Болезнь Паркинсона (БП), известная также как дрожательный паралич, является распространенным нейродегенеративным заболеванием людей среднего и пожилого возраста. В связи со старением населения заболеваемость им растет с каждым годом, оказывая негативное влияние на семью и общество. БП известна уже 192 года, с тех пор как она была впервые описана Джеймсом Паркинсоном в 1817 году. За последние 30 лет, особенно за последние 10 лет, достигнут большой прогресс как в понимании патогенеза БП, так и в поиске терапевтических средств. В 1998 г. секция неврологии Китайской медицинской ассоциации предложила рекомендации по лечению первичной БП, а в 2006 г. группа по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений сформулировала первое китайское руководство по лечению БП, которое сыграло важную роль в стандартизации лечения БП в Китае. За последние 30 лет в этой области лечения за рубежом произошел большой прогресс и появилось новое понимание. Чтобы лучше адаптироваться к этому развитию, а также лучше ориентироваться в клинической практике, мы вносим необходимые изменения и дополнения в руководство по лечению БП, сформулированное 3 года назад. 1.Принципы лечения (1) Комплексное лечение (1) Комплексное лечение должно быть принято для лечения моторных и немоторных симптомов БП, включая медикаментозное лечение, хирургическое лечение, реабилитационное лечение, психологическое лечение и сестринский уход. Фармакологическое лечение, как первый выбор, является основным средством лечения во всем лечебном процессе, в то время как хирургическое лечение является эффективным дополнительным средством к фармакологическому лечению. Применяемые в настоящее время методы лечения, будь то медикаментозные или хирургические, могут лишь улучшить симптомы, но не остановить прогрессирование заболевания, не говоря уже о его излечении. Поэтому лечение должно учитывать не только ближайшую перспективу, но и будущее. (2) Принципы медикаментозного лечения Целью лечения является эффективное улучшение симптомов и качества жизни, при этом упор делается на «титрование дозы» и «достижение удовлетворительных результатов при наименьшей дозе». При лечении необходимо следовать общим принципам, а также делать акцент на индивидуальных особенностях, при выборе препаратов для разных пациентов следует учитывать не только особенности заболевания, но и возраст пациента, его трудовой статус, финансовые возможности и другие факторы. Старайтесь избегать или уменьшать побочные эффекты и осложнения лекарственных средств, медикаментозное лечение, особенно применение леводопы, нельзя прекращать внезапно, чтобы избежать возникновения злокачественного синдрома отмены леводопы. (1) Протективная терапия Цель протективной терапии — замедлить развитие заболевания и улучшить симптомы пациента. В принципе, после установления диагноза БП защитная терапия должна быть назначена как можно раньше. В настоящее время в качестве защитной терапии используются в основном ингибиторы моноаминоксидазы-В (МАОВ). Сообщалось, что лечение силагилином + витамином Е (депренил и токоферол антиоксидативная терапия паркинсонизма, DATATOP) может задерживать прогрессирование заболевания (примерно на 9 месяцев), а отсрочка применения леводопы, как и ресерпигилин, также может иметь эффект задержки прогрессирования заболевания, однако требуется дальнейшее подтверждение. подтверждение. В ряде клинических исследований было высказано предположение, что агонисты дофаминовых рецепторов (ДР) могут оказывать нейропротекторное действие; в клинических исследованиях коэнзим Q10 в высоких дозах также рассматривался как оказывающий нейропротекторное действие, однако требуется дальнейшее подтверждение. (2) Симптоматическое лечение Раннее лечение БП (класс Hoehn-Yahr 1-II) Когда начинать лечение Если заболевание не влияет на жизнь и трудоспособность пациента на ранней стадии заболевания, пациенту следует рекомендовать сохранять работу, участвовать в общественной деятельности и лечебной физкультуре, а симптоматическое лечение можно отложить; если заболевание влияет на повседневную жизнь и трудоспособность пациента, симптоматическое лечение следует начать. Если заболевание влияет на повседневную жизнь и трудоспособность пациента, то следует начать симптоматическое лечение. (1) Пациентам моложе 65 лет и без умственной отсталости можно выбрать ① неэрготические агонисты ДР; ② ингибиторы МАО-В или добавить витамин Е; ③ амантадин, если тремор очевиден и