Перелом-вывих — это серьезный вид травмы грудопоясничного отдела позвоночника, часто связанный с повреждением спинного мозга. Задняя декомпрессия свежего перелома и 4-винтовая фиксация короткого сегмента через ножку является обычным методом фиксации при данном типе травмы. Однако стабильность позвоночного столба сильно нарушается, и в большей степени наблюдается ненадежная внутренняя фиксация поврежденного позвонка, часто с неудовлетворительной репозицией или невозможностью достижения требований репозиции и эффектом параллелограмма. С июля 2008 года по ноябрь 2009 года мы провели лечение 11 случаев травм грудного отдела позвоночника типа перелом-вывих с фиксацией педикулы 6 винтами (при фиксации поперек поврежденного позвонка) и получили хорошие клинические результаты, которые представлены ниже. Цай Сяоцзюнь, отделение ортопедии, Первая народная больница города Цзуньи
Общие данные Одиннадцать случаев в этой группе, 9 мужчин и 2 женщины, в возрасте 24-48 лет, средний возраст 35,4 года; 5 случаев травмы от падения с высоты, 4 случая травмы от обрушения в угольной шахте и 2 случая автомобильной аварии. После поступления все пациенты прошли рентгенологическое и компьютерное обследование грудного и поясничного отделов позвоночника, в случаях T111, T122, L14, L23 и L51. Тип перелома: флексионно-ротационный перелом-вывих в 7 случаях, разрывной перелом-вывих в 3 случаях и сдвиговый перелом-вывих в 1 случае. Степень компрессии переднего края поврежденного позвонка варьировала от 40% до 85% мм (в среднем 65%), а угол Кобба составлял от 13° до 38° (в среднем 21°). Частота перекрытия позвоночного канала массой перелома: полное перекрытие канала в 1 случае, перекрытие в 2/37 случаях, перекрытие в 1/32 случаях и перекрытие в <1/31 случаях. Степень функционального нарушения спинного мозга по классификации Френкеля: класс А в 2 случаях, класс В в 4 случаях, класс С в 3 случаях, класс D в 1 случае и класс Е в 1 случае. Время поступления после травмы составило от 1,5 до 14 часов, в среднем 4,6 часа; 9 случаев поступили в течение 8 часов после травмы, а 5 случаев с повреждением спинного мозга получили шоковую терапию высокими дозами метилпреднизолона (30 мг/кг внутривенно капельно в течение 30 минут и 5,4 мг/кг.ч в течение 23 часов после 30 минут). Процедура Под общей анестезией пациенту была проведена репозиция через задний разрез и внутренняя фиксация системой арочных гвоздей (с дополнительной фиксацией поврежденного позвонка) + межпозвоночная или пост-латеральная костная пластика (внутреннюю фиксацию обеспечивал XIN RONG). После общей анестезии в положении лежа делается задний срединный разрез, чтобы обнажить фиксированный остистый отросток, пластинку и нижние суставные отростки (в 7 случаях поврежденный ПЛС был полностью поврежден), и вставляются педикулярные винты в здоровые педикулы выше и ниже поврежденного позвонка (винты также могут быть вставлены после завершения декомпрессии). Остистый отросток и пластинка поврежденного позвонка удаляются полностью, остистый отросток и пластинка верхнего здорового позвонка удаляются в нижних 3/4 (верхняя 1/4 сохраняется), а нижний суставной отросток поврежденного позвонка может быть удален вместе с поврежденным позвонком, если он сломан. Исследуется позвоночный канал и проводится декомпрессия с боковой передней стороны позвоночного канала, с прямым иссечением при переломах, перевернутых в позвоночном канале, и непрямой декомпрессией при переломах, не перевернутых, с использованием спинной фаланги Тиана для вдавливания верхушки в тело позвонка. Для смещенных сегментов удаляют диск и пытаются поднять здоровый педикулярный винт для репозиции, после устранения факторов, препятствующих репозиции, педикулярный винт вводят в точку входа поврежденной дуги позвонка в косом направлении к концевой пластине; умеренный предварительно изогнутый фиксирующий стержень помещают в паз педикулярного гвоздя, и соскользнувшее тело позвонка репозиционируют и фиксируют по принципу трехточечного рычага, а в поврежденное межпозвонковое пространство помещают костный трансплантат или титановую клетку; после репозиции, фиксации и костной пластики межпозвонкового пространства поперечный Добавляется соединитель, и кость имплантируется задне- и латерально к фиксированным позвонкам (включая меньшее суставное пространство, латерально к меньшему суставному отростку и между поперечными отростками). В разрез обычно помещается дренажная трубка с отрицательным давлением. Послеоперационный дренаж под отрицательным давлением был удален через 48-72 ч. Антибиотики вводились в течение 5-7 дней. Швы были сняты через 12 дней после операции. Результаты 11 случаев наблюдались от 6 до 45 месяцев, в среднем 18,6 месяцев. Рентген показал, что межпозвоночные и задние боковые имплантаты зажили в 10 случаях, в среднем 8,5 месяцев; позвоночная последовательность восстановилась хорошо, с предоперационной высотой переднего края поврежденного позвонка от 40% до 85% мм (в среднем 65%), восстановлением от 92% до 98,8% (в среднем 95,6%), и предоперационным углом Кобба от 13° до 38° (в среднем 21°). В 10 случаях повреждения спинного мозга были восстановлены в различной степени. 