Знаете ли вы, какое заболевание известно как «король раковых опухолей»?
Первичный рак печени — это рак, возникающий в клетках печени. Еще один вид рака печени — вторичный рак, который возникает, когда рак из другой части тела метастазирует в печень.
Первичный рак коварен, необнаруживаем и склонен к рецидивам или другим осложнениям, что означает бесперспективность заболевания, поэтому его называют королем раков.
Китай является одной из основных стран по заболеванию печени, но он также является одной из основных стран по заболеванию раком печени из-за плохих медицинских условий и неадекватных механизмов профилактики и контроля, а также из-за загрязнения окружающей среды и качества продуктов питания. Согласно статистике, ежегодно в мире регистрируется около 800 000 новых случаев рака печени, и, что удивительно, примерно половина из них приходится на Китай.
В последние годы достижения в области лекарственных методов лечения, таких как таргетная терапия и иммунотерапия, пролили новый свет на комплексное лечение рака печени и превратили преимущественно хирургическое лечение рака печени в мультидисциплинарную и комплексную модель лечения.
На самом деле, разные стадии опухоли лечатся по-разному. Рак печени на ранних стадиях по-прежнему лечится в основном радикальными методами, такими как резекция и радиочастотная абляция, а рак печени на средних и поздних стадиях лечится местно в сочетании с системным лечением, чтобы продлить выживание пациентов. Итак, каковы же новые достижения в лечении рака печени на разных стадиях опухоли за прошедший 2019 год?
Рак печени на ранней стадии: что лучше — резекция, абляция или радиотерапия?
Как мы все знаем, «раннее выявление, ранняя диагностика и раннее лечение» имеют огромное значение в борьбе с раком, и рак печени не является исключением. Рак печени на ранней стадии направлен на достижение полного контроля над опухолью и достижение цели эрадикации, чтобы стремиться к долгосрочному выживанию пациентов.
Благодаря развитию и совершенствованию технологии лапароскопической резекции печени, все больше пациентов с ранней стадией рака печени могут быть вылечены с помощью минимально инвазивной лапароскопической резекции. Лапароскопическая гепатэктомия является методом выбора для лечения рака печени на ранних стадиях благодаря способности успешно удалять опухоль и минимально инвазивным преимуществам.
«После более чем 20 лет клинического применения и технологического развития локальное абляционное лечение, представленное радиочастотной абляцией, окончательно утвердилось в прошлом году. Радиочастотная абляция включает в себя введение иглы радиочастотного электрода в очаг поражения печени, которая создает высокую температуру в локальной ткани очага поражения с помощью радиочастотной энергии, в конечном итоге коагулируя и инактивируя больную ткань.
На заседании Американского общества клинической онкологии (ASCO, American Society of Clinical Oncology) в 2019 году Япония сообщила о национальном многоцентровом клиническом исследовании, сравнивающем радиочастотную абляцию с хирургической резекцией при гепатоцеллюлярной карциноме малого размера (также называемой субклинической гепатоцеллюлярной карциномой или ранней гепатоцеллюлярной карциномой). В исследовании сообщалось об эффективности радиочастотной абляции в сравнении с хирургической резекцией при небольших гепатоцеллюлярных карциномах (также известных как субклинические гепатоцеллюлярные карциномы или гепатоцеллюлярные карциномы ранней стадии, определяемые как число опухолей ≤3 и максимальный диаметр ≤3 см).
В этом исследовании 600 пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой были рандомизированы в группы 1:1 для хирургической резекции или радиочастотной абляции в нескольких центрах по всей Японии. 308 пациентов завершили лечение. Не было существенной разницы в частоте хирургических осложнений и смертности, связанной с операцией, в то время как продолжительность операции и пребывания в больнице была короче в группе радиочастотного лечения.
Последние данные, опубликованные корейскими учеными, показали, что 5-летняя и 10-летняя выживаемость после абляции составила 83,7% и 74,2%, соответственно, для 467 пациентов с небольшой гепатоцеллюлярной карциномой, прошедших лечение впервые.
Результаты рандомизированного контролируемого исследования, опубликованные в журнале JAMA Oncology в нашей Восточной больнице гепатобилиарной хирургии, показали, что при рецидивирующей гепатоцеллюлярной карциноме, соответствующей Миланским критериям (т.е. одиночная опухоль ≤5 см в диаметре; множественные опухоли менее 3 и максимальный диаметр ≤3 см), не было статистической разницы в общей выживаемости в течение 1, 3 и 5 лет между пациентами, подвергшимися повторной гепатэктомии и радиочастотной абляции: 85%, 52,4% и 36,2% в хирургической группе соответственно. , 52,4% и 36,2% в группе хирургии (n=107) и 74,2%, 41,7% и 30,2% в группе радиочастотной абляции (n=110).
