Рубцевание (шрам) является неизбежным продуктом восстановления раны. Почти все раны, затрагивающие дерму, заканчиваются заживлением рубца. В процессе естественного заживления действуют три механизма: во-первых, сокращение раны; во-вторых, заполнение раны грануляционной тканью; в-третьих, рост эпидермиса, покрывающего рану. Грануляционная ткань состоит в основном из мелких кровеносных сосудов и фибробластов, и если не происходит никаких отклонений, коллаген постепенно превращается в соединительную ткань — это и есть «рубец», хотя при заживлении он не возвышается над поверхностью кожи, поэтому его называют «нормальным рубцом». Если рана заживает ненормально и фибробласты в грануляционной ткани не прекращают пролиферацию, а увеличиваются в количестве и выделяют больше коллагена и другого внеклеточного матрикса, рана разрастается над поверхностью кