0 Введение
Дисфункция ходьбы является одной из основных проблем, возникающих при реабилитации пациентов, перенесших инсульт, а способность восстановить ходьбу является основным показателем двигательной функции у пациентов с гемиплегией. Поэтому одной из основных задач реабилитации гемиплегиков является обучение ходьбе. С 1990 года в нашем отделении для обучения ходьбе используется нейромышечная терапия, основанная на технике фасилитации, и способность пациентов ходить и качество ходьбы значительно улучшились.
1 Клинические данные
Все 87 случаев были пациентами с инсультом, диагностированным с помощью КТ и МРТ черепа. В группе реабилитационного лечения было 50 больных, из них 34 мужчины и 16 женщин, в возрасте от 38 до 75 лет, в среднем (60,4±6,2) лет. Было 18 случаев церебрального инфаркта, 26 случаев церебрального кровоизлияния и 6 случаев эмболии в сочетании с гематомой. В контрольной группе было 34 случая, включая 23 мужчин и 11 женщин, в возрасте от 39 до 75 лет, в среднем (53,35±13,46) лет. Было 20 случаев церебрального инфаркта, 11 случаев церебрального кровоизлияния и 3 случая эмболии в сочетании с гематомой. В обеих группах пациентов наблюдалось поражение нижних конечностей. В обеих группах не было больных с транзиторной ишемической атакой (ТИА) и обратимой ишемической неврологической дисфункцией (ОИНД), а длительность заболевания составляла менее 1 месяца.
2 Методы лечения
2.1 Фаза стояния ① Тренировка контроля группы разгибателей бедра, например, упражнение «мостик у кровати», упражнение «мостик у кровати», шаг вперед и назад здоровой ногой и шаг вверх здоровой ногой и т.д.; ② Тренировка контроля группы разгибателей колена, например, пассивное сгибание и разгибание пораженного колена на 0-15 градусов и шаг вверх и вниз здоровой ногой и т.д.; ③ Горизонтальное боковое смещение таза, практика левого и правого смещения центра тяжести, практика боковой ходьбы; ④ Дорсифлексионная ретракция голеностопного сустава и ④ дистракция голеностопного сустава с дорсифлексией и дистракция тазобедренного сустава с задним разгибанием; ⑤ разгибание бедра на пораженной стороне в положении стоя на коленях и сгибание бедра вне кровати на здоровой стороне.
2.2 Фаза маха ① контроль сгибателей бедра, например, центростремительное движение нижней конечности в положении лежа; ② контроль сгибателей колена, например, в положении лежа, небольшой диапазон сгибания и разгибания колена (сгибание колена <90°); ③ передние и задние маховые упражнения нижней конечности на пораженной стороне в положении стоя, затем шаг вверх и вниз или шаг вперед и назад пораженной ногой; ④ контроль разгибателей колена и упражнения на дорсифлексию стопы, когда стопа находится на земле, например, с использованием здоровой ноги. Упражнения на дорсифлексию, например, стоя на здоровой ноге и перенося вес на пораженную ногу, поддерживая разгибание колена и дорсифлексию стопы.
2.3 Комплексные упражнения на походку: (i) упражнения на ходьбу в положении стоя на коленях; (ii) упражнения на динамическую ходьбу; (iii) упражнения на ходьбу по губчатому коврику толщиной 10 см.
Из 50 случаев в группе лечения 26 случаев лечились в течение 1 месяца, 15 случаев — от 1 до 2 месяцев и 13 случаев — более 2 месяцев.
2.4 Меры предосторожности Все вышеперечисленные упражнения выполнялись в зале лечебной физкультуры под руководством физиотерапевта (PT), и каждое движение должно быть запрограммировано. Измерения сердечно-легочной функции проводились до начала тренировок, чтобы понять сердечно-легочную функцию пациента.