Эти высококачественные результаты подтверждают эффективность и статус локальной абляции в лечении небольшой гепатоцеллюлярной карциномы, а также ее минимально инвазивный характер и безопасность по сравнению с хирургической резекцией.
Кроме того, в последние годы все больше внимания уделяется стереотаксической радиотерапии (SBRT) для лечения гепатоцеллюлярной карциномы на ранних стадиях. Сообщалось, что его эффективность близка к эффективности радиочастотной абляции, однако это еще предстоит продемонстрировать в тщательно спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях. Однако в современной клинической практике радиотерапия может стать эффективным альтернативным вариантом лечения пациентов с небольшими гепатоцеллюлярными карциномами, которые не поддаются хирургической резекции и радиочастотной абляции.
Рак печени средней и поздней стадии
Химиотерапия + таргетные препараты творят чудеса
Современные данные свидетельствуют в пользу модели локализованного лечения в сочетании с системной терапией при раке печени средней и поздней стадии с целью продления общей выживаемости.
Химиотерапия с эмболизацией печеночных артерий (TACE) является одним из наиболее распространенных методов местного лечения неоперабельного рака печени средней и поздней стадии.
Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное японским ученым Кудо, показало, что ТАСЭ в сочетании с противоопухолевым препаратом сорафениб продлевает безпрогрессивную выживаемость пациентов (безпрогрессивная выживаемость, PFS, определяемая как время от рандомизации до первого случая прогрессирования заболевания или прогрессирования болезни). (время до первого развития заболевания или смерти по любой причине: 25,2 месяца:13,5 месяца, p=0,006). Однако в исследовании не сравнивалась общая выживаемость (Overall Survival, OS) двух групп пациентов, и влияние комбинированной терапии на OS нуждается в подтверждении.
Кроме того, в клиническом исследовании III фазы, опубликованном в журнале JAMA Oncology в 2019 году Центром борьбы с раком Университета Сунь Ятсена, изучалось применение инфузионной химиотерапии печеночной артерии (HAIC) при гепатоцеллюлярной карциноме средней и поздней стадии. Результаты показали, что лечение HAIC сорафенибом в сочетании с режимом FOLFOX значительно увеличило выживаемость пациентов по сравнению с монотерапией сорафенибом (13,37 месяцев:7,13 месяцев, P < 0,001). Кроме того, 16 пациентов в комбинированной группе подверглись сопутствующей радикальной хирургической резекции, включая трех пациентов с полным некрозом опухоли. Комбинированный режим показал многообещающие результаты в плане контроля опухоли и трансляционной резекции. В исследовании, проведенном группой профессора Чэн Шуцюня из Восточной больницы гепатобилиарной хирургии, у 20% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой, инвазирующей основной ствол или левую или правую ветви воротной вены, после предоперационной неоадъювантной радиотерапии был достигнут частичный ответ (ЧО), при этом 1-летняя выживаемость составила 75,2%, а 2-летняя - 27,4%, по сравнению с 1-летней и 2-летней выживаемостью 43,1% для пациентов, перенесших прямую хирургическую резекцию, соответственно. Показатели 1-летней и 2-летней выживаемости для пациентов, перенесших прямую хирургическую резекцию, составили 43,1% и 9,4% соответственно (p=0,001). В последние годы целевые препараты совершили прорыв в лечении рака печени, и сорафениб больше не является "одноруким пони". С одной стороны, были достигнуты положительные результаты при использовании регорафениба в качестве терапии второй линии после прогрессирования сорафениба, а с другой стороны, исследование REFLECT, клиническое испытание III фазы, сравнивающее ленватиниб с сорафенибом в лечении неоперабельной гепатоцеллюлярной карциномы (uHCC), подтвердило статус ленватиниба в первой линии терапии гепатоцеллюлярной карциномы. Он стал вторым препаратом первой линии после сорафениба в борьбе с гепатоцеллюлярной карциномой. С тех пор у пациентов появилось больше возможностей. Донафиниб, еще один разработанный в Китае противоопухолевый препарат, представляет собой пероральный мультитаргетный ингибитор протеинкиназы класса малых молекулярных противоопухолевых препаратов, который также оказался эффективным в продлении общей выживаемости в первой линии лечения распространенной гепатоцеллюлярной карциномы (ZGDH3, крупнейшее клиническое исследование с наибольшим количеством пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой в Китае, данные