием, обычно проявляющимся в виде альтернирующего взгляда. Из-за раннего начала заболевания трудно добиться хорошей бинокулярной монокулярности даже после коррекции положения глаз.
2. перемежающаяся экзотропия (intermittentexotropia) возникает в раннем детстве, и ей может предшествовать фаза окклюзии. Перемежающаяся экзотропия чередуется с внутренним косоглазием и легко проявляется при усталости, плохом физическом состоянии или отсутствии концентрации, а косоглазие можно вызвать, прикрыв один глаз. Косоглазие очень вариабельно, и у большинства пациентов монокулярная функция обоих глаз находится на одном уровне. Такая светобоязнь может быть не только при перемежающейся экзотропии, но чаще всего встречается у детей с перемежающейся экзотропией.
Исследование перемежающейся экзотропии намного сложнее, чем исследование нормальной экзотропии, и требует повторных обследований, а также обследований в разное время суток и закрывания одного глаза не менее чем на час, чтобы обнажить экзотропию для точного определения угла экзотропии.
Существуют различные точки зрения на лечение перемежающейся экзотропии. Одна точка зрения заключается в том, что во время интервала пациент сохраняет хорошую монокулярную функцию обоих глаз и что хирургическая коррекция положения глаз легко позволяет достичь более удовлетворительного результата, в то время как другая точка зрения заключается в том, что детей следует лечить как можно более консервативно, поскольку если операция будет чрезмерно скорректирована и приведет к послеоперационному внутреннему косоглазию, риск для монокулярной функции обоих глаз будет намного больше, чем при перемежающейся экзотропии. Если при наблюдении за положением глаз косоглазие не улучшается и монокулярная функция обоих глаз постепенно утрачивается, то можно рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве для коррекции положения глаз.
Некоторые пациенты могут сначала пройти через промежуточный период, тогда у них сохраняется различная степень бинокулярной монокулярности и прогноз после хирургической коррекции положения глаз лучше. У большинства пациентов с ювенильным началом наблюдается альтернирующий взгляд, хотя у них может не быть амблиопии и, как правило, нет бинокулярного моновидения, а у некоторых есть монокулярная фиксационная экзотропия, которая часто связана с амблиопией.
4. вторичная экзотропия (secondaryexotropia)
(1) Неправильный хирургический дизайн операции внутреннего косоглазия, слишком большой объем операции, что приводит к послеоперационной экзотропии.
(2) Сенсорная экзотропия — это нарушение зрения одного глаза, например, афакичный глаз, травма и т.д., которое нарушает функцию слияния обоих глаз и приводит к экзотропии. Хирургическое лечение только улучшает внешний вид.
Существует множество способов классификации экзотропии, но для целей хирургического дизайна обычная экзотропия классифицируется в зависимости от разницы между нарушениями в аддукции и конвергенции зрительных меридианов, приводящих к косым углам обзора при взгляде вдаль и при взгляде вблизи.
(1) Гипертропический тип имеет больший косой угол зрения вдаль, чем вблизи, не менее 15, и высокое значение AC/value.
(2) Недоэкспонированный тип имеет больший косой угол обзора вблизи, чем на расстоянии, не менее 15, и низкое значение AC/A.
(3) Основной тип имеет более или менее одинаковое косое поле зрения при взгляде вдаль и при взгляде вблизи, с разницей не более 10 и нормальным значением AC/A.
(4) Подобно аддукционной гиперакуитности, при первом осмотре косой угол зрения вдаль больше, чем вблизи, а после закрытия одного глаза на один час косой угол зрения вдаль равен углу зрения вблизи или даже может быть меньше, чем вблизи.
V. Лечение
У детей целью лечения является, прежде всего, устранение амблиопии и достижение монокулярного зрения на оба глаза. У взрослых основной целью является улучшение внешнего вида, а у некоторых пациентов — устранение диплопии и снижение зрительного утомления.
Если у пациента амблиопия, следует обратить внимание на уменьшение количества степеней при обеспечении остроты зрения, а весь астигматизм должен быть скорректирован.
2, лечение амблиопии у детей, как правило, сначала лечат амблиопию, после того как амблиопия вылечена, а затем проводят операцию по коррекции косоглазия.
3, нехирургическое лечение умеренного внутреннего косоглазия должно сначала носить дальнозоркие корректирующие очки, пациент с периодической экзотропией может носить отрицательные сферические линзы, чтобы стимулировать функцию собирания и улучшить положение глаз. После операции небольшое остаточное косоглазие может быть исправлено с помощью тригеминальных линз.
4, операция по коррекции положения глаз большинства экзотропии в конечном итоге необходимо хирургическое вмешательство, часть скорректированного внутреннего косоглазия и не скорректированного внутреннего косоглазия также должны быть хирургически исправлены, для врожденного внутреннего косоглазия операция должна быть проведена как можно раньше, 6 месяцев после рождения могут быть реализованы, насколько это возможно, чтобы стремиться получить возможность бинокулярной монокулярной функции. У детей операцию следует рассматривать как можно раньше, когда амблиопия вылечена или когда острота зрения улучшилась и бинокулярное зрение сбалансировано, так что можно добиться бинокулярной монокулярности. У взрослых, чья основная цель — косметическая, операция должна проводиться во избежание диплопии.