Инсульт (включая кровоизлияние в мозг и церебральный инфаркт) характеризуется высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидностью и является одним из основных факторов риска для здоровья населения. Лечение ПСП очень сложно, используются анальгетические препараты, нервные блокады и другие методы, но эффект неудовлетворительный, является клинической проблемой лечения. В последние годы для лечения этого типа боли постепенно стала использоваться стимуляция моторной коры головного мозга (MCS), которая позволила добиться более удовлетворительного обезболивающего эффекта. I. Характеристика ПСП Инсульт подразделяется на кровоизлияние и инфаркт, и нет однозначного ответа на вопрос, какой из них чаще вызывает ПСП. Поскольку инфаркты составляют около 85% всех инсультов, представляется, что в клинической практике они встречаются чаще. На самом деле, ключевым фактором в возникновении ПСП является не степень инсульта, а, что более важно, место инсульта. Наиболее распространенными местами ПСП являются дорсолатеральный продолговатый мозг, таламус, задний край внутренней капсулы, кора или подкорка постцентральной извилины, причем наиболее часто встречаются дорсолатеральный продолговатый мозг и таламус. В 1999 году MacGowan и др. сообщили, что частота ПСП у пациентов с дорсолатеральным инфарктом средней мозговой артерии достигает 25%. Клинические проявления ПСП обычно проявляются не сразу после инсульта, а с задержкой, примерно в 50%-60% случаев в течение нескольких дней — месяца после инсульта. 2. Место боли ПСП обычно охватывает большую область, часто вовлекая половину тела, половину туловища или половину головы и лица. Если очаг инсульта находится в таламусе или задней части внутренней капсулы, ПСП может присутствовать во всей половине тела, контралатеральной инсульту, включая голову, лицо и туловище; или он может присутствовать только в контралатеральном туловище, исключая голову и лицо; или он может включать только контралатеральную голову и лицо, исключая туловище. Если место инсульта находится в дорсолатеральной части продолговатого мозга, может возникнуть синдром Валленберга, проявляющийся в виде боли в ипсилатеральной голове и лице и контралатеральной стволу области инсульта. 3. Характер боли ПСП может быть жгучим, режущим, сверлящим, колющим, пульсирующим, колюще-режущим, раздирающим и распирающим, как по отдельности, так и в сочетании. Жгучая боль является наиболее распространенной: более 60% пациентов с ПСП испытывают жгучую боль, иногда в сочетании с одним или двумя другими видами боли. ПСП в подавляющем большинстве случаев носит стойкий характер и имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению состояния по мере развития заболевания. Кроме того, различные факторы могут вызывать пароксизмальное обострение боли при ПСП на фоне персистирующей боли. Например, эмоциональные изменения, мышечные сокращения, движения конечностей, горячие и холодные раздражители, и даже прикосновение и ветер могут спровоцировать боль или усугубить ее. Помимо боли, ПСП почти всегда сопровождается другими положительными неврологическими симптомами и признаками, наиболее распространенными из которых являются сенсорные аномалии (в основном гипестезия и сенсорная гиперчувствительность), а также другие, такие как парез конечностей, атаксия, нарушение глотания и поперхивание, охриплость, диплопия, афазия и положительные фасцикуляции конусов. Частота паралича конечностей и атаксии составила 48% и 58% соответственно. Первый случай применения MCS был зарегистрирован Tsubokawa et al. в 1991 году, которые использовали MCS для лечения 12 случаев центральной боли, включая PSP, с положительными результатами. в 1993 году Meyerson et al. сообщили, что MCS также эффективен при лечении боли тригеминального происхождения. С тех пор эта процедура используется для лечения различных трудноизлечимых болей, особенно при ПСП, с хорошим анальгетическим эффектом. Конкретный анальгетический механизм MCS еще не до конца изучен, но Tsubokawa и др. попытались использовать MCS для лечения боли, основываясь на результатах исследований на животных, которые показали, что разрыв тройничного нерва приводит к повышению возбудимости нейронов в каудальном подъядерном ядре спинного ядра тройничного нерва, а стимуляция моторно-сенсорной коры подавляет эту возбудимость, причем стимуляция моторной коры вызывает более сильный тормозящий эффект, чем стимуляция сенсорной коры. Ингибирующий эффект был сильнее в моторной коре, чем в сенсорной. Аналогичным образом, возбудимость таламических нейронов повышается при разрыве таламического тракта спинного мозга, а стимуляция моторной коры тормозит ее сильнее, чем стимуляция сенсорной коры. Кроме того, Lefaucheur и др. выбрали двух пациентов с невропатической болью в верхних конечностях, которых лечили с помощью MCS после неэффективного лечения с помощью электростимуляции спинного мозга, и, используя