3 Оценка эффективности
3.1 Метод оценки ① Для оценки двигательной функции нижних конечностей используется 6-этапный метод оценки Бруннстрема [1]. ② Функция походки может быть оценена в соответствии со следующими методами: оценка 0: полностью не может стоять; оценка 1: полностью поддерживается другими; оценка 2: поддерживается ходунками и другими; оценка 3: ходит самостоятельно под руководством и защитой других; оценка 4: устойчиво ходит по ровной поверхности; оценка 5: может ходить по лестнице. (iii) Способность ходить оценивалась в соответствии с методом, используемым в настоящее время в Китайском реабилитационном центре: уровень 1: ходит самостоятельно и нормально; уровень 2: ходит под руководством; уровень 3: ходит с помощью; уровень 4: не может ходить.
3.2 Статистическая обработка Результаты оценки были статистически обработаны с помощью теста χ2.
4 Результаты
Изменения в походке, улучшение функции нижних конечностей и способность ходить у 50 пациентов до и после тренировки показаны в таблицах 1-4 соответственно.
Таблица 1 Функция походки до и после тренировки в группе лечения
Таблица 1 Изменения функции походки при предварительной тренировке
и после обучения в терапевтической группе
Класс
0
1
2
3
4
5
Предтренинговая подготовка
30
7
2
6
5
0
Посттренинговый
0
4
4
11
12
19
Таблица 2 Функция нижней конечности в двух группах (классификация Бруннстрема)
Таблица 2 Функциональные изменения нижних конечностей в 2 группах
Класс
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
IV
V
VI
Терапевтическая группа
Предтренинговая подготовка
15
2
13
6
14
0
Посттренинговый
0
0
2
16
14
18
Контрольная группа
Предварительное наблюдение
9
12
7
5
1
0
Пост-наблюдение
0
2
21
6
4
1
Таблица 3 Способность ходить до тренировки и после тренировки в группе лечения
Таблица 3 Способность к ходьбе до тренировки
и после обучения в терапевтической группе
Класс
4
3
2
1
Предтренинговая подготовка
37
2
6
5
Посттренинговый
0
4
15
31
Таблица 4 Сравнение восстановленной функции нижней конечности в 2 группах
Таблица 4 Восстановительная функция нижних конечностей в 2 группах
Способность к ходьбе
Оценка Бруннстрема
Независимый
прогулка
Зависимость
прогулка
Возрождение
соотношение
I-III
IV-VI
Терапевтический
группа
31
19
62%
2
48
Контроль
Контрольная группа
5
29
14.71%
23
11
P<0.05
Как видно из таблицы 1, состояние походки пациентов значительно улучшилось после тренировки, при этом значительно увеличилось количество пациентов с отличной походкой (оценка 3-5), с 11 до 42 случаев, что на 62% больше (с 22% до 84%); однако, по-прежнему оставалось 15 случаев с гемиплегической походкой и 4 случая с тяжелой походкой, что составляет 38% от общего числа. До тренинга было 45 случаев (90%) и того, и другого, а после тренинга произошло снижение на 52%. Это указывает на то, что тренировка ходьбы полезна для улучшения функции походки.
Как видно из таблицы 2, функция нижних конечностей пациентов в группе лечения значительно улучшилась после тренировок, при этом классификация Бруннстрема по нижним конечностям IV-VI класса (отрыв движений ~ норма) увеличилась с 20 до 48 случаев. Степень I-III (от вялого до координированного движения) снизилась с 30 случаев до 2. В контрольной группе также наблюдалось некоторое улучшение функции нижних конечностей: I-III класс Бруннстрема нижних конечностей уменьшился с 28 до 23 случаев, а IV-VI класс увеличился с 6 до 11 случаев, при этом процент восстановления составил 14,7%, но не такой высокий, как в группе лечения (56%).
