1. нормальный ритм сердца
Возбуждение нормального сердца начинается от синусового узла, который является авторитмичным и издает аккуратный ритм возбуждения (60-100 ударов/мин).
Рисунок 1 Нормальный синусовый ритм
2. Понятие фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий — это наджелудочковая аритмия, характеризующаяся быстрой и неупорядоченной электрической активностью в предсердиях, при которой мышца предсердий проявляет нерегулярную фибрилляцию, что приводит к потере нормального сокращения и диастолы. На ЭКГ фибрилляция предсердий проявляется в виде нормальных Р-волн, сменяющихся быстрыми осциллирующими волнами или волнами фибрилляции разного размера, формы и продолжительности (рис. 2).
Рисунок 2 Нормальный синусовый ритм слева и фибрилляция предсердий справа, с множественными нарушениями электрической активности в предсердиях.
3. распространенность фибрилляции предсердий в популяции
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной клинической аритмией, составляя примерно 1/3 госпитализаций по поводу аритмий, а зарубежные эпидемиологические исследования (Фрамингемское исследование) сообщили о распространенности 0,5% в популяции, увеличивающейся с возрастом; распространенность увеличивается до 6% у людей старше 60 лет и до 8,8% у людей старше 80 лет. Исследование, проведенное в Китае профессором Ху Дайи и другими в 2003 году, показало, что общая распространенность заболевания в Китае составляет 0,77%, а число пациентов с фибрилляцией предсердий в Китае, по консервативным оценкам, составляет не менее 8 миллионов, по сравнению с примерно 4,5 миллионами в Европе и 2,2 миллионами в США, что делает число пациентов с фибрилляцией предсердий в Китае больше, чем совокупное число пациентов в Европе и США. Почти без слов, Китай стал страной номер один по заболеваемости фибрилляцией предсердий (Рисунок 3).
Рисунок 3 Сравнение распространенности фибрилляции предсердий в Китае, США и Европе
4. Общие причины и провоцирующие факторы фибрилляции предсердий
К острым причинам фибрилляции предсердий относятся алкоголь, удар электрическим током, хирургическое вмешательство, миокардит, острый инфаркт миокарда, перикардит, острая легочная эмболия и электролитные нарушения.
Хронические сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертония, ишемическая болезнь сердца, заболевания клапанов сердца (например, митральный стеноз или недостаточность), хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатия (например, гипертрофическая кардиомиопатия) и хроническая болезнь легочного сердца (ХБЛ) могут привести к стойкой фибрилляции предсердий.
5. клинические проявления и долгосрочные риски фибрилляции предсердий
Клинические проявления фибрилляции предсердий разнообразны. В легких случаях наблюдаются только учащенное сердцебиение, одышка после физической нагрузки или даже отсутствие симптомов, в то время как в тяжелых случаях могут возникать головокружение, чувство сдавленности в груди, одышка или даже потемнение в глазах и обморок.
Основными долгосрочными опасностями фибрилляции предсердий являются
(1) Церебральная эмболия: Церебральная эмболия является наиболее инвалидизирующим осложнением у пациентов с фибрилляцией предсердий, в основном из-за эмболии мозговых артерий, вызванной смещением тромбов в левое предсердие. Риск церебральной эмболии выше, если фибрилляция предсердий сопровождается ревматическим заболеванием клапанов сердца или протезированием клапанов. В настоящее время фибрилляция предсердий поражает примерно 1 из 6 пациентов, перенесших инсульт.
(2) Сердечная недостаточность: Сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий являются взаимоисключающими понятиями, при этом пациенты с сердечной недостаточностью имеют повышенный риск развития фибрилляции предсердий, а фибрилляция предсердий способна еще больше усугубить сердечную недостаточность. Фибрилляция предсердий может значительно повысить смертность у пациентов с сердечной недостаточностью, причем одно исследование показало, что фибрилляция предсердий может увеличить риск смерти у пациентов с сердечной недостаточностью на 52% в течение 4 лет (рис. 4).
3) Усугубление ишемии миокарда. С непрерывным развитием экономического уровня Китая резко изменились структура питания и образ жизни людей, что привело к значительному росту заболеваемости ишемической болезнью сердца, а фибрилляция предсердий, особенно быстрая, может еще больше усугубить ишемию миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца, что более чем в 1 раз повышает риск смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Рисунок 4 Выживаемость пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с общей популяцией (■ представляет пациентов с фибрилляцией предсердий; ▲ представляет общую популяцию. (Горизонтальная ось — время наблюдения; вертикальная ось — выживаемость).
