Постоянный комитет Международного общества по менопаузе (IMS) отметил, что использование гормонов и заместительной гормональной терапии как части медицинского обслуживания стареющего населения становится все более важным вопросом, и что, в дополнение к изменению образа жизни и контролю диеты, гормональная терапия остается основным средством профилактики заболеваний и обеспечения качества жизни в этой популяции.
После путаницы, беспокойства и споров, вызванных результатами рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), на 4-м Амстердамском симпозиуме по менопаузе были разработаны рекомендации по клинической практике, чтобы помочь врачам помочь женщинам принять решение на основе их индивидуальных потребностей, пожеланий и полного понимания преимуществ и недостатков, и эти рекомендации были опубликованы в журнале Maturitas Europe в мае 2005 года.
Эта статья описывает только содержание «Практических рекомендаций по постменопаузальной гормональной терапии», опубликованных совместно профессором Спероффом (США), профессором Кенемансом (Нидерланды) и профессором Бургер (Австралия).
Показания к гормональной терапии
Гормональная терапия (ГТ) наиболее эффективна для улучшения симптомов менопаузы (приливы жара и потливость, нарушения сна). Существуют доказательства того, что ГТ улучшает следующие жалобы: усталость, плохое настроение, возбуждение, раздражительность, легкая депрессия, атрофия мочеполовых путей и связанная с ней сухость влагалища, болезненный секс, частота и срочность мочеиспускания. Для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза подходящим выбором является ХТ. В отношении симптомов менопаузы эффективность фитоэстрогенов сходна с эффективностью плацебо. Другим наиболее эффективным препаратом для улучшения приливов жара является селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI).
Эффективность различных препаратов для лечения постменопаузального остеопороза
Эстроген: предотвращает потерю костной массы и уменьшает количество переломов, в том числе у женщин с низким риском переломов; более низкие, чем стандартные, дозы предотвращают потерю костной массы, но нет информации о влиянии на переломы; фитоэстрогены не предотвращают потерю костной массы.
Прогестины:19 Производные норэтиндрона помогают эстрогенам увеличивать плотность костной ткани, но неизвестно, снижают ли они количество переломов.
Бисфосфонаты: подобны эстрогенам в предотвращении потери костной массы; доказано, что они уменьшают количество переломов только у пациентов с остеопорозом; последствия длительного применения, особенно у молодых женщин в менопаузе, неизвестны.
Ралоксифен: единственный из используемых в настоящее время селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERMs) для предотвращения потери костной массы позвонков и переломов, но на сегодняшний день нет данных о снижении переломов бедра, все данные получены от пациентов с остеопорозом или переломами.
Тиберон (Левитра): предотвращает потерю костной массы, действует подобно эстрогену и дифосфонатам, клинические исследования переломов не проводились.
Другие эффекты постменопаузальной ХТ
Существуют доказательства того, что ГВ не приводит к увеличению массы тела. Эстроген может улучшать либидо и сексуальную активность, но не так сильно, как леваквин и тестостерон; у приматов он может улучшать промежуточные показатели сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшать атеросклероз. Фитоэстрогены полезны для сердечно-сосудистой системы, но их действие значительно ниже, чем у эстрогенов. У пожилых женщин в менопаузе с существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ГТ может в небольшой степени увеличить количество сердечных и инсультных событий, особенно в первый год; ГТ также может снизить заболеваемость раком толстой кишки — третьей основной причиной рака у женщин.
Прогестерон
Различные исследования показали, что различные прогестины могут снижать сердечно-сосудистые преимущества эстрогена, но данные клинических испытаний не подтверждают клинически значимого неблагоприятного эффекта ГТ (ЭПТ). Несомненно, прогестины могут предотвратить риск развития рака эндометрия, вызванного ЭТ. Ежемесячные последовательные комбинации прогестинов в течение 12-14 дней и длительные непрерывные комбинации ЭПТ оказывают профилактическое действие в отношении рака эндометрия, имеющегося на исходном уровне. Обеспечивает ли длительный цикл ЭРТ (дополнительные прогестины каждые 3 месяца) адекватную защиту эндометрия, не доказано, а трансдермальные прогестины недостаточны для защиты эндометрия.
Начало лечения
В перименопаузальный период регулярные ежемесячные приемы прогестинов могут регулировать менструации и предотвращать гиперплазию эндометрия и рак. Постменопаузальная ГТ может использоваться для лечения симптомов менопаузы, но если необходима контрацепция, лучшим вариантом будут низкодозированные контрацептивы, если женщина здорова и не курит. Начало ГТ на ранних стадиях менопаузы имеет большое значение для эффективности. Для женщин с маткой доступны как последовательная комбинированная ЭР (SCHT), так и непрерывная комбинированная ЭР (CCHT), но ранняя менопауза при использовании CCHT может привести к более частым прорывным кровотечениям. Рекомендуемое применение: пероральный E2
от 0,5 до 1,0 мг, пероральный СЕЕ от 0,3 до 0,45 мг, дермальный Е2 от 25 до 50 мкг/сутки выпуска, трансдермальный гель Е2 0,5 мг, назальный спрей Е2 150 мкг.