эффект других анти-ПД препаратов слаб, то можно использовать антихолинергики; ④ соединение леводопы + катехол-оксо-метилтрансферазы (КОМТ); (4) леводопа и другие антипсихотические препараты могут быть выбраны для лечения симптомов. Сталево — ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ); ⑤ комбинированная леводопа обычно добавляется при неэффективности схем ①, ② и ③. Первый выбор лекарственных средств осуществляется не совсем в указанном порядке, и в зависимости от состояния пациентов необходимо подбирать различные варианты. If the patient complies with the American and European therapeutic guidelines, the ① regimen should be preferred, and the ② or ④ regimen can also be preferred; if the patient can not afford the high price of the drug due to economic reasons, the ③ regimen can be preferred; if the patient needs to strive for a significant improvement in the motor symptoms due to the special work, or if there is a cognitive decline, the ④ or ⑤ regimen can be preferred, or the ①, ② or ③ regimen can be applied in small doses, and the ⑤ regimen can be used in combination with the ①, ②, or ③ regimen in small doses at the same time. (2) Для пациентов старше 65 лет или с когнитивными нарушениями: предпочесть комбинированную леводопу, при необходимости добавить агонист DR, ингибитор MAO-B или COMT. Бензодиазепины имеют больше побочных эффектов, их не следует применять по возможности, особенно у пожилых пациентов мужского пола, если только нет сильного тремора, что значительно влияет на способность пациента к повседневной жизни. Лечебные средства (1) антихолинергические препараты: основной феназопиридин, применение от 1 до 2 мг, 3 раза в день. Кроме того, имеются химагун, бензилтропин, скополамин, циклопентилпропанол. В основном для пациентов с тремором, без тремора обычно не применяют, особенно с осторожностью у пожилых пациентов, у пациентов с узкоугольной глаукомой и гипертрофией предстательной железы. (2) Амантадин: 50-100 мг, 2-3 раза в день, последний раз следует принимать до 16.00. Оказывает улучшающее действие на гипомобильность, тонус и тремор, может быть полезен пациентам с анизокорией. С осторожностью применяется у пациентов с почечной недостаточностью, эпилепсией, тяжелой язвой желудка, заболеваниями печени, а также противопоказан кормящим женщинам. (3) Комбинированная леводопа (бенсеразид леводопа, карбидопа леводопа): начальная доза 62,5 ~ 125,0 мг, 2 ~ 3 раза в день, по состоянию постепенное повышение дозы до соответствующей дозы удовлетворительной эффективности и отсутствия побочных эффектов для поддержания лечения, прием препарата за 1 ч до еды или через 1 ½ ч после еды. С осторожностью следует применять препарат при активных язвах желудочно-кишечного тракта, узкоугольной глаукоме, психиатрическим больным. (4) Агонисты ДР: в настоящее время предпочтение отдается в основном неэрготическим агонистам ДР. Препараты особенно часто используются у молодых пациентов в начале заболевания. Поскольку подобный препарат с длительным периодом полувыведения позволяет избежать возникновения «импульсной» стимуляции постсинаптической мембраны стриатуса DR, тем самым предотвращая или уменьшая возникновение двигательных осложнений. Прием агонистов следует начинать с малых доз и снижать их до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная эффективность без побочных эффектов. Побочные эффекты сходны с таковыми у комбинированной леводопы, за исключением меньшей частоты флуктуирующих симптомов и анизотропии и большей частоты постуральной гипотензии и психиатрических симптомов. Существует два типа агонистов ДР: эрготики, включая оксибутинин, перголид, α-дигидроэрготоксикантен, карбамазепин и эргометилхолин; и неэрготики, включая прамипексол, ропинирол, вибрамицин, ропинирол и апоморфин. Нил, вибрамицин, ропинирол и апоморфин. Агонисты ДР спорыньи вызывают сердечную вальвулопатию и легочно-плевральный фиброз, и их применение больше не рекомендуется, а перголид снят с производства внутри страны. У не спорыньи DR-агонистов подобных побочных эффектов не обнаружено. В настоящее время на отечественном рынке представлены неэрготические агонисты ДР: ① Вибрадил таблетки выпуска: начальная доза 50 мг, один раз в сутки, при возникновении побочных эффектов у пациентов может быть изменена на 25 мг, два раза в сутки, увеличена до 50 мг на второй неделе, два раза в сутки, эффективная доза 150 мг/сут, разделенная на три приема внутрь, максимальная не превышает 