I. Как понять носителей вируса гепатита В? Хроническая инфекция вируса гепатита В проходит четыре фазы: иммунная толерантность, иммунная активация, иммунный контроль и иммунная реактивация. Разница между фазами иммунной толерантности и иммунной активации заключается в том, что первая характеризуется высокой вирусной нагрузкой в сыворотке крови, нормальным уровнем трансаминаз и отсутствием значительного воспаления или фиброза в печени, а вторая характеризуется высокой вирусной нагрузкой в сыворотке крови, повышенным уровнем трансаминаз и значительным воспалением и фиброзом в печени. Фазы иммуноконтроля и иммунореактивации проявляются как «малая тройка»; разница между первой — низкая вирусная нагрузка в сыворотке крови, нормальный уровень трансаминаз и отсутствие значительного воспаления и фиброза в печени, а второй — высокая вирусная нагрузка в сыворотке крови, повышенный уровень трансаминаз и значительное воспаление и фиброз в печени. Основной трехположительный» гепатит В определяется как имеющий положительный поверхностный антиген, антиген Е и антитело к ядру, в то время как «незначительный трехположительный» гепатит В определяется как имеющий положительный поверхностный антиген, антитело Е и антитело к ядру; высокая, средняя и низкая вирусная нагрузка обычно определяется как концентрация нуклеиновых кислот вируса гепатита В в сыворотке крови более 10^7, от 10^7 до 10^7, от 10^7 до 10^7 и от 10^7 до 10^7 соответственно. Высокая, средняя и низкая вирусная нагрузка обычно определяется как концентрация нуклеиновых кислот вируса гепатита В в сыворотке крови более 10^7, 10^7-10^4 и менее МЕ/мл соответственно; нормальный уровень трансаминаз обычно определяется как аланиновая трансаминаза сыворотки крови менее 40 МЕ/мл. Широкое определение носителей гепатита В должно включать всех людей с хронической инфекцией вируса гепатита В, независимо от стадии инфицирования вирусом. Узкоспециализированный носитель гепатита В — это человек с хронической инфекцией вируса гепатита В, находящийся в фазах иммунной толерантности и иммунного контроля. Большинство врачей понимают носительство вируса гепатита В в узком смысле. Клинический опыт и исследования показывают, что гепатит в узком смысле у носителей гепатита В находится в относительно спокойном состоянии и не требует фармакологического вмешательства, но должен находиться под строгим медицинским наблюдением. В данной статье речь идет о носителях гепатита В в узком смысле. II. Как понять показатели функции печени? Печень чрезвычайно сложна и обладает чрезвычайно мощной способностью к компенсации; также чрезвычайно трудно оценить функцию печени. У подавляющего большинства пациентов с циррозом печени функция печени в той или иной степени соответствует жизненным потребностям. Конечной причиной смерти пациентов с циррозом обычно являются неблагоприятные события, связанные с портальной гипертензией, сопровождающей цирроз, такие как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия, гепатопульмональный синдром и гепаторенальный синдром. Тесты функции печени, используемые в настоящее время в клинической практике, охватывают лишь несколько показателей повреждения печени, функции печени и портальной гипертензии и являются лабораторными наборами для скрининга наличия или отсутствия заболевания печени на основе ограниченного понимания функции печени в современной медицине. Содержание наборов для определения функции печени не стандартизировано между различными медицинскими учреждениями за рубежом и в Китае, большинство из них включает аланиновую аминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу, ? -глутамилтранспептидаза, конъюгированный билирубин, общий билирубин, альбумин, глобулин и т.д. В последние 20 лет ряд медицинских учреждений включил в анализ холинэстеразу и общие желчные кислоты. 3. Как контролировать функцию печени у носителей гепатита В? Частота мониторинга должна быть разной для разных типов носителей гепатита В. Частота мониторинга функции печени для «основных трехположительных» носителей гепатита В обычно составляет один раз в 3-6 месяцев. У пациентов в фазе иммунной толерантности не наблюдается значительного повреждения печени, печень находится в хорошем исходном состоянии, и начальная иммунная активация вызывает незначительное повреждение печени; у пациентов, переходящих в фазу иммунной активации, обычно наблюдается стойкая или прогрессирующая активность гепатита. Таким образом, значительная активность гепатита редко связана с угрожающим жизни состоянием болезни в течение периода 3-6 месяцев, а незначительная активность гепатита редко пропускается в течение периода 3-6 месяцев. Частота мониторинга функции печени для «малых трижды положительных» носителей гепатита В обычно составляет один раз в 3 месяца. У пациентов в фазе иммунного контроля произошло значительное повреждение печени, по крайней мере частично, и у меньшинства этих пациентов может быть цирроз, относительно плохое основное состояние печени, и повреждение печени в результате возобновления иммунной активации, независимо от того, тяжелое оно или нет, может привести к развитию угрожающего жизни состояния болезни; у пациентов, переходящих в фазу иммунной реактивации, наблюдается преходящая или постоянная активность гепатита. По этой причине носителям гепатита В с «малой тройкой» следует чаще контролировать функцию печени, чем носителям «большой тройки». Содержание мониторинга должно быть различным для разных типов носителей гепатита В. Мониторинг функции печени у «основных трижды положительных» носителей гепатита В может быть упрощен путем тестирования на аланиновую аминотрансферазу, аспартатаминотрансферазу, щелочную фосфатазу, ? -глутамилтранспептидаза, конъюгированный билирубин, общий билирубин, альбумин, глобулин и т.