2 случая повреждения спинного мозга по Френкелю степени А были восстановлены до степени В в 1 случае и степени С в 1 случае; 4 случая степени В, без изменений в 2 случаях и восстановление до степени С в 2 случаях; 3 случая степени С, восстановление до степени D в 2 случаях и степени Е в 1 случае; 1 случай степени D был восстановлен до нормы. Осложнений, таких как поломка внутренней фиксации, расшатывание, извлечение гвоздя и варус позвоночника, не было. Обсуждение Перелом-вывих в грудном отделе поясницы характеризуется огромной травматичностью, сложным механизмом повреждения, часто сопровождается более серьезными повреждениями спинного мозга, конуса и хвостатого отдела, и в настоящее время основным методом лечения является задняя хирургическая декомпрессия с репозицией и фиксацией педикулярных винтов. В прошлом мы использовали гвоздь Дика, SF-гвоздь, AF-гвоздь, систему из 4 гвоздей и другие виды фиксации, но при этом возникали некоторые осложнения, такие как неудовлетворительная репозиция, ненадежная фиксация, параллелограммный эффект фиксации гвоздя, потеря высоты переднего края поврежденного позвонка во время послеоперационного наблюдения, перелом и расшатывание внутренней фиксации и явление искривления позвоночника. Правильное ортезирование переломов грудопоясничного сегмента в соответствии с биомеханическими принципами основывается на трех аспектах [1], а именно: (1) поддержка скобами и костными трансплантатами с вентральной стороны для восстановления высоты и несущей способности переднего столба; (2) компрессия с дорсальной стороны и фиксация системой коротких сегментарных дуг для обеспечения хорошей биомеханической среды и содействия сращению путем усиления механизма натяжения позвоночника на основе целостности переднего столба; (3) заднее выпячивание при (3) прямой упор на вершину деформации (обычно травмированный позвонок), который сжимается вперед для вправления дорсально смещенного травмированного позвонка вперед и восстановления анатомической последовательности. По этой причине мы изменили применявшуюся ранее 4-гвоздевую фиксацию переломов и вывихов позвоночника на 6-гвоздевую, т.е. дополнительное прибинтовывание поврежденного позвонка, что не противоречит принципам фиксации тораколюмбальных переломов и вывихов, а наоборот, повышает стабильность позвоночника. Dick et al[2] еще в 1994 году провели биомеханическое исследование in vitro внутренней фиксации позвоночника, в котором на бычьей модели поясничного отдела позвоночника проводилась фиксация шестью и четырьмя гвоздями, и обнаружили, что фиксация шестью гвоздями имеет значительные преимущества: на 160% увеличивается осевая несущая способность, на 48% увеличивается сопротивление сгибанию и на 38% увеличивается сопротивление скручиванию. Это указывает на то, что осевая нагрузка, сгибание и разгибание, а также торсионная стабильность могут быть увеличены после фиксации травмированного позвоночника. Yuan Qiang et al[3] использовали программу Structural Mechanics Solver для проведения анализа структурной механики и пришли к выводу, что фиксация травмированного позвоночника имеет следующие преимущества: (1) обеспечивает хорошую трехточечную фиксацию и уменьшает эффект подвешивания внутренней системы фиксации, тем самым уменьшая образование кифоза; (2) уменьшает эффект параллелограмма и повышает стабильность; (3) позволяет избежать нагрузки на нормальный межпозвоночный диск, что благоприятно сказывается на стабильности травмированного позвоночника. Shen et al[4] пришли к выводу, что ввинченные винты в травмированный позвоночник могут действовать как толчок вперед во время репозиции и фиксации, и что "трехточечная фиксация" облегчает коррекцию угла Кобба. В наших 11 случаях переломов-вывихов в грудном отделе позвоночника с дополнительным гвоздевым креплением поврежденных позвонков мы устранили опасения по поводу неоптимальной репозиции и ненадежной фиксации, и во всех случаях при последующем наблюдении не наблюдалось ни эффекта параллелограмма, ни сломанных гвоздей или стержней. Таким образом, внутренняя фиксация педикулы в травмированном позвоночнике явно лучше для восстановления высоты позвонков и исправления подвывиха, одновременно повышая способность поддерживать стабильность после операции. В 11 случаях применения спинальных гвоздей мы убедились, что техника не сложна в исполнении, но ключ заключается в фиксации гвоздя в позвоночнике с дислокацией в результате перелома. В этой группе 3 случая перелома-вывиха, 2 случая двустороннего перелома дуги, интраоперационное смещение обеих сторон дуги, 3 стороны дуги от тела или основания перелома, имплантация гвоздя для удаления 1 стороны перелома свободной дуги и 2 стороны сломанной не может повторно использовать дугу, если дуга цела, может быть имплантирована через дугу в тело позвонка, имплантация раненого хвоста винта позвоночника как можно дальше с верхним и нижним хвостом винта дуги в корональном уровне, что способствует фиксации стержня гвоздя после того, как Это помогает сохранить ограничительное и давящее воздействие на травмированный позвонок после фиксации. Ссылки (опущены)