Глубокая стимуляция мозга (DBS) — это новый метод, разработанный в последние годы для лечения двигательных расстройств, который был использован для достижения хороших результатов у первичных пациентов с болезнью Паркинсона (БП) с помощью двусторонней имплантации электродов. Последние результаты были удовлетворительными и представлены ниже. Данные и методы 1. Клинические данные: 23 пациента мужского пола и 17 пациентов женского пола с БП. Их возраст варьировался от 38 до 77 лет, в среднем 56 лет. Продолжительность заболевания составляла от 2 до 22 лет, в среднем 5 лет. Критерием отбора был клинический диагноз протопаркинсонизма. Все пациенты имели различную степень тремора, ригидности и брадикинезии конечностей, а также стадии болезни по Hoehn-Yahr: 2 случая на II стадии, 28 случаев на III стадии, 9 случаев на IV стадии и 1 случай на V стадии. Все они систематически принимали препараты леводопы, столкнулись со снижением эффективности препарата и побочными эффектами, вызванными приемом препарата, такими как феномен «включения-выключения». «Три пациента с вторичной дистонией, один мужчина, 27 лет, гипоксический от преждевременных родов, со стажем 26 лет, имел генерализованную вторичную дистонию; две женщины, одна 19 лет, фокальная, со стажем 9 лет, имели двустороннее поражение базальных ганглиев на МРТ; другая 28 лет, из Албании, принимала антидепрессанты. Другой случай — 28 лет, из Албании, из-за антидепрессантов, с 4-летним анамнезом отсроченной генерализованной дистонии, которая плохо поддавалась медикаментозному лечению. Утром прием лекарств был прекращен, пациентке было назначено обычное голодание без пищи и воды. Под местной анестезией была установлена позиционная рама Leksell таким образом, чтобы базовая линия рамы была максимально параллельна линии AC-PC. Для определения координат мишени ядра accumbens проводилась трехмерная реконструкция. Во всех случаях использовалась двусторонняя STN-DBS, при этом исходные координаты STN находились на 2-3 мм позади средней линии AC-PC, на 12-13 мм парацентральнее отверстия и на 4 мм ниже плоскости AC-PC. ~2 кГц, микропеллер продвигается со скоростью 1/1000 мс, измеренный сигнал обрабатывается системой усиления и выпрямления, затем усиливается в 20 000 раз и выводится на монитор, одновременно преобразуется в акустический сигнал для функциональной локализации. 3. имплантация стимулирующего электрода и оценка эффективности: имплантированный электрод представляет собой электрод MEDTRONIC тип 3389, подключенный к временному стимулятору, с биполярным проводом для подачи электрической стимуляции от двух наиболее дистальных контактов с минимальным напряжением стимуляции, наблюдение за улучшением симптомов стимуляции, включая побочные эффекты, фиксация электрода при удовлетворении, затем имплантация стимулятора под кожу подключичной области. Параметры стимуляции составляли 0-4 В, 2-185 Гц и длительность импульса 60-450 мксек. Оценки UDRS и BFMS проводились до операции и через 3 месяца после операции; оценки UDRS и BFMS проводились до операции и через 1 месяц после операции у двух других пациентов. Результаты 1. Послеоперационный результат: у пациентов с БП наблюдалось хорошее улучшение послеоперационных симптомов, таких как ригидность конечностей, тремор, брадикинезия и нарушения постурального равновесия, а двусторонняя имплантация электродов STN показала более значительное улучшение симптомов по средней линии. До- и 3-месячные послеоперационные показатели UPDRS в состоянии «выключено» составили 75,2 и 39,8 баллов, показатели двигательных способностей — 68,5 и 33,9 баллов, показатели ADL — 36,3 и 9,2 баллов, а дозы леводопы — 920,8 мг и 580,4 мг, соответственно. Наблюдалась значительная разница (p<0,01) между сравнением до и после. "Из трех пациентов с дистонией, у одного была вызванная лекарствами отсроченная дистония, и через месяц после включения стимулятора симптомы пациента имели тенденцию к постепенному разрешению, с хорошим восстановлением через 3 месяца после операции. Постуральные нарушения в туловище и конечностях в значительной степени исчезли, пациент говорит более четко, чем раньше, и может полностью себя обслуживать. В настоящее время отмечается лишь легкое приподнимание правого плеча, небольшая задержка движений и легкий тремор рук. Оценка по шкалам BFMS и UDRS через 3 месяца после операции показала облегчение симптомов более чем на 90%; у одного пациента с вторичной генерализованной дистонией облегчение симптомов составило 50% почти через 1 месяц после послеоперационной стимуляции; МРТ другого пациента показала двустороннее поражение в области базальных ганглиев, которое было вторичным для фокальной дистонии, с улучшением симптомов на 20% почти через 1 месяц после после послеоперационной стимуляции. 