Недавно в журнале Stroke было опубликовано последнее издание Руководства по первичной профилактике инсульта AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association), целью которого является предоставление широких и своевременных научно обоснованных рекомендаций по эффективной профилактике первого инсульта. Ежегодно в США около 795 тыс. человек переносят инсульт, из них примерно 610 тыс. человек страдают от первого инсульта. В настоящее время инсульт является четвертой основной причиной смерти в США. В мировом масштабе за последние 40 лет заболеваемость инсультом снизилась на 42% в странах с высоким уровнем дохода, но увеличилась более чем на 100% в странах с низким и средним уровнем дохода. Сегодня заболеваемость инсультом в странах с низким и средним уровнем дохода значительно превышает аналогичный показатель в развитых странах. Кроме того, инсульт является одной из основных причин функциональных нарушений, которые не только меняют жизнь пациента, но и влияют на жизнь членов его семьи и лиц, осуществляющих уход. Хотя пациентов с острым ишемическим инсультом можно лечить с помощью реперфузионной терапии и других методов лечения, эффективная профилактика является наилучшим способом снижения бремени инсульта. Учитывая, что более 76% инсультов являются первыми эпизодами, становится ясно, что первичная профилактика инсульта особенно важна. Поэтому в данной статье обобщены хорошо установленные, а также вновь выявленные факторы риска развития инсульта и представлены рекомендации, основанные на доказательствах. I. Оценка риска первого инсульта (рекомендации) Использование инструментов оценки риска инсульта (например, AHA/ACC CV Risk Calculator) оправдано, поскольку они помогают выявить пациентов, которые могут получить пользу от терапевтических вмешательств, и тех, кто не поддается лечению с помощью одного фактора риска. Эти расчетные инструменты могут предупредить клиницистов о возможных рисках у пациентов, но решения о лечении должны приниматься с учетом общего риска пациента. (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности B) II. Рекомендации в отношении неинтервенционных факторов риска (возраст, пол, низкая масса тела при рождении, раса, генетические факторы) 1. Опрос о семейном анамнезе может помочь выявить пациентов с повышенным риском развития инсульта; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности A) 2. Рекомендации по генетическому консультированию могут быть рассмотрены для пациентов с инсультом редкой генетической этиологии; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) 3. ) 3. Заместительная ферментная терапия может быть рассмотрена при болезни Фабри, однако не доказано, что она снижает риск развития инсульта, и ее эффективность неизвестна; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности C) 4. Неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм целесообразен у пациентов, имеющих более двух родственников первой степени родства с субарахноидальным кровоизлиянием (САГ) или внутричерепной аневризмой (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности C) 5, Неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм следует рассматривать у пациентов с АКДПД, имеющих более одного родственника с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АКДПД) с САГ, или у пациентов с АКДПД, имеющих более одного родственника с АКДПД с внутричерепной аневризмой (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) 6. Неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм может быть рассмотрен у пациентов с фибромышечной дисплазией шеи Неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм не рекомендуется проводить у пациентов, имеющих не более одного родственника с САГ или внутричерепными аневризмами; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) 7. При начале терапии следует учитывать фармакологическое дозирование антагонистов витамина К; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) 8. Неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм не рекомендуется проводить у пациентов, имеющих не более одного родственника с САГ или внутричерепными аневризмами; (рекомендация класса III; уровень доказательности C) 9, Неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм не рекомендуется пациентам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек или носителям мутации Элерса-Данлоса IV типа; (Рекомендация III класса; Уровень доказательности C) 10. Генетический скрининг не рекомендуется проводить в обычных популяциях для профилактики первого инсульта; (Рекомендация III класса; Уровень доказательности C) 11. Если рассматривается возможность терапии статинами III. Хорошо документированные факторы риска, на которые можно воздействовать (рекомендации) (i) Недостаточная физическая