д. могут в целом определить активность гепатита и дать приблизительное представление о тяжести активности гепатита. У пациентов с «малым тройным положительным» вирусом гепатита В рекомендуется контролировать функцию печени, включая холинэстеразу и общее количество желчных кислот. Хотя трансаминазы являются показателем раннего повреждения печени, не у всех пациентов, особенно с циррозом, трансаминазы будут повышены, и общие желчные кислоты являются важным альтернативным показателем для выявления раннего повреждения печени; холинэстераза является более чувствительным показателем резервной функции печени, чем альбумин. Обычный набор показателей функции печени ограничен в своей способности выявлять активность гепатита, поскольку показатели, связанные с функцией печени, являются лишь «причиной», а не «следствием» поражения печени. Иммунологические механизмы, посредством которых возникает активность гепатита при хронической инфекции вируса гепатита В, не выяснены. Однако одним из вирусологических проявлений иммунной активации или реактивации является значительное снижение вирусной нагрузки в сыворотке крови. У пациентов с ранней иммунной активацией вирусная нагрузка в сыворотке крови будет высокой или умеренной; если иммунная активация значительна, вирусная нагрузка в сыворотке крови изменится с высокой на низкую. И наоборот, у пациентов с иммунной реактивацией вирусная нагрузка в сыворотке крови будет низкой или умеренной, а при значительной иммунной активации — низкой или высокой. Обычный комплекс функциональных исследований печени имеет ограниченную способность выявлять цирроз из-за сильной резервной функции и компенсаторных возможностей печени. Фактически, клинически незначимая портальная гипертензия или оккультная портальная гипертензия уже имеет место при прециррозе. Количество тромбоцитов в обычном анализе крови является важным показателем для выявления цирроза и является более чувствительным и специфичным, чем соответствующие показатели в обычном комплексе исследований функции печени. Поэтому в случае «малых трехположительных» носителей гепатита В рекомендуется контролировать как функциональный пакет печени, так и показатели крови. Какие существуют заблуждения относительно мониторинга функции печени у носителей гепатита В? Оценка функции печени и статуса заболевания печени весьма неопределенна, по крайней мере, из-за различий в основных состояниях печени и активности гепатита у разных пациентов, сосуществования повреждения и восстановления печени, врожденных различий в каждом показателе и различных периодов полураспада плазмы и т.д. Поэтому определение статуса заболевания печени должно быть основано на комплексных и взаимодополняющих принципах. Одно из ошибочных представлений о мониторинге функции печени заключается в том, что эффективность комплекса показателей функции печени заменяется одним из показателей в комплексе показателей функции печени. Например, повышенные трансаминазы используются для представления степени повреждения печени: трансаминазы являются лишь одним из показателей повреждения печени, и хотя они могут отражать степень повреждения печени в некоторой степени, их повышение не параллельно степени повреждения печени; повышенный билирубин используется для представления резервной функции печени: существует множество факторов, влияющих на метаболизм билирубина. Гепатоцеллюлярное повреждение, повреждение и обструкция желчных протоков, а также индивидуальные различия в метаболизме билирубина — все это влияет на степень повышения билирубина. Второе заблуждение относительно мониторинга функции печени заключается в том, что он подчеркивает роль пакета показателей функции печени в ущерб значению других сопутствующих показателей. Само название пакета для определения функции печени является ошибочным. Вирусологические маркеры, помимо пакета функциональных показателей печени, сывороточные вирусологические маркеры и вирусная нагрузка, маркеры коагуляции и иммунологические маркеры, такие как иммуноглобулины, также полезны для определения степени повреждения печени и резервной функции печени. Третье заблуждение относительно мониторинга функции печени заключается в том, что все носители гепатита В должны проходить мониторинг с одинаковой частотой и содержанием. Частота и содержание мониторинга должны быть разными для двух различных групп носителей гепатита В, поскольку существуют различия в основных состояниях печени и активности гепатита между «крупными» и «мелкими» носителями гепатита В.