Как видно из таблицы 3, количество людей, которые могли ходить (1-2 класс), значительно увеличилось после тренировки, с 11 до 46 случаев, при этом ходьба увеличилась до 92% (по сравнению с 22%), что на 70% больше, в то время как количество людей, которые не могли ходить, составило 0. Было 4 случая, которым требовалась помощь для ходьбы, что составило 8%, что на 70% меньше, чем 78% до тренировки, что указывает на то, что тренировка ходьбы помогла восстановить способность ходить.
Как видно из таблицы 4, 62% пациентов из группы лечения смогли самостоятельно ходить после тренировки, по сравнению с 14,71% из контрольной группы, что является значительной разницей (p<0,05). В этих же двух группах в группе лечения было 2 случая и 23 случая в контрольной группе с I-III степенью Бруннстрема, и 48 случаев в группе лечения и 11 случаев в контрольной группе с IV-VI степенью. Между двумя группами была значительная разница (P<0,05), что указывает на то, что тренировка ходьбы благотворно влияет на восстановление способности ходить.
5 Обсуждение
Человеческое тело ходит в основном за счет постоянного изменения угла наклона тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, так что левая и правая ноги постоянно чередуются и раскачиваются для достижения цели. Каждое из этих движений не может быть выполнено одной группой мышц или группой мышц; они должны находиться под контролем нервной системы. После инсульта, вследствие повреждения верхних двигательных нейронов, движение теряет регуляцию со стороны высших центров, теряется взаимоконтроль и координация между мышцами или группами мышц. Сообщалось, что 80% пациентов с гемиплегией восстанавливают способность ходить после инсульта, но большинство пациентов ходят в гемиплегической манере. Анализ аномальной походки пациента выявил две основные проблемы гемиплегической походки [2]: (i) в фазе стояния пораженной ноге не хватает способности балансировать во время переноса веса из-за ее низкой несущей способности; (ii) в фазе маха неадекватное сгибание колена приводит к подъему бедра вверх на пораженной стороне и вызывает «греблю» нижней конечности во внешней ротации и абдукции. Таким образом, в фазе опоры пациент может приземляться только на пальцы или переднюю боковую часть стопы, а не сначала на пятку, а затем плавно перемещать центр тяжести в переднюю часть, уменьшая колебания центра тяжести вверх и вниз. Кроме того, в фазе маха пораженная нога всегда волочится по земле, что также связано со спазмом мышц туловища. Поэтому тренировка ходьбы при инсульте сосредоточена на контроле мышц в функциональном положении (например, тренировка контроля бедра, колена и лодыжки), тренировка переноса веса на пораженную ногу и тренировка равновесия стоя для подготовки необходимых условий для ходьбы. Однако ходьба — это очень сложный вид деятельности, который включает в себя не только функцию мышц, костей и суставов нижних конечностей, но и степень координации общей функции нижних конечностей [7, 9]. Поэтому, когда мы разрабатываем программы упражнений и проводим тренировки, мы также должны проводить соответствующую тренировку координации.
В практике реабилитации ходьбы нерегулярные реабилитационные упражнения и преждевременное отягощение, а также ходьба и укрепляющие тренировки могут временно или в определенной степени облегчить восстановление функции ходьбы у пациентов с инсультом и гемиплегией и уменьшить их зависимость от окружающих, но это улучшение является лишь временным и ограниченным. У одного из восьми пациентов с тяжелой гемиплегической походкой это было связано с несоблюдением протоколов лечения, неадекватной подготовкой к ходьбе и отсутствием равновесия. Один из восьми пациентов с тяжелой гемиплегической походкой не следовал плану лечения, бросаясь на землю до адекватной подготовки к ходьбе и до того, как равновесие достигло уровня 2 или выше. В результате усилились и без того спастичные мышцы-разгибатели нижних конечностей, что привело к гемиплегической походке. Поэтому, прежде чем обучать пациента ходьбе, мы сосредоточились на тренировке мышц суставов, т.е. упражнениях для мышц туловища, движениях в суставах нижних конечностей и тренировке равновесия. Что касается измерения сердечной и легочной функции, то основная цель — понять сердечную и легочную функцию пациента, чтобы сформулировать и организовать содержание тренировки, контролировать интенсивность и объем тренировки, а также избежать слепых тренировок и спортивных травм. Есть много пациентов с низкой сердечной и легочной функцией, что влияет на восстановление двигательной функции организма и, таким образом, ограничивает способность ходить.