6. цели лечения фибрилляции предсердий
1) Реверсия ритма фибрилляции предсердий для восстановления и поддержания синусового ритма в течение длительного времени является предпочтительной лечебной мерой (рис. 5).
2) Для контроля учащенного ритма желудочков во время эпизода фибрилляции предсердий и улучшения качества жизни пациента, в качестве симптоматического лечения для паллиации.
3) Профилактика тромбоэмболических или инсультных осложнений фибрилляции предсердий является неохотным профилактическим последствием.
Рисунок 5 Предпочтительный метод лечения фибрилляции предсердий: перенаправление ритма фибрилляции предсердий для восстановления и поддержания синусового ритма в течение длительного времени
7. лечение фибрилляции предсердий
1) Этиологическое лечение
В некоторых случаях причина мерцательной аритмии относительно ясна, например, известно, что гипертиреоз, острый умеренный алкоголь, наркотики и стресс могут вызывать мерцательную аритмию. В таких случаях сначала следует назначить этиологическое лечение мерцательной аритмии. Однако важно отметить, что после эффективного устранения или контроля причины МА или сопутствующих заболеваний, МА может исчезнуть сама по себе у некоторых пациентов; однако в большинстве случаев МА будет продолжать вспыхивать.
2) Фармакологическое лечение
(1) Профилактика тромбоэмболии: антикоагуляция варфарином в основном используется у пожилых пациентов, пациентов с комбинированным заболеванием клапанов, после протезирования клапанов и у пациентов с диабетом для профилактики тромбоэмболии, особенно церебральной эмболии.
Контроль частоты желудочковых сокращений: Для пожилых пациентов, пациентов, которые не переносят радиочастотную абляцию, и пациентов с хронической фибрилляцией предсердий, которым ранее не удавалось купировать фибрилляцию предсердий, рассмотрите возможность использования дигиталиса, бета-блокаторов и антагонистов кальция (например, герсинола) для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, обычно в пределах 80-90 уд/мин в покое и около 110 уд/мин при умеренной активности. 110 уд/мин — идеальный вариант.
(3) Восстановление фибрилляции предсердий и поддержание синусового ритма: основными препаратами этой категории являются амиодарон, дронедарон, соталол, пропафенон, моретизин и т.д. Большинство препаратов, используемых для восстановления синусового ритма, необходимо принимать в течение длительного времени для поддержания синусового ритма, но большинство из этих препаратов имеют очевидные побочные эффекты, а некоторые могут увеличить смертность у пациентов с сердечной недостаточностью. Эффективность этих препаратов снижается или становится неэффективной при длительном применении. Широко используемый препарат может вызвать нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз), фиброз легких, поражение печени, пигментацию роговицы, светочувствительность и другие побочные эффекты.
Предшествующее лечение для профилактики нового возникновения МА или рецидива МА: в основном относится к использованию ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) или антагонистов рецепторов ангиотензина (ARB), бета-блокаторов и статинов у пациентов с общими основными заболеваниями, такими как гипертония, коронарная сердечная недостаточность и гиперхолестеринемия, что помогает предотвратить новое возникновение МА или рецидив МА у пациентов с такими основными заболеваниями.
3) Катетерная абляция
(1) Механизм радиочастотной абляции фибрилляции предсердий: В настоящее время считается, что механизмом возникновения и поддержания фибрилляции предсердий является очаговое начало (★), которое часто располагается в области легочной вены, наличие фибрилляционноподобной проводимости и складчатое возбуждение, т.е. одновременное складывание нескольких субволн (рис. 6A, B).
Рисунок 6 Механизмы фибрилляции предсердий
На основании вышеизложенной теории, катетерная радиочастотная абляция включает в себя введение сердечного катетера в предсердие через периферическую вену и подачу высокочастотных электрических волн в месте соединения левого предсердия с легочной веной. Радиочастотная энергия генерирует тепло, которое повышает температуру ткани в контакте с кончиком катетера, подающего радиочастотный ток, и вызывает денатурацию белков и некроз. В результате абляции вдоль отверстия легочной вены в течение одной недели формируется круговой рубец (рис. 7), что позволяет изолировать легочную вену от левого предсердия или ограничить аномальное возбуждение, вызывающее фибрилляцию предсердий, легочной веной, чтобы оно не могло передаваться в предсердие, тем самым достигается радикальное лечение фибрилляции предсердий. У пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, в дополнение к абляции вокруг легочных вен, требуется непрерывная линейная абляция в других местах предсердий. Это известно как катетерная радиочастотная абляция фибрилляции предсердий.