250 мг/сут; ② Прамипексол: начальная доза 0,125 мг, три раза в сутки (). У отдельных пациентов, склонных к побочным реакциям, 1 ~ 2 ⑤ раза), увеличивать по 0,125 мг каждую неделю, 3 раза в день, общая эффективная доза 0,50 ~ 0,75 мг, 3 раза в день, максимальная не превышает 4,5 мг/сут. Отечественные агонисты спорыньи DR: ① бромокриптин: 0,625 мг, 1 раз в день, увеличивать по 0,625 мг каждые 5 дней, эффективная доза 3,75 ~ 15 мг/сут, разделить на 3 раза перорально, максимальная не превышает 250 мг/сут. (i) Бромокриптин: 0,625 мг 1 раз в день, увеличение на 0,625 мг каждые 5 дней, эффективная доза 3,75～15 мг/д, разделенная на 3 приема внутрь; (ii) α-дигидроэргокриптин: 2,5 мг 2 раза в день, увеличение на 2,5 мг каждые 5 дней, эффективная доза 30～50 мг/д, разделенная на 3 приема внутрь. Пересчет дозировки между 4 вышеуказанными препаратами составляет: вибрамицин: прамипексол: австралопитецин: α-дигидроэргокриптин = 100:1:10:60, что может быть использовано в качестве эталона. (5) Ингибиторы МАО-В: в настоящее время в Китае выпускается Силегилан, а в ближайшее время будет выпущен Ресагилан. Силегилан применяется по 2,5-5,0 мг два раза в день, принимать следует утром и в полдень, не использовать вечером или ночью, чтобы не вызвать бессонницу, или сочетать с витамином Е 2000 МЕ (программа DATATOP); Расагилин применяется по 1 мг один раз в день, принимать утром. Новая лекарственная форма препарата Зидис Силегилан обладает лучшей абсорбцией, действием и безопасностью, чем стандартные таблетки Силегилана, с дозировкой 1,25~2,50 мг/сут, которая пока не доступна в Китае. При язвенной болезни желудка следует применять с осторожностью, запрещено совместное применение с ингибитором обратного захвата хромогранина 5is (селективный ингибитор обратного захвата серотонина, SSRI). (6) Ингибитор КОМТ: энтокапон или толкапон. Энтокапон 100-200 мг на дозу, столько же раз, сколько и комбинированная леводопа, если количество раз в день для приема комбинированной леводопы больше, можно и меньше, чем количество раз для приема комбинированной леводопы, энтокапон и комбинированная леводопа должны приниматься в одинаковой дозе, однократное применение неэффективно. Толкапон по 100 мг 3 раза в день, первая доза с комбинированной леводопой, в дальнейшем прием с интервалом 6 ч, можно применять самостоятельно, максимальная доза 600 мг в день. Побочные эффекты включают диарею, головную боль, повышенное потоотделение, сухость во рту, повышение уровня аминотрансфераз, боли в животе, пожелтение цвета мочи и др. Толкапон способен вызывать печеночную недостаточность, поэтому необходимо тщательно контролировать функцию печени, особенно в первые 3 месяца применения. Сталево (комбинация энтокапон-леводопа-карбидопа) может предотвратить или отсрочить развитие двигательных осложнений, если его предпочесть у нелеченых пациентов с ранней стадией заболевания. Лечение БП средней стадии (класс m по Hoehn-Yahr) Пациенты, предпочитающие агонисты ДР, ингибиторы МАО-В или амантадин/антихолинергические препараты на ранних стадиях заболевания, не показывают значительного симптоматического улучшения на промежуточных стадиях заболевания, и тогда к лечению следует добавить комбинированную леводопу; те, кто предпочитал низкие дозы комбинированной леводопы на ранних стадиях заболевания, не показывают значительного симптоматического улучшения на промежуточных стадиях заболевания, и тогда следует увеличить дозу или добавить к лечению агонист ДР. В этом случае следует увеличить дозу или добавить агонист ДР ингибитор МАО-В, амантадин или ингибитор КОМТ. У некоторых пациентов в промежуточной фазе также могут развиваться двигательные осложнения и/или немоторные симптомы, о чем подробно рассказывается в разделе «Лечение поздней стадии БП». Лечение поздней стадии БП (классы N-V по шкале Hoehn-Yahr) Клиническая картина поздней стадии БП чрезвычайно сложна и зависит от таких факторов, как прогрессирование самого заболевания, а также побочные эффекты и осложнения лекарственных препаратов. Следует подчеркнуть, что в связи с отсутствием терапевтического ответа при прогрессирующей БП особенно важен ранний терапевтический ответ, и клиницисты должны рассматривать долгосрочные результаты уже на ранних этапах лечения. Лечение пациентов с прогрессирующей БП должно быть направлено, с одной стороны, на улучшение двигательных симптомов, а с другой — на борьбу с возможными двигательными осложнениями и немоторными симптомами.