активность: 1. Физическая активность рекомендуется, так как она связана со снижением риска инсульта; (Рекомендация I класса; Уровень доказательности B) 2. Здоровые взрослые должны, как минимум, заниматься 3-4 раза в неделю, каждое занятие должно длиться не менее 40 минут. (Рекомендация I класса; уровень доказательности B) (ii) Дислипидемия: 1. В «Рекомендациях ACC/AHA по контролю уровня холестерина в крови для снижения риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (ASCVD) у взрослых» 2013 г. отмечается, что, помимо изменения образа жизни, гепатиты В и С (ГВ) также ассоциируются со снижением риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с 10-летним риском сердечно-сосудистых событий. В дополнение к изменению образа жизни для первичной профилактики ишемического инсульта рекомендуется использовать ингибиторы редуктазы коэнзима А ГМГ (статины) (рекомендация класса I; уровень доказательности A) 2. Терапия ниацином может рассматриваться у пациентов с низким уровнем холестерина ЛПВП или повышенным уровнем липопротеина (a), однако ее эффективность в профилактике ишемического инсульта у таких пациентов неясна. Ниацин может повышать риск развития миопатии и должен применяться с осторожностью; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B) 3. Производные фиброевой кислоты могут рассматриваться для лечения пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта пока не ясна; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) 4. Липидоснижающие препараты, помимо статинов, такие как производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб, могут быть рассмотрены. Они могут рассматриваться для пациентов, не переносящих статины, но их эффективность в профилактике инсульта не подтверждена (рекомендация класса IIb; уровень доказательности — C) (C) Диета и питание: 1. Как указано в Диетических рекомендациях США, для снижения артериального давления следует уменьшить потребление натрия и увеличить потребление калия (рекомендация класса I; уровень доказательности — A). 2. Рекомендуется диета DASH (с упором на потребление фруктов, овощей и молочных продуктов с низким содержанием жира и уменьшением потребления насыщенных продуктов). 3. Диета DASH (с акцентом на потребление фруктов, овощей и молочных продуктов с низким содержанием жира и снижением насыщенных жирных кислот) рекомендуется для снижения артериального давления; (рекомендация класса I; уровень доказательности A) 3. Диета, богатая фруктами и овощами, полезна (увеличивает потребление калия) и способна снизить риск инсульта; (рекомендация класса I; уровень доказательности B) 4. Средиземноморская диета, богатая орехами, способна снизить риск инсульта; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B) (D) Высокое артериальное давление: 1. Рутинный скрининг артериального давления и соответствующее лечение пациентов с гипертонией путем изменения образа жизни, медикаментозного лечения и т.д.; (Рекомендация I класса; Уровень доказательности A) 2. Для пациентов с предгипертонией (систолическое артериальное давление 120-139 мм рт.ст./диастолическое артериальное давление 80-89 мм рт.ст.) рекомендуется ежегодный скрининг на гипертонию и пропаганда здорового образа жизни; (Рекомендация I класса; Уровень доказательности A) 3, Пациентам с гипертонией необходимо антигипертензивное лечение, при этом целевое артериальное давление должно быть ниже 140/90 мм рт. ст. (Класс I; Уровень доказательности A) 4. Успешное антигипертензивное лечение важнее других факторов в снижении риска инсульта, а лечение должно быть индивидуальным; (Класс I; Уровень доказательности A) 5. Рекомендуется проводить самоизмерение и самоконтроль артериального давления, чтобы улучшить контроль артериального давления; (Класс I; Уровень доказательности B) 6. (E) Ожирение и распределение жира: 1. Лицам с избыточной массой тела (ИМТ: 25-29 кг/м2) и ожирением (ИМТ>30 кг/м2) рекомендуется снизить массу тела для снижения артериального давления; (Рекомендация класса I; Уровень доказательности A) 2. Лицам с избыточной массой тела и ожирением рекомендуется снизить массу тела для снижения риска инсульта; (Рекомендация класса I; Уровень доказательности B) (vi) Диабет: 1. Пациентам с диабетом 1 и 2 типа рекомендуется контролировать артериальное давление в соответствии с целями, изложенными в документе AHA/ACC/CDC Statement on the Management of High Blood Pressure, т.е. <140/90 мм рт.ст. (рекомендация I класса; уровень доказательности, степень А). 2. Пациентам с диабетом, особенно с другими рисками, рекомендуется использовать терапию статинами для снижения риска первого инсульта; (рекомендация I класса; уровень доказательности, степень А). 