В качестве примера можно привести случай 64-летнего мужчины с пароксизмальной фибрилляцией предсердий в течение 7 лет, который принимал интермиттирующую кардиоплегию и кортолон и все равно имел повторяющиеся эпизоды фибрилляции предсердий. Это показано на рисунке 8. При поступлении в лабораторию катетеризации была проведена абляция легочных вен и левого предсердия с помощью системы CARTO 3D scaler (Рисунок 9), после процедуры восстановился синусовый ритм (Рисунок 10).
Рисунок 8 ЭКГ с фибрилляцией предсердий при поступлении
Рисунок 9 Слева направо трехмерные изображения предсердий и легочных вен в переднем, левом переднем косом и правом переднем косом положениях, созданные системой CARTO 3D scaler, с красными точками — точками абляции, создающими электрическую изоляцию легочных вен.
Рисунок 10 Пациент восстанавливает синусовый ритм после радиочастотной абляции
Процент успеха катетерной абляции фибрилляции предсердий и ее риски: примерно 70% пароксизмальной и 60% постоянной фибрилляции предсердий возвращаются к нормальному синусовому ритму через 3 месяца после одной абляции, и до 90% пароксизмальной фибрилляции предсердий удается отменить после второй или третьей абляции. Стойкая фибрилляция предсердий также может достигать 80%. Этот успех означает, что пациент может поддерживать стабильный синусовый ритм без необходимости приема антиаритмических препаратов. У других пациентов частота эпизодов фибрилляции предсердий может значительно снизиться после процедуры, или отсутствие эпизодов может поддерживаться антиаритмическими препаратами. Риски катетерной абляции: Поскольку она стала рутинным клиническим методом лечения фибрилляции предсердий, транскатетерная радиочастотная абляция при фибрилляции предсердий в целом безопасна, частота серьезных осложнений обычно составляет <1%. Однако, как и в случае с некоторыми другими инвазивными процедурами, с этим лечением связаны определенные риски. Риски, связанные с процедурой, будут тщательно разъяснены вам до начала процедуры. Хирург сделает все возможное, чтобы быть ответственным во время процедуры и предпримет некоторые меры предосторожности, чтобы свести риски к минимуму. Пациенты, которые подходят для радиочастотной абляции при фибрилляции предсердий. Пациенты с частыми эпизодами пароксизмальной фибрилляции предсердий или стойкой фибрилляцией предсердий со значительными симптомами. Пациенты с фибрилляцией предсердий, у которых медикаментозное лечение не дало результатов или которые не хотят принимать лекарства. Пациенты, которые не переносят антиаритмические препараты или испытывают тяжелые побочные эффекты после приема лекарств. пациенты с сопутствующими серьезными заболеваниями сердца, такими как сердечная недостаточность, иногда требуется сначала вылечить сопутствующее заболевание, чтобы пациент мог перенести процедуру радиочастотной абляции Пациенты, которым был установлен постоянный кардиостимулятор, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) или протез сердечного клапана для замены при ревматическом заболевании сердца, также могут получать это лечение. Возраст >80 лет зависит от общего состояния пациента.
4) Другие соображения для пациентов с фибрилляцией предсердий
Пациенты с фибрилляцией предсердий должны бросить курить, ограничить потребление алкоголя, соблюдать диету с низким содержанием соли и жира и контролировать массу тела. Некоторым пациентам может потребоваться избегать кофеиносодержащих веществ, таких как чай, кофе и кола. Занимайтесь умеренными физическими упражнениями и активно лечите ряд состояний, связанных с этим заболеванием, включая гипертонию и диабет. Соблюдайте осторожность при приеме некоторых безрецептурных препаратов. Некоторые лекарства от простуды могут содержать стимуляторы, которые могут вызвать нерегулярный сердечный ритм, поэтому перед их приемом следует спросить у врача или прочитать инструкцию, чтобы убедиться, подходят ли они вам.
Пациенты, принимающие такие препараты, как варфарин, кортизон или после радиочастотной абляции, должны регулярно наблюдаться амбулаторно с регулярным контролем коагуляции (например, INR), ЭКГ, амбулаторной ЭКГ (Холтер) и эхокардиограммы.