При циррозе печени и других причинах спленомегалии и гиперспленизма традиционным подходом является открытая или лапароскопическая спленэктомия. Поскольку хирургическая спленэктомия снижает выработку антител, она сопряжена с более серьезными осложнениями, такими как подавляющая постспленэктомическая инфекция (ОПСИ), сепсис, кровотечение, тромбоз воротной вены и т.д. Отсутствие состояния селезенки после спленэктомии и иммуносупрессивной терапии, особенно лучевой терапии, может быть основой для ОПСИ.
Поэтому поиск эффективного, минимально инвазивного лечения имеет важное клиническое значение. Частичная эмболизация селезенки (PSE) может быть использована для достижения безоперационной спленэктомии, и Pinto et al. показали, что транскатетерная артериальная эмболизация 60%-70% селезенки значительно улучшила гиперспленизм, а 30%-40% оставшейся селезеночной ткани были иммунопротекторами против сепсиса. PSE также дает шанс на выживание для неоперабельных пациентов и стала важной альтернативой хирургической спленэктомии.
1. Показания и противопоказания к PSE.
1.1 Показания к PSE.
PSE в основном используется на ранних стадиях цирроза, обусловленного портальной гипертензией со спленомегалией и гиперспленизмом. Практика показала [2~28], что вмешательства при спленомегалии и гиперспленизме, вызванных различными заболеваниями, подходят.
(1) Заболевания, связанные с цирротической портальной гипертензией: их можно лечить самостоятельно или в сочетании с другими методами, такими как эндоскопическое лигирование варикозных вен (EVL), чрескожная чреспеченочная эмболизация варикозных вен (PTVE) ) и т.д;
② Гематологические заболевания;
③Неопластические заболевания: поддерживающее лечение гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с циррозом и спленомегалией, а также целенаправленное лечение неопластических заболеваний селезенки;
(iv) Адъювантная терапия при трансплантации печени: лечение гиперспленизма до и после трансплантации печени для снижения риска периоперационных осложнений вследствие спленэктомии и лечение синдрома обкрадывания селезеночной артерии для улучшения перфузии печени после трансплантации;
⑤ Травмы селезенки и поражения селезеночных сосудов;
(vi) Другие: болевой синдром из-за гигантской селезенки, а также пациенты, которые не хотят подвергаться операции, но нуждаются в нехирургическом лечении.
1.2 Противопоказания к PSE.
К основным из них относятся.
(i) аллергия на йод;
(ii) Значительные нарушения механизмов коагуляции;
(iii) тяжелая желтуха;
④ Крайне низкий уровень альбумина в плазме крови;
⑤ Необратимый асцит с первичным перитонитом;
⑥Детская функция печени класса С с крайней степенью недостаточности;
(vii) Тяжелая сердечно-легочная и почечная недостаточность;
(viii) Пациенты с вторичной спленомегалией и гиперспленизмом, у которых первичное заболевание достигло конечной стадии;
⑨ Пациенты с сепсисом, селезеночной эмболией с высоким риском селезеночного абсцесса;
(⑩) Эмболический агент не должен вводиться в брюшной артериальный ствол в случае, если не удалось провести суперселективную канюляцию селезеночной артерии.
2. Основные операции PSE.
2.1 Анатомия селезеночного приложения, связанного с PSE.
Селезеночная артерия в 81,2% берет начало от селезеночного ствола и проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы в виде волнистой кривой, а особенности ее сегментарного распределения обеспечивают анатомическую основу для процедур PSE. Селезеночная долевая артерия обычно отходит на 1,5-2,5 см от селезеночного бугра. Селезеночная лобарная артерия разветвляется верхне- и нижнедолевым образом в 93,8% случаев, а верхне-, медиально и нижнедолевым образом — в 6,2% случаев. Каждая ветвь далее делится на две или три селезеночные сегментарные артерии, которые затем постепенно разветвляются. Селезеночная артерия отдает множество ветвей для снабжения каудальной части тела поджелудочной железы, самой крупной ветвью является дорсальная панкреатическая артерия, затем большая панкреатическая артерия, все они берут начало от среднего сегмента селезеночной артерии. При планировании эмболизации селезеночной артерии важно визуализировать панкреатическую артерию, чтобы снизить риск эктопической эмболизации.
2.2 Выбор метода эмболизации.
Обычно используются следующие методы: суперселективная эмболизация селезеночной артерии и неселективная эмболизация селезеночной артерии. Селезеночная артерия может быть суперселективно канюлирована до некоторых ее дистальных ветвей и полностью эмболизирована. Для того чтобы точно оценить область эмболизации и снизить частоту серьезных побочных эффектов после эмболизации, суперселективная канюляция среднего и нижнего полюса селезеночной артерии с последующим введением эмболического агента в настоящее время используется учеными как в стране, так и за рубежом. Использование коаксиальных микрокатетеров снижает сложность манипуляций в случае сильной извитости селезеночной артерии, делая возможной суперселективную канюляцию, достигая точной эмболизации и предотвращая регургитацию.
Неселективная эмболизация селезеночной артерии достигается путем помещения кончика катетера в основной ствол селезеночной артерии и введения соответствующего количества эмболизирующего вещества, которое следует за потоком и произвольно эмболизирует ветви селезеночной артерии соответствующего диаметра. Этот метод склонен к различной степени инфаркта во всех частях селезенки, и трудно точно определить и контролировать размер области эмболизации, что может легко привести к чрезмерной эмболизации и тяжелым реакциям на большие супрасплениальные инфаркты.
2.3 Выбор материалов для эмболизации.
Ученые в стране и за рубежом изучали и сравнивали эффект эмболизации с использованием различных эмболизационных материалов, при этом большинство из них выбрали желатиновую губку в качестве эмболизационного материала. Zhu Kongshun и др. отметили, что хотя частицы желатиновой губки являются абсорбируемыми эмболическими агентами, селезеночная ткань инфарктируется до их абсорбции, и возможность послеоперационной реваскуляризации может быть проигнорирована при использовании ее для PSE.
Han et al. использовали 100-150 гранул желатиновой губки размером 1-2 мм в качестве верхнего предела для безопасной эмболизации, и большая часть площади эмболизации паренхимы селезенки могла составлять от 50% до 70%, независимо от того, был ли замедлен кровоток в ветвях селезеночной артерии. Кольца из нержавеющей стали могут надолго окклюзировать более крупные сосуды и используются для эмболизации основного ствола или крупных ветвей селезеночной артерии.
Гранулы поливинилового спирта (ПВА) являются постоянными материалами для концевой эмболизации, которые легко высвобождаются и контролируются с помощью микрокатетеров и эмболизируются до уровня селезеночного синуса, что приводит к полному инфаркту функциональной зоны селезенки, которую нелегко реканализировать. Кроме того, существуют исследования по использованию в качестве эмболических агентов отделяемых шариков, безводного этанола, йодированного масла, натриевого масла печени трески и шелковых нитей.
3. осложнения после ПСЕ.
В начале применения ЧПЭ Трояновски и другие [7] в 1980 году сообщили, что частота осложнений составляла от 30 до 40 %, а смертность — от 20 до 30 %. С ростом исследований и совершенствованием методов лечения и оперативного вмешательства частота осложнений и смертность значительно снизились. Drooz et al. 2003 пришли к выводу, что успешность эмболизации при травме селезенки и гиперспленизме составляет от 87% до 100%, а общая частота серьезных осложнений после эмболизации — от 8% до 22%.
3.1 Общие осложнения.
3.1.1 Гематома в месте пункции: в основном из-за короткого местного компрессионного гемостаза или аномальных механизмов коагуляции.
3.1.2 Постэмболизационный синдром: Sakai et al[9] сообщили, что наиболее распространенными побочными эффектами были боль в животе (82,4%) и лихорадка (94,1%), а также тошнота и рвота, которые обычно хорошо переносились. Han et al[4] отметили, что боль в левой верхней части живота может продолжаться 8-18 дней, а сильная боль длится только 2-6 дней. Внезапная стойкая высокая температура должна исключить абсцесс селезенки и другие очаги инфекции.
3.2 Серьезные осложнения.
3.2.1 Пневмония, ателектаз или легочная недостаточность и плевральный выпот: Инфаркт верхнего полюса селезенки стимулирует реактивное воспаление левой диафрагмы и плевры. Пациенты с болью в селезеночной области приводят к ограничению дыхательных движений, плохому дренажу бронхов, что приводит к левосторонней пневмонии и ателектазу легких. pinto et al[2] исследовали, что более чем у 50% пациентов с гиперэмболией может развиться лихорадка и лейкоцитоз, связанные с легочным эмболическим синдромом (ЛЭС), обычно продолжающимся 3-5 дней.
С-реактивный белок (CRP) может быть измерен, чтобы отличить ПЭС от инфекции. Характерный пик CRP возникает через 4-5 дней после операции и снижается до нормы к 10-му дню.
3.2.2 Периплевральное воспаление, преходящий асцит: это связано с экссудацией и раздражением с поверхности инфаркта селезенки.
3.2.3 Абсцесс селезенки: более серьезное осложнение ПСЭ, вызванное плохой асептикой и возвратом крови из портальной венозной системы, содержащей кишечные бактерии, в селезеночную эмболическую зону по селезеночной вене. Если развился абсцесс селезенки, его следует лечить путем местного пункционного вмешательства или хирургического вмешательства.
3.2.4 Разрыв селезенки: четвертая послеоперационная неделя является наиболее опасным периодом для разрыва селезеночной оболочки [10].
3.2.5 Тромбоз селезеночной или воротной вены: вызван быстрым послеоперационным увеличением количества эритроцитов и тромбоцитов и медленным кровотоком в селезеночной вене.
3.2.6 Мисэмболизация: Недостаточная глубина введения катетера, плохая селективность или высокое давление впрыска, что приводит к регургитации эмболического агента и мисэмболизации печени, поджелудочной железы и органов желудочно-кишечного тракта.
3.2.7 Другое: например, паралитическая кишечная непроходимость, бактериальный перитонит, гепаторенальный синдром и т.д. При ЭВЛ-ПСЭ [11] может возникнуть ЭВЛ-ассоциированная стенокардия и/или ретростернальная боль, обычно спонтанно разрешающиеся через 3-5 дней.
3.3 Профилактика и контроль осложнений.
Общие рекомендации по профилактике и лечению осложнений таковы.
① Применение антибиотиков широкого спектра действия с 8-12 часов до операции до 1-2 недель после операции, а также местное применение болюсных веществ, смешанных с антибиотиками (например, гентамицин), и строгая асептика;
(ii) Селективная канюляция над отверстием ветвей основной панкреатической артерии для предотвращения неправильной эмболизации;
(iii) Эффективное обезболивание;
④ Избегайте чрезмерной эмболизации.
4. применение PSE и оценка эффективности.
PSE нарушает фагоцитоз селезенки и подавляет иммунную гемоцитопению у цирротических пациентов, тем самым корректируя гиперспленизм и уменьшая осложнения, связанные с портальной гипертензией. Эффективность PSE была значительной как в ближайшей, так и в долгосрочной перспективе и не зависела от возраста, пола, продолжительности заболевания и количества тромбоцитов до лечения.
Palsson и др. наблюдали 26 пациентов (общее время наблюдения 1715 месяцев) для оценки их физического состояния, гематологических параметров и количества варикозных кровотечений из пищевода. 19 пациентов улучшились (улучшение как минимум по 2 параметрам), 5 пациентов сохранили статус-кво (улучшение или ухудшение по 1 параметру и отсутствие изменений по другим параметрам или отсутствие изменений по всем 3 параметрам) и 2 пациента ухудшились (снижение как минимум по 2 параметрам).
4.1 Изменения в селезенке.
КТ-сканирование через 2 дня после PSE показало неоднородное мультифокальное периферическое инфарктное образование в селезенке, и в течение 2 недель селезенка увеличилась в размере до 110%-140% от размера до PSE. 2-4 недели КТ-сканирование показало формирование и разжижение инфаркта, а также хорошо очерченные очаги обширного инфаркта, с небольшим или отсутствием сморщивания селезенки в течение 1 месяца, а через 2 месяца показало поглощение разжиженной ткани, при этом вся селезенка значительно уменьшилась в размере и оставалась стабильной. Селезенка в основном выглядит как серая область сегментарного инфаркта, а микроскопическое исследование показывает дегенеративный некроз селезеночной паренхимы и пролиферацию окружающей фиброзной ткани.
Watanabe et al. изучали группу детей, у которых объем селезенки до PSE был в 7,2-14,2 раза больше, чем у нормальной селезенки, а после PSE селезенка не уменьшилась в объеме до нормального размера, а осталась в 2-7 раз больше, чем нормальная селезенка.Killeen et al. изучали КТ-сканы тупой травмы селезенки до и после PSE: у 63% эмболов проксимального ствола селезеночной артерии были инфаркты селезенки, которые в основном были маленькими, многофокусными и Дистальная эмболизация, с другой стороны, ассоциировалась со 100% инфарктом, который был больше и более одиночным; статистически вероятность инфаркта при дистальной эмболизации была выше, чем при проксимальной. Степень уменьшения объема селезенки коррелировала с площадью эмболизации; менее 20% не приводили к уменьшению объема селезенки.
4.2 Изменения картины периферической крови.
4.2.1 Тромбоциты.
Показатели тромбоцитов повышаются уже через 24 часа после операции, достигают пика примерно через 1 неделю, утраиваются по сравнению с дооперационным уровнем через 2 недели и увеличиваются на 185% и 95% через 1 месяц и 6 месяцев, соответственно [15,16], после чего продолжают постоянно расти или медленно снижаются до нормального уровня. Повышение уровня тромбопоэтина (ТПО) и тромбоцит-ассоциированных иммуноглобулинов после PSE может способствовать восстановлению тромбоцитов и увеличению их количества.
Риос и др. изучали влияние ТПО в 33 случаях цирроза до и после PSE или трансплантации печени. Уровень ТПО в плазме отрицательно коррелировал с объемом селезенки, а период полураспада ТПО был продлен после PSE, при этом наблюдалось значительное увеличение ТПО и количества тромбоцитов через 90 дней.
4.2.2 Лейкоциты.
Они могут повыситься до нормы через неделю после операции из-за воспалительной реакции, снизиться до (4,0-7,0) × 109/л через 3 недели и оставаться стабильными, а также повыситься на 51% и 30% через 1 и 6 месяцев, соответственно [15]. Sakai et al [9] сообщили, что количество лейкоцитов и тромбоцитов было повышено в 16 из 17 случаев и сохранялось по крайней мере в течение 1 года. Напротив, артериальная химиоэмболизация гепатоцеллюлярной карциномы может вызвать колебания или снижение количества лейкоцитов.
4.2.3 Эритроциты и гемоглобин.
Сразу после операции повышение уровня эритроцитов незначительно, а через 6 месяцев количество эритроцитов значительно увеличивается и может сохраняться до 7,5 лет. Разрушение и клиренс эритроцитов замедляется после ПСЭ, и показатели гемоглобина со временем незначительно повышаются, хотя их трудно оценить из-за сбивающих факторов, таких как кровотечение при разрыве варикозного узла и переливание крови.
4.3 Изменение функции печени.
Уменьшение кровотока селезеночной артерии и компенсаторное увеличение кровотока печеночной артерии после PSE, вместе с увеличением возвратного потока верхней брыжеечной вены из-за снижения давления в воротной вене, привело к улучшению питания тканей печени, усилению синтеза белка, улучшению функции печени у пациентов и улучшению критериев классификации Child. Результаты последующих исследований Tajiri и др. показали отсутствие значительного увеличения АСТ и АЛТ в крови, а через 6 месяцев после PSE сывороточный альбумин и Холинэстераза значительно увеличилась через 6 месяцев после PSE и сохранялась в течение 6 и 7 лет соответственно.
4.4 Гемодинамические изменения портальной системы.
Han et al [4] определили, что печеночное клиновидное венозное давление (HWVP) снизилось с 19,6±8 ммH2O до операции до 14,2±7 ммH2O, что составляет 30%-50% от печеночного синусоидального давления. Печеночное синусоидальное давление было снижено на 30%-50%.
Комбинация ЭВЛ-ПСЭ при разрыве варикозно расширенных вен пищевода с портальной гипертензией не показала значительного изменения диаметра основного ствола воротной вены на УЗИ, но наблюдалось значительное снижение кровотока и скорости потока, а также снижение кровотока и скорости потока в левой и нечетной венах желудка.
4.4.1 Снижение частоты варикозного кровотечения из пищевода.
Снижение HWVP, портального венозного давления и портального венозного кровотока после PSE значительно уменьшило частоту варикозного кровотечения из пищевода. Применение комбинации ЭВЛ-ПСЭ при варикозном расширении вен пищевода может полностью ликвидировать варикозное расширение вен пищевода в долгосрочной перспективе. Cui Yi и др. применили PTVE в сочетании с PSE для лечения портальной гипертензии при циррозе печени и добились 100% гемостаза при активном кровотечении.
4.4.2 Улучшение состояния при энцефалопатии портального кровообращения.
PSE может использоваться в качестве дополнительного лечения портально-системной циркуляторной энцефалопатии, вызванной портально-системными шунтами (PSS) при циррозе. Окклюзия PSS восстанавливает портальную перфузию и обращает вспять печеночную энцефалопатию. Уровень аммиака в крови и степень печеночной энцефалопатии ниже после PSE через 6 месяцев, 9 месяцев, 1 год и 2 года после операции по сравнению с группой без PSE [22].
4.4.3 Улучшение состояния при портальной гипертензивной гастропатии.
Оценка гемодинамики слизистой оболочки желудка после PSE показала восстановление уровня гемоглобина на 11% (p < 0,01), несмотря на отсутствие увеличения насыщения кислородом, при этом у 71% пациентов наблюдалось значительное улучшение симптомов портальной гипертензивной гастропатии [19]. 4.5 Заболевание селезенки 4.5.1 Травма селезенки. Использование PSE привело к фундаментальному сдвигу в лечении травмы селезенки от хирургического к нехирургическому лечению. Метод гемостаза прост и легко переносится и является эффективным методом лечения кровотечения при разрыве селезенки. Примерно 30% пациентов с тупой травмой селезенки с нормальной посттравматической гемодинамикой нуждаются в ПСЭ, при этом процент успешных операций составляет от 93% до 97% [14]. При травме селезенки высокой степени тяжести (4-5 класс) эффективность PSE также может достигать более 80%. Выбор метода эмболизации должен основываться на характеристиках повреждения селезеночной артерии. Суперселективная эмболизация должна использоваться для обеспечения полного гемостаза в случаях экстравазации контраста за пределы селезеночной паренхимы, а комбинированная суперселективная эмболизация и эмболизация ствола селезеночной артерии должна использоваться в случаях множественных повреждений и/или внутриплевральных кровотечений и артериовенозных фистул. 4.5.2 Аневризмы и псевдоаневризмы селезенки. Частота возникновения аневризмы селезенки значительно увеличивается у пациентов с портальной гипертензией, причем у пациентов с циррозом печени она составляет примерно 7-20%. ПСЭ значительно снижает заболеваемость и смертность по сравнению с хирургическими процедурами. Место окклюзии должно быть точно выбрано, чтобы сохранить коллатеральный поток через желудочные, сальниковые и панкреатические сосуды, а рекомендуемое лечение заключается в сэндвичевом соединении аневризматического мешка для устранения шейки аневризмы. 4.5.3 Опухоли селезенки. Выпуск микросфер иттрия-90 через селезеночную артерию возможен для радиотерапии застойной спленомегалии и тромбоцитопении, с меньшим количеством побочных эффектов, но значительно более низкими послеоперационными скачками тромбоцитов. Недавно PSE в сочетании с радиочастотной абляцией была применена для лечения злокачественных опухолей селезеночной паренхимы. Применение PSE перед радиочастотной абляцией помогает повысить эффективность экспериментальной и клинической эмболизации. 4.6 Синдром обкрадывания селезеночной артерии. Трансплантация печени in situ при печеночной недостаточности часто осложняется отводом кровотока от донорской печени. Собственное заболевание реципиента, такое как гепатит или отторжение трансплантата, может привести к повышению сопротивления печеночной артерии и в конечном итоге к оттоку крови из брюшного ствола в селезенку, что называется синдромом обкрадывания селезеночной артерии. PSE может значительно уменьшить обкрадывание селезеночной артерии и улучшить функцию печени. 5. факторы, влияющие на эффективность PSE. 5.1 Эмболическая область. Если площадь эмболизации слишком мала, исход плохой и вероятность рецидива и повторной эмболизации значительно выше; если площадь эмболизации слишком велика, послеоперационная реакция тяжелая и цель сохранения функции селезенки не достигнута. palsson et al. показали положительную корреляцию между уровнем повышения тромбоцитов и площадью эмболизации селезеночной паренхимы (r = 0,53, p = 0,003). Однако площадь эмболизации напрямую связана с развитием осложнений, поэтому целесообразно проводить эмболизацию на 50-70%. PSE не влияет на лечение гепатоцеллюлярной карциномы, но степень эмболизации селезеночной артерии необходимо контролировать. В случаях слабости, больших опухолей и выраженного нарушения функции печени площадь эмболизации селезенки за один раз не должна быть слишком большой. Для достижения или приближения к эффективной площади эмболизации можно использовать многократную рестриктивную эмболизацию селезенки. 5.2 Функция печени Классификация детей. Серьезные осложнения связаны с областью эмболизации и функцией печени, а цирроз Child B и C может увеличить риск смертности и длительного сепсиса во время процедуры. Серьезные осложнения после PSE при декомпенсированном циррозе по данным Sakai и др. все произошли у Child B класса. Однако Хан и др. сообщили о четырех случаях заболевания ребенка С без серьезных осложнений. Поэтому плохая функция печени не является абсолютным противопоказанием для надлежащего контроля области эмболизации. 6. Относительно рецидива после PSE. Регенерация селезенки чаще всего происходит после ПСЭ, а отдаленная спленомегалия после операции часто подразумевает рецидив гиперспленизма. kimura et al. изучили 30% частоту рецидивов после операции, аналогично спленэктомии. Степень эмболизации напрямую влияет на послеоперационную спленомегалию, и PSE может быть повторена для коррекции гемоцитопении, если это необходимо для достижения желаемого результата. Zhu Kongshun и др. использовали контроль потока под низким давлением для медленного введения желатиновых губок или гранул ПВА в дистальный ствол селезеночной артерии для более равномерной эмболизации периферической селезеночной ткани, создавая "бронеподобный" фиброз для ограничения послеоперационной гиперплазии селезенки и снижения рецидивов. У пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой часто возникают рецидивы после операции, и в этом случае требуется полная эмболизация селезенки для устранения функции селезенки.