3. (Класс I; Уровень доказательности A) 3. Для пациентов с сахарным диабетом с низким уровнем 10-летних факторов сердечно-сосудистого риска эффект аспирина в профилактике первого инсульта неизвестен (Класс IIb; Уровень доказательности B) 4. У пациентов с сахарным диабетом, получающих лечение статинами, применение комбинации фибратов не оказывает положительного влияния на снижение риска инсульта; (Класс III; Уровень доказательности B) (vii) Курение: 1. Рекомендуется использовать комбинацию ниацина, амфепрамона или варениклина у пациентов с сахарным диабетом, особенно у тех, кто имеет другие риски; (Класс I; Уровень доказательности B) (Класс I; Уровень доказательности A) 2. Пациентам без анамнеза рекомендуется отказаться от курения, поскольку по данным эпидемиологических исследований существует взаимосвязь между курением и ишемическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием; (Класс I; Уровень доказательности B) 3. Для снижения риска инсульта, а также инфарктов целесообразно отказаться от курения в сообществе или на уровне штата; (Класс II; Уровень доказательности B) 4. Пациенты с клапанной МА, имеющие по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 баллов, имеют повышенный риск развития инсульта и пониженный риск геморрагических осложнений; рекомендуется длительная антикоагуляция пероральным варфарином с целевым МНО 2,0-3,0; (класс рекомендаций I; уровень доказательности B). Пациентам с неклапанной ФП с баллом CHA2DS2-VASc ≥2, имеющим низкий риск развития геморрагических осложнений, рекомендуется пероральная антикоагулянтная терапия (рекомендация класса I). Варианты включают варфарин (INR: 2,0-3,0) (уровень доказательности A), дабигатранат (уровень доказательности B), апиксабан (уровень доказательности B) и ривароксабан (уровень доказательности B). Индивидуально подходить к выбору антитромботических препаратов с учетом факторов риска пациента (особенно с риском внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможных лекарственных взаимодействий и т.д. 3, В условиях первичного звена здравоохранения скрининг на МА следует проводить проактивно у пациентов старше 65 лет, при этом определенную роль может сыграть измерение пульса и последующая электрокардиограмма (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B) 4, У пациентов с невальвулярной МА, имеющих оценку CHA2DS2-VASc 0 баллов, целесообразно игнорировать антитромботическую терапию (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B) 5, У пациентов, имеющих оценку CHA2DS2 у которых риск развития геморрагических осложнений невелик и составляет 1 балл по шкале VASc, можно рассмотреть возможность проведения антикоагуляционной терапии или терапии аспирином (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C). Кроме того, выбор антитромботических препаратов должен быть индивидуализирован в зависимости от факторов риска (особенно у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями), стоимости, переносимости, предпочтений пациента и возможных лекарственных взаимодействий. 6, Для пациентов с МА высокого риска, которым не подходит антикоагуляция, может быть рассмотрена окклюзия левого ушка; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности B) (ix) Другие кардиологические проблемы: 1, Для пациентов с митральным стенозом с эмболическим событием рекомендуется антикоагуляция; (Рекомендация класса I; Уровень доказательности B) 2, Для пациентов с митральным стенозом и тромбом левого предсердия рекомендуется антикоагуляция; (Рекомендация класса I; Уровень доказательности B) 2, Для пациентов с митральным стенозом и тромбом левого предсердия рекомендуется антикоагуляция; (Рекомендация класса I; Уровень доказательности B) 3, Для пациентов с митральным стенозом и тромбом левого предсердия рекомендуется антикоагуляция; (Рекомендация класса I. Уровень доказательности B) 3. Варфарин (целевой INR: 2,0-3,0), а также аспирин в низкой дозе рекомендуется для пациентов с заменой аортального клапана (билифлетный механический клапан) (Рекомендация класса I; Уровень доказательности B); Варфарин (целевой INR: 2,5-3,5) с аспирином в низкой дозе рекомендуется для пациентов с заменой аортального клапана (механический клапан), а также для пациентов с факторами риска (Рекомендация класса I; Уровень доказательности B); варфарин (целевой INR: 2,5-3,5) с низкой дозой аспирина рекомендуется для пациентов, которым проводится замена митрального клапана (механический клапан) (рекомендация I класса; уровень доказательности B). К факторам риска относятся МА, тромбоэмболические события, левожелудочковая недостаточность и гиперкоагуляция. 4. Пациентам с муцинозными опухолями предсердий рекомендуется хирургическая резекция (рекомендация I класса; уровень доказательности C). 5. Для лечения эластофибромы размером более 1 см или подвижной, даже если она протекает бессимптомно, рекомендуется хирургическое вмешательство (рекомендация I класса; уровень доказательности C). 