будут опубликованы). Ожидается, что донафиниб станет третьим целевым препаратом первой линии для лечения рака печени после сорафениба и ленватиниба. Иммунотерапия вступает в эру комбинированной иммунной терапии Что касается иммунотерапии, то после клинических испытаний 2018 года иммунотерапии рака печени CheckMate040 и KEYNOTE224, которые установили статус ниволумаба и пембролизумаба во второй линии лечения рака печени, были проведены дальнейшие клинические исследования III фазы ниволумаба и пембролизумаба в сравнении с сорафенибом Хотя положительных результатов получено не было, показатели объективного ответа (основанные на объективных показателях, таких как изменение размера опухоли и анализы крови) и полной ремиссии были лучше для иммунотерапии, чем для сорафениба, а медиана выживаемости для набумаба составила 16,4 месяца. Впечатляющие результаты были также достигнуты в области иммунотерапии (ICIs) в сочетании с другими терапевтическими средствами. Предварительные результаты исследования фазы Ib (средний рак) (KEYNOTE 524) ленватиниба в комбинации с паблизумабом у пациентов с нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномой показали медиану общей выживаемости 20,4 месяца, медиану выживаемости без прогрессирования 9,7 месяца и частоту объективного ответа 44,8% по критериям mRECIST, продемонстрировав хорошую эффективность и переносимость комбинации. Комбинация показала хорошую эффективность и переносимость. Исследование IMbrave150, представленное на ежегодном заседании Европейского общества медицинской онкологии Asia Annual Meeting (ESMO ASIA) в Сингапуре в конце ноября 2019 года, включало 501 пациента с нерезектабельной гепатоцеллюлярной карциномой, рандомизированных на лечение атезолизумабом в комбинации с бевацизумабом или монотерапию сорафенибом. Результаты показали, что медиана общей выживаемости составила 13,2 месяца для пациентов в группе сорафениба и не была достигнута в группе комбинации (P = 0,0006), а выживаемость без прогрессирования составила 4,3 месяца для пациентов в группе сорафениба и 6,8 месяца для пациентов в группе комбинации (P<0,0001), оба показателя достигли значительных различий. Что касается частоты объективной ремиссии (ORR, доля пациентов, у которых объем опухоли уменьшился до заранее оговоренного значения и которые смогли продержаться минимальное время), преимущество было одинаково значительным - 13% в группе сорафениба и 33% в группе комбинации (P<0.0001, критерий mRECIST). Ожидается, что эти обнадеживающие результаты станут новым стандартом лечения рака печени и возвестят эру иммунотерапии в сочетании с иммунотерапией, благодаря чему рак печени средней и поздней стадии перестанет быть неизлечимым заболеванием. Заключение Из достижений в лечении рака печени в 2019 году видно, что При раке печени на ранних стадиях лечение, как правило, является малоинвазивным, что позволяет пациентам на ранних стадиях добиться такого же радикального результата при меньших затратах. При раке печени средней и поздней стадии комбинированная терапия стала тенденцией, и применение местного лечения в сочетании с системным лечением теперь является неизбежным выбором. Появление ингибиторов иммунных контрольных точек значительно расширило возможности лекарственной терапии рака печени и произвело революцию в области лечения опухолей, позволив системному лечению рака печени перейти от монотерапии к эре комбинированной лекарственной терапии. Однако, несмотря на значительные достижения в области лекарственных препаратов и методов лечения рака печени в последние годы, общие результаты лечения рака печени все еще неудовлетворительны, и предстоит пройти еще долгий путь для улучшения результатов лечения рака печени. В комплексном лечении опухолей хирурги, которые являются основой лечения рака печени, должны совершенствовать свои хирургические навыки, идя в ногу со временем, знакомиться с различными методами лечения рака печени, делать упор на комплексное лечение опухолей, рационально использовать лекарства и другие методы лечения, стремиться к повышению эффективности и продлению выживаемости для истинного блага пациентов с раком печени. В то же время люди, инфицированные вирусом гепатита, пациенты с циррозом печени, а также алкоголики, курильщики и люди с ожирением должны уделять больше внимания своей повседневной жизни. Они могут снизить риск развития рака печени, активно леча основные заболевания, бросив курить и пить, поддерживая здоровый вес и не употребляя продукты, содержащие афлатоксин.