2. интраоперационные микроэлектродные записи: электрический сигнал ядер STN в основном регистрировался интраоперационно как высокочастотные, высокоамплитудные кластеры с однородным фоновым шумом, сопровождаемые нерегулярными прерывистыми всплесками разрядов отдельных клеток. Хотя этот сигнал не является специфичным для STN, типичный электрический сигнал полезен для функциональной локализации. Длина типичного электрического сигнала STN обычно составляет 3-5 мм, максимум 6 мм. Осложнения и побочные эффекты: Серьезных осложнений, таких как внутричерепное кровоизлияние и гемипарез, во время или после операции не наблюдалось, поломки электродов не было, но в одном случае электрод был установлен слишком глубоко, и его удалили во время второй операции. Симптомы исчезли при снижении напряжения или изменении других параметров; у двух пациентов был птоз век, который улучшился после регулировки параметров; у одного пациента после процедуры повысилось либидо, у остальных были преходящие симптомы, такие как онемение конечностей и головокружение. Обсуждение 1. STN-DBS при БП: DBS при БП считается самым важным достижением со времен гиганта леводопы[1]. Двусторонняя процедура DBS обеспечивает очень полное улучшение симптомов БП, включая двигательную неспособность, тремор, ригидность, нарушения походки и равновесия в фазе выключения, а также устраняет вызванные лекарствами двигательные осложнения, такие как "включение-выключение". Он также устраняет вызванные лекарствами двигательные осложнения, такие как феномен "включения-выключения" и дискинезия на начальной стадии, особенно в состоянии "выключения", при котором значительно снижаются показатели двигательной активности по шкале UPDRS и показатели способности к повседневной жизни [2]; после двусторонней электростимуляции STN доза леводопы у пациентов также снижается в той или иной степени. Большинство пациентов принимали небольшие дозы леводопы, которые могли быть снижены через 1-3 месяца после непрерывной стимуляции STN[3]; в наших данных также было 2 пациента, которые не принимали противопаркинсонические препараты после операции, и наблюдалась значительная разница между средними дооперационными и послеоперационными дозами препаратов. В противоположность этому, в литературе сообщается об отсутствии снижения дозы стимуляции Gpi, а долгосрочные эффекты стимуляции STN превосходят стимуляцию Gpi, если доза леводопы сведена к минимуму; мало того, нерандомизированное многоцентровое исследование, включавшее 96 случаев STN-DBS и 38 случаев Gpi-DBS, показало, что, за исключением леводопа-индуцированной дискинезии, которая была значительно снижена в обеих группах, все исходы были в пользу группы STN [1]. группе STN [1]. Билатеральная стимуляция STN также улучшила дооперационные симптомы средней линии в ответ на леводопу, что является одной из причин, почему двусторонняя операция DBS заменила двустороннюю деструкцию паллидума (PVP) и, что более важно, вызвала до 25% временных или постоянных функциональных нарушений после операции, независимо от одновременной двусторонней или поэтапной двусторонней операции PVP [4]. Помимо осложнений, присущих стереотаксической хирургии, основными "дополнительными" побочными эффектами DBS являются аппаратные проблемы с системой стимуляции и побочные эффекты после открытия стимулятора, о первых из которых реже сообщается в Китае, а вторые, хотя и встречаются, относительно редко вызывают длительный неврологический дефицит, который может быть устранен или уменьшен регулировкой параметров и в основном являются преходящими. Как сообщается за рубежом, примерно у 3% пациентов[5], это включает некоторые неопределенные симптомы, такие как депрессия, ожирение и повышение либидо, и мы также обнаружили один случай 67-летнего пациента с повышенным либидо после двусторонней STN-DBS. Точное нацеливание и осторожные хирургические манипуляции не только обеспечивают хорошие результаты операции, но и помогают снизить количество осложнений. Строгие показания и правильный отбор и оценка пациента являются залогом успешного лечения и важной основой для прогностического суждения. Существует определенная частота ошибочного диагноза первичной болезни Паркинсона даже у опытных врачей, и объективным предиктором является индивидуальная чувствительность к леводопе. DBS действует только на те симптомы, которые могут быть улучшены, когда леводопа наиболее эффективна, и можно использовать предоперационные испытания препаратов леводопы. Для подтверждения диагноза можно использовать предоперационные испытания препаратов леводопы. Вопрос о сроках проведения операции также является актуальным. Общепринято, что о хирургическом вмешательстве можно говорить, когда БП достигла определенной стадии развития и эффективность медикаментозного лечения снизилась или после систематического приема лекарств возникли побочные эффекты, вызванные лекарствами. Некоторые исследования, проводимые за рубежом, пытаются определить тяжесть моторных симптомов "вне фазы" и атетоидного синдрома в качестве входного критерия для хирургического вмешательства: к ним относятся моторный балл по UPDRS не менее 30, наличие тяжелого атетоидного синдрома или тремора хотя бы в одной конечности. Автор считает, что в рамках общих принципов следует учитывать и индивидуальный подход: отдельные