6. Аспирин рекомендуется применять у пациентов, которым была проведена замена аортального или митрального клапана (биопротез клапана). 7. В первые 3 месяца после замены аортального или митрального клапана (биокомпозитный клапан) целесообразно использовать варфарин для достижения МНО 2,0-3,0; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C) 8. У пациентов с сердечной недостаточностью, не имеющих в анамнезе фибрилляции предсердий или тромбоэмболии, целесообразно использовать антикоагулянты или антитромбоцитарные средства; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C) 9. 9. терапия антагонистами витамина К целесообразна у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и бессимптомным тромбом придатка левого желудочка; (класс IIa; уровень доказательности C) 10. антикоагуляция может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с диаметром левого предсердия ≥55 мм и тяжелым митральным стенозом по данным эхокардиографии; (класс IIb; уровень доказательности B) 11, Для пациентов с выраженным митральным стенозом и увеличенным левым предсердием по данным эхокардиографии может быть рассмотрена возможность антикоагуляции; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности C) 12, Для пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в сочетании с потерей подвижности переднеапикальной стенки или обратной подвижностью может быть рассмотрена возможность антикоагуляции; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности C) 13, Пациенты с незакрытым патентным отверстием овальной артерии (PFO) не рассматриваются. (Класс III; Уровень доказательности С) (x) Асимптоматический стеноз сонной артерии: 1. Пациенты с асимптоматическим стенозом сонной артерии должны следовать предписаниям врача и ежедневно принимать аспирин или статины. Пациенты должны пройти обследование на наличие других поддающихся лечению факторов риска инсульта, получить соответствующую терапию и изменить образ жизни; (Рекомендация I класса; Уровень доказательности C) 2. Пациентам, перенесшим каротидную эндартерэктомию (КЭА), рекомендуется принимать аспирин в периоперационный и послеоперационный периоды, за исключением случаев противопоказаний; (Рекомендация I класса; Уровень доказательности C) 3. Асимптомным пациентам со стенозом внутренней сонной артерии >70% рекомендуется принимать аспирин в периоперационный и послеоперационный периоды, за исключением противопоказаний; (Рекомендация I класса; Уровень доказательности C) 3. Пациентам с асимптомным стенозом внутренней сонной артерии >70%, если в период операции риск инсульта, инфаркта и смерти низкий (<3%), целесообразно рассмотреть возможность проведения КЭА. Однако эффективность не установлена; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности A) 4. У пациентов с атеросклеротическим стенозом >50% целесообразно ежегодное ультразвуковое допплеровское исследование технологом для оценки прогрессирования или регрессии заболевания и ответа на терапию; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C) 5. При высокоселективном бессимптомном стенозе сонной артерии (ангиографический стеноз ≥60%) целесообразно проведение каротидного стентирования (CAS). Каротидное стентирование (КАС) может рассматриваться при высокоселективном бессимптомном каротидном стенозе (ангиографический стеноз ≥60%, ультразвуковой допплеровский стеноз ≥70%), но его эффективность еще не выяснена; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B). 6. Эффективность каротидной реваскуляризации у бессимптомных пациентов, которые имеют более высокий риск осложнений каротидной реваскуляризации, еще не выяснена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B). 7. Скрининг на бессимптомный стеноз сонных артерий не рекомендуется; (Рекомендация III класса; Уровень доказательности C) (xi) Серповидно-клеточная болезнь/СКД 1. У детей с СКД ультразвуковой допплеровский скрининг (УЗД) рекомендуется проводить в возрасте 2 лет и повторять ежегодно до 16 лет; (Рекомендация I класса; Уровень доказательности B) 2. У детей с повышенным риском трансфузионная терапия (гемоглобин S, сниженный до менее 30%) эффективна для снижения риска развития инсульта; (Рекомендация IIb класса; Уровень доказательности B) эффективно снижает риск инсульта; (Рекомендация класса I; Уровень доказательности B) 3. Хотя оптимальный интервал скрининга не определен, целесообразно чаще обследовать детей младшего возраста и детей с пограничными отклонениями показателей ВЗП для выявления показаний к вмешательству при ВЗП высокого риска (Рекомендация класса IIa; Уровень доказательности B) 4. Даже у пациентов, у которых показатели ВЗП пришли в норму, продолжение трансфузии может быть целесообразным. Продолжение переливания