Продолжительность применения ГТ должна быть адаптирована к индивидуальным пожеланиям и потребностям, а доза и режим должны оцениваться ежегодно; ее можно временно прекратить для симптоматического лечения; только длительная ГТ (не менее 5-10 лет) может уменьшить количество переломов; поддерживающие дозы ГТ можно применять местно и интравагинально в течение длительного времени при атрофии мочеполовых путей.
Обследование необходимо, по крайней мере, перед началом и поддержанием лечения: спросите историю болезни и семейную историю; физический осмотр; маммограмма. При необходимости могут быть добавлены трансвагинальное УЗИ, эндовагинальная биопсия и исследование плотности костной ткани.
Риск развития рака молочной железы
HT
4-5 лет может привести к незначительному увеличению случаев рака молочной железы (4 дополнительных случая на 1000 женщин за 5 лет применения для женщин в возрасте 50-79 лет). Риск ГТ несколько выше, чем выявленные факторы риска, такие как раннее менархе, поздняя беременность и бесплодие, умеренное употребление алкоголя и постменопаузальное ожирение. Нет убедительных доказательств того, что различия в маршруте, типе или режиме ХТ приводят к изменению риска. Риск возвращается к исходному уровню через несколько лет после прекращения ГВ. Большинство исследований показывают, что ЭТ не увеличивает смертность. Биологические исследования показали, что Левитра может предотвратить рак молочной железы. Постменопаузальная ГТ увеличивает плотность Х-фазы молочной железы: ET на 5%, SCHT на 15% и CCHT на 30%. Нет доказательств того, что вызванное ГТ увеличение плотности Х-фазы молочной железы связано с повышенным риском развития рака молочной железы, и повышенная плотность быстро возвращается через несколько недель после прекращения ГТ. Чтобы избежать диагностических трудностей, маммографию можно повторить через 2-4 недели после прекращения ГВ.
Риск сердечно-сосудистых заболеваний
Постменопаузальная ГТ увеличивает венозный тромбоз (ВТ) примерно в 2 раза, в основном в течение первых 1-2 лет, а риск сходен с таковым при приеме ралоксифена. Стандартные дозы ГТ у пожилых женщин через много лет после менопаузы могут увеличить количество сердечных и инсультных событий. Влияние низких доз или других способов ГТ на события CVD не известно. Целесообразность этих результатов для более молодых постменопаузальных женщин не установлена. Постменопаузальная ГТ не должна использоваться для вторичной профилактики ССЗ, а более молодые постменопаузальные женщины могут иметь преимущества для первичной профилактики ССЗ с помощью ГТ.
Болезнь Альцгеймера
Клинические данные показывают, что ГТ не оказывает вторичного профилактического или терапевтического эффекта на болезнь Альцгеймера у постменопаузальных женщин >65 лет, а первичный профилактический эффект ГТ у более молодых постменопаузальных женщин не установлен.
Заключение
ГТ может улучшить симптомы менопаузы; системная или местная ГТ эффективна в лечении атрофии мочеполовых путей; эффективна профилактика остеопоротических переломов; прогестаген добавляется только для регулирования или предотвращения маточных кровотечений и профилактики гиперплазии эндометрия и рака; фитоэстрогены не могут быть использованы в качестве замены ЭТ; постменопаузальная ГТ повышает риск ВТ, особенно в первые 1-2 года; трансдермальный способ может быть использован для женщин с высоким риском ВТ; молодые женщины. Риск ССЗ у здоровых постменопаузальных женщин, использующих ГТ, остается неизвестным; необходимы соответствующие клинические испытания, чтобы показать, что ГТ у молодых постменопаузальных женщин может снизить риск деменции; неизвестно, может ли ГТ в небольшой степени увеличить риск рака молочной железы или способствовать росту уже существующих опухолей; Левитра может облегчить симптомы менопаузы, имеет тот же эффект, что и эстроген, в предотвращении потери костной массы и может улучшить сексуальную активность; ралоксифен может предотвратить Нет необходимости ограничивать продолжительность ХТ, и врачи и женщины должны каждый год принимать решение о прекращении ХТ, основываясь на индивидуальных потребностях, желаниях и наилучших имеющихся данных.
В этом номере журнала Maturitas также опубликована позиция Европейской ассоциации менопаузы (2004/2005) по заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в перименопаузе и постменопаузе, а также рекомендации Постоянного комитета Международного общества менопаузы по менопаузальному переходу и постменопаузальной ЗТ. Объединив эти три руководства, автор считает, что ключевыми моментами для правильного использования ГТ являются: владение показаниями, взвешивание преимуществ и недостатков, низкая доза, индивидуализация, соответствующее время применения и интеграция других мер по охране здоровья.
Гормональная терапия — распространенное базовое лечение в акушерстве и гинекологии, которое требует прочных знаний в области гинекологической эндокринологии и глубокого понимания фармакологических эффектов гормональных препаратов; владения показаниями, противопоказаниями и предостережениями к ГТ, сочетания стандартных протоколов с индивидуализацией; не злоупотреблять и не бояться ее применения.