первоначально имплантированные электроды для стимуляции спинного мозга в качестве регистрирующих электродов, обнаружили, что в спинном мозге можно зарегистрировать специфические формы волн, когда электроды MCS стимулировали моторную кору. Низкоинтенсивная анодальная монополярная стимуляция моторной коры привела к регистрации волн D в спинном мозге, что указывает на прямую активацию волокон кортикоспинального тракта; низкоинтенсивная катодальная монополярная стимуляция моторной коры привела к регистрации волн I2 в спинном мозге, что указывает на косвенную активацию кортикоспинального тракта через синапсы; тогда как биполярная стимуляция моторной коры, обладающая наилучшим анальгетическим эффектом, привела к регистрации транссинаптических волн I3 в спинном мозге кортикоспинального тракта. Это позволяет предположить, что анальгетический эффект MCS не заключается в прямой стимуляции пирамидных трактов, а в первую очередь обусловлен анальгетическим эффектом, возникающим в результате последующего торможения электрической стимуляции в подкорковых поперечных волокнах или промежуточной проводимости нейронов. MCS — это процедура, при которой стимулирующие электроды вживляются в поверхность моторной коры головного мозга для достижения обезболивания посредством хронической электрической стимуляции моторной коры. Электроды обычно размещаются на противоположной стороне болезненной моторной коры, а конкретное место и способ размещения электродов выбираются в соответствии с соотношением между проекциями туловища, головы и лица в центральной передней извилине. При боли в верхней конечности или голове и лице это соответствует латеральной выпуклой части контралатеральной прецентральной извилины, и электроды обычно размещаются в эпидуральном пространстве. При боли в нижней конечности электроды следует размещать в контралатеральной прецентральной извилине около средней линии. Для поддержания хорошего контакта с моторной корой электроды в основном должны проникать глубоко в продольную щель, поэтому предпочтительнее субдуральное размещение. Ключевым моментом в MCS является точная локализация моторной коры, которая обычно достигается путем сочетания следующих методов: (1) локализация стереотаксической рамы; (2) запись соматосенсорного вызванного потенциала N20 срединного нерва, где происходит реверс фазы в волне N20 центральной борозды; (3) локализация с помощью функциональной МРТ; (4) интраоперационная нейровизуализационная навигация; (5) интраоперационная прямая электрическая стимуляция головного мозга. моторной коры. Последний метод является более точным и практичным, поскольку он позволяет вызвать сокращение мышц контралатеральной конечности и точно определить расположение моторной коры. Интраоперационно электроды стимуляции также могут быть подключены непосредственно к генератору стимуляции и может быть проведена экспериментальная электростимуляция, как для определения расположения электродов, так и для определения порога стимуляции для вызывания мышечного спазма или подергивания в контралатеральной конечности, что может быть использовано в качестве основы для послеоперационной корректировки параметров лечения хронической электростимуляции. Импульсный генератор обычно имплантируется одновременно, но он также может быть имплантирован на постоянной основе после 1-2 недель экспериментальной стимуляции. Основным направлением хронического лечения после MCS является регулировка параметров стимуляции, но диапазон доступных параметров стимуляции велик, и разные ученые привыкли к разным параметрам стимуляции, а эффективные параметры стимуляции варьируются от пациента к пациенту. Эффективность обезболивания колеблется у большинства пациентов после операции, но после нескольких корректировок параметров стимуляции большинству удается добиться окончательного обезболивания, поэтому к своевременной корректировке параметров послеоперационной стимуляции необходимо относиться серьезно. Sindou et al. ретроспективно проанализировали 127 случаев хирургического вмешательства с использованием MCS, и процент пациентов с ПСП и нейрогенной болью тройничного нерва, у которых через 1 год после операции боль уменьшилась более чем на 50%, составил 2/3. Это согласуется с выводами зарубежных ученых, которые пришли к выводу, что показатель удовлетворенности анальгетической терапией MCS для пациентов с болью без боли или с легкой слабостью конечностей составил 73%, в то время как эффективность MCS для пациентов с умеренной и тяжелой слабостью конечностей составила всего 15%. В заключение следует отметить, что MCS обладает такими преимуществами, как обратимость, модифицируемость, меньшая инвазивность и меньшее количество осложнений, и в основном применима к невропатической боли, такой как PSP. Она имеет уникальные преимущества перед различными деструктивными анальгетическими процедурами и представляет собой направление и тенденцию развития лечения боли.