крови может быть целесообразным даже у тех пациентов, у которых показатели ВЗП вернулись к норме; (Рекомендация класса IIa; Уровень доказательности B) 5. У детей с высоким риском инсульта, которые не могут или не хотят регулярно проводить трансфузионную терапию эритроцитами, целесообразно рассмотреть возможность применения гидроксимочевины или трансплантации костного мозга (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B) 6. В настоящее время критерии применения МРТ и МРА для обследования детей, нуждающихся в переливании крови в качестве основного средства профилактики инсульта, не установлены, поэтому они не рекомендуются в качестве замены ТКД (рекомендация класса III; уровень доказательности B). Факторы риска, которые не были адекватно определены и потенциально поддаются вмешательству (рекомендации) (i) Мигрень: 1. Отказ от курения настоятельно рекомендуется женщинам с мигренью с аурой (рекомендация класса I; уровень доказательности B) 2. Альтернативная терапия оральными контрацептивами (ОК) (особенно содержащими эстрогены) может быть рассмотрена для использования у женщин с мигренью с аурой (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B) 3. Лечение, направленное на снижение частоты мигрени, может быть разумным способом снижения риска инсульта (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) 4. Блокада поровых образований яичников не рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с мигренью (рекомендация класса III; уровень доказательности B) (ii) Метаболический синдром: Рекомендуемые подходы к лечению метаболического синдрома включают: образ жизни (например, физические упражнения, соответствующее снижение веса и разумная диета), фармакологическая терапия (антигипертензивные препараты, препараты, снижающие уровень липидов, контроль гликемии, антитромбоцитарная терапия и т.д.), которые упоминаются в других разделах данного руководства; (см. конкретные категории рекомендаций и уровни доказательности в каждом разделе) (iii) Употребление алкоголя: 1. Согласно обновленным рекомендациям Целевой группы по профилактическим услугам США 2004 г., сильно пьющие люди должны либо сократить употребление алкоголя, либо воздерживаться от него; (рекомендация категории I; уровень доказательности А) 2. Для тех, кто употребляет алкоголь, мужчин. Для лиц, употребляющих алкоголь, мужчинам целесообразно употреблять ≤2 чашек в день, а небеременным женщинам — ≤1 чашки в день; (рекомендация класса IIb; степень доказательности B) (d) Злоупотребление психоактивными веществами: лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами (включая кокаин, амфетамин и кат), может быть целесообразно направить на соответствующую программу лечения; (рекомендация класса IIa; степень доказательности C) (e) Расстройства дыхания во сне: 1. Поскольку нарушения дыхания во сне связаны с риском инсульта, рекомендуется направить пациента на соответствующее лечение путем подробного опроса пациента. Поскольку апноэ во сне связано с риском развития инсульта, рекомендуется провести скрининг на апноэ во сне путем сбора подробного анамнеза; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) 2. Целесообразно снизить риск развития инсульта путем лечения апноэ во сне, хотя его эффективность в профилактике инсульта первой степени еще не установлена; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) (vi) Гипергомоцистеинемия: В качестве средств лечения гипергомоцистеинемии не рекомендуется использовать комплекс витаминов В, пиридоксин (витамин В6), кобаламин (витамин В12) и витамин В2 (витамин В6). (витамин B12) и фолиевая кислота могут рассматриваться для профилактики ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией, однако их эффективность не доказана (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B) (vii) Повышенный уровень липопротеина (a)/LP(a) 1. У пациентов с высоким уровнем ЛП(a) применение ниацина для снижения ЛП(a) и тем самым профилактики ишемического инсульта может быть обоснованным, однако эффективность ниацина не доказана; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) (viii) Повышенный уровень липопротеина (a)/LP(a) 1. Клиническая польза использования ЛП(а) для прогнозирования риска инсульта не установлена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B) (viii) Гиперкоагуляционные состояния: 1. Эффективность использования генетического скрининга для выявления наследственных гиперкоагуляционных состояний и, таким образом, предотвращения первого инсульта не установлена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C) 2. Асимптоматика Эффективность специфического лечения для профилактики первого инсульта у пациентов с бессимптомной наследственной или приобретенной тромбофилией не установлена; (Класс IIb; Уровень доказательности C) 3. Использование низких доз аспирина (81 мг/сут) для профилактики первого инсульта не рекомендуется у пациентов с устойчиво положительными антифосфолипидными антителами; (Класс III; Уровень доказательности B) (ix) Воспаления и инфекции: 1. Хронические воспалительные заболевания (ревматоидный артрит или системное воспаление). Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит или системная красная волчанка) должны рассматриваться как пациенты с повышенным риском инсульта (рекомендация класса I; уровень доказательности B). 2. Ежегодная вакцинация против гриппа эффективно снижает риск инсульта у пациентов с высоким риском инсульта; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B). 3. У пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний может быть рассмотрено использование маркеров воспаления, таких как сывороточный высокочувствительный С-реактивный белок (hs- CRP) или липопротеины. Для выявления повышенного риска инсульта можно использовать такие маркеры воспаления, как сывороточный высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) или липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2, хотя их действие не было четко установлено в повседневной клинической практике; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B) 4. Для снижения риска инсульта можно рассматривать применение статинов при лечении пациентов с hs-CRP >2,0 мг/дл; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B) 5. Антибиотики не рекомендуются для V. Антитромбоцитарные средства и аспирин: 1. Применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (включая инсульт, но не являясь специфическим для него) является обоснованным, а у пациентов с высоким риском (10-летний риск >10%) польза значительно превышает риски, связанные с лечением; (Класс IIa; Уровень доказательности A) 2. Аспирин (81 мг/день или 100 мг/каждый второй день) может применяться для профилактики первого инсульта у женщин, в том числе страдающих диабетом, когда польза значительно перевешивает риск; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B) 3. Аспирин может рассматриваться для применения у пациентов с хронической болезнью почек для профилактики первого инсульта (скорость гломерулярной фильтрации <45 мл/мин/1,732 м2) (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C). Данная рекомендация не распространяется на тяжелые формы заболевания почек (стадии 4 и 5, скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,732 м2) 4. Цилостазол может быть целесообразен для профилактики первого инсульта у пациентов с заболеваниями периферических артерий (рекомендация класса IIb; уровень доказательности - степень B) 5. Аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у лиц с низким риском (рекомендация класса III; уровень доказательности - степень A) 6, Аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у пациентов с сахарным диабетом при отсутствии других факторов риска (класс III; уровень доказательности A) 7. Аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у пациентов с сахарным диабетом с бессимптомным (индекс лодыжечно-брахиального давления ≤0,99) заболеванием периферических артерий (класс III; уровень доказательности B) 8. В других особых случаях (например, МА, стеноз сонной артерии и т.д.) аспирин неэффективен для профилактики первого инсульта у пациентов с сахарным диабетом при отсутствии других факторов риска. Применение аспирина в других особых случаях (например, при МА, стенозе сонных артерий и т.д.) обсуждалось в соответствующих разделах данной статьи; 9. из-за отсутствия соответствующих клинических исследований антитромбоцитарные препараты, кроме аспирина и цилостазола, не рекомендуются для профилактики первого инсульта (рекомендация класса III; уровень доказательности - степень C). Рекомендуется проводить выявление МА и оценку антикоагуляции в РД; (рекомендация класса I; уровень доказательности B) 3. Целесообразно проводить скрининг пациентов в РД на гипертонию; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C) 4. При выявлении у пациентов проблем, связанных с употреблением наркотиков или алкоголя, целесообразно направлять их на соответствующую программу лечения; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности C) 5. Эффективность скрининга, кратких вмешательств и лечения диабета, образа жизни (ожирение, злоупотребление алкоголем/наркотиками, малоподвижный образ жизни) в условиях ЭД пока не ясна; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности C) VII. Профилактические медицинские услуги Целесообразно систематически выявлять и лечить пациентов с риском развития инсульта путем реализации соответствующей программы (Рекомендация класса IIa; Уровень доказательности A). (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности A).