Xie Xuxiao и Shen Shu [4] сообщили, что восстановление функции ходьбы нижних конечностей при реабилитационном лечении гемиплегии составило 81,2%. В нашей группе восстановление ходьбы в 50 случаях составило 92%, что в основном соответствовало данным литературы. Это указывает на то, что тренировки оказывают значительное влияние на улучшение способности к ходьбе. Четыре человека так и не достигли самостоятельной ходьбы после обучения. Причинами этого могут быть: ① пожилой возраст (одному пациенту было 75 лет): пожилой возраст, церебральный артериосклероз, нарушение циркуляции мозгового кровотока, снижение метаболической функции головного мозга, медленное рассасывание гематомы и плохое формирование коллатерального кровообращения [5]. (ii) Кровотечение обширное и длительное. Многие исследования показали, что лучшим временем для восстановления после острого кровоизлияния в мозг с гемиплегической ходьбой на нижних конечностях должны быть первые 3 месяца после начала заболевания. Чем больше кровотечение и чем дольше оно длится, тем хуже способность ходить [6]. Возможно, причиной этого стал один из этих пациентов. Наличие нарушенного сознания и таких осложнений, как депрессия, отек головного мозга, постинфарктное кровоизлияние, эпилепсия? и т.д. влияют на правильную работу механизмов психологической защиты пациента и функциональную реорганизацию мозга, и у двух из этих пациентов это могло быть причиной.
В настоящее время существует множество методов оценки двигательной дисфункции после инсульта, таких как оценка по шкале Fugle-Meyer, оценка по шкале Linkmark, оценка по стадиям Brunnstrom и метод Ueda Min. Из таблиц 1, 2, 3 и 4 видно, что использование метода функциональной оценки нижних конечностей в сочетании с походкой, который отражает как способность ходить, так и качество ходьбы, является валидным методом оценки, поскольку он прост и удобен в использовании.
Ссылки.
[1] Ван Маобинь. Реабилитационная оценка двигательной функции конечностей у пациентов с инсультом и гемиплегией [J]. Китайский журнал реабилитационной медицины, 1993, 8(2):81.
[2] Ван Маобинь. Современная оценка и лечение гемиплегии [М]. Пекин: Издательство «Хуася», 1990.
[3] Чжуо Дахун. Реабилитационная медицина в Китае [М]. Пекин: Издательство «Хуася», 1990.
[4] Xie Xuxiao, Shen Shu. Взаимосвязь между улучшением функциональных способностей нижних конечностей при реабилитационной терапии гемиплегии [J]. Китайский журнал реабилитационной медицины, 1993, 8(6): 247.
[5] Wang Gang. Исследование влияния возраста на способность ходить у пациентов с инсультом и гемиплегией [J]. Китайский журнал реабилитационной медицины, 1996, 11(3): 106.
[6］ Li Y. C., Zhang Q. M., Guo Z. W., et al. Взаимосвязь между восстановлением функции нижних конечностей при острой гемиплегии после инсульта и некоторыми факторами [J]. Китайский журнал реабилитационной медицины, 1996, 11(3): 108.
[7] Carr JH. Программа повторного обучения моторики при инсульте [M]. Лондон: Хаймеманн Физиотерапия, 1987.
[8] Carr JH. Основы науки о движении для физической терапии в реабилитации [M]. Лондон: Хаймеманн Физиотерапия, 1987.
[9] Рут Д. Реабилитация после инсульта: три подхода к лечебной физкультуре [J]. Физическая терапия, 1986, 66:187.