пациенты, находящиеся на II стадии по классификации Hoehn-Yahr, но у которых тремор не поддается медикаментозному контролю, также могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Эксперименты на животных показали, что STN-DBS снижает высвобождение глутамата в substantia nigra densa (SNc), что приводит к снижению постоянной эксайтотоксичности SNc, вызванной активностью STN, и, таким образом, оказывает защитное действие на нервные клетки [6, 7]. Если эта теория верна, прогрессирование заболевания может быть замедлено и возможно раннее проведение операции DBS. 2. STN-DBS при дистонии: Дистония определяется как непроизвольное двигательное расстройство, характеризующееся повторяющимися, внутренними или продолжительными сокращениями мышц, приводящими к аномальным скручивающим движениям или позе, отсюда и бытовой термин "торсионный спазм", однако клинические типы более широки и включают ряд других двигательных нарушений, таких как миоклонус, тремор, брадикинезия, повышенный и пониженный мышечный тонус. В связи с вариабельностью и неопределенностью результатов лечения, клиническая стадия дистонии имеет решающее значение и может быть разделена на первичную и вторичную в зависимости от причины; а также фокальную, сегментарную, генерализованную и параплегическую в зависимости от симптомов. Стереотаксическая хирургия уже несколько десятилетий используется для лечения тяжелой дистонии, включая таламотомию и паллидотомию, и подробно обсуждалась многими учеными, такими как Таск, Эндрю и Купер, с определенным успехом, причем паллидотомия более эффективна, и даже сообщалось о хороших результатах в некоторых случаях при двусторонней паллидотомии, но присущие двусторонней хирургии Необратимый ущерб, вызванный более высокими осложнениями, присущими билатеральной хирургии, ограничил ее развитие. В последние годы с появлением DBS началась новая эра в лечении дистонии, когда DBS заменила дистонию паллидума и наметилась тенденция к минимально инвазивной, двусторонней операции с небольшим количеством побочных эффектов. У 15 пациентов с ПГД показатели дистонии снизились в среднем на 81,3%, включая улучшение на 90,3% показателей двигательной активности по шкале BFMS у семи DYT1-положительных пациентов с ПГД [8]. Другие исследователи также добились значительных улучшений при лечении Gpi-DBS, включая семь пациентов с ПГД, только двое из которых имели мутации DYT1 [9]. У пациентов с вторичной дистонией картина более сложная, с переменным симптоматическим улучшением после лечения DBS, причем у двух пациентов с эксцентрической дистонией отмечено улучшение после лечения односторонней DBS паллидума, в отличие от четырех пациентов с постгипоксической дистонией, у которых улучшение было неполным или вообще отсутствовало, а у других пациентов с посттравматической дистонией отмечено улучшение симптомов после DBS, что объясняет это расхождение. Это различие может объясняться тем, что у пациента с травмой был один, четко очерченный очаг поражения, в то время как у пациента с гипоксией очаг поражения был широко диффузным [10]. В отличие от этого, у всех трех пациентов из данного набора данных дистония была вторичной, а у одного из пациентов с вторичной генерализованной дистонией, который также имел в анамнезе преждевременную гипоксию, наблюдалось 50% улучшение симптомов через 1 месяц после STN-DBS, но 27-летняя история болезни оставила пациента с контрактурами конечностей, что затрудняет полное восстановление; поэтому рекомендуется, чтобы пациенты с тяжелой дисфункцией проходили DBS как можно раньше.Volkman заключил, что Системная дистония, прогрессирующая до стадии тяжелой или угрожающей жизни дисфункции, с гемиплегией или сегментарной дистонией, вызывающей тяжелые двигательные нарушения и боль, являются сегодня основными показаниями к стереотаксической хирургии. У пациентов с фокальной дистонией с поражением базальных ганглиев лечение с помощью DBS не описано. У одного пациента из нашей группы МРТ показала двустороннее поражение базальных ганглиев, и через 1 месяц после STN-DBS ригидность конечностей и речь улучшились, долгосрочный результат будет наблюдаться далее. Другим случаем в этой группе была вторичная генерализованная дистония, вызванная антидепрессантами, также известная как отсроченная дистония (TDt), которая показала обнадеживающий результат - более 90% улучшения симптомов через 3 месяца после STN-DBS, при этом пациент мог полностью заботиться о себе. Еще более удивительным было то, что все три пациента в этой группе лечились с помощью двусторонней электростимуляции STN. В Китае STN-DBS также использовалась для лечения PGD, и были достигнуты хорошие результаты, в то время как за рубежом, где STN-DBS была пионером в лечении дистонии, об этом не сообщалось. Общепризнано, что улучшение симптомов после DBS требует времени, и на ранних стадиях необходимы несколько регулировок параметров и контроль программы, а полная оценка через 3 месяца является более значимой. Функциональное расположение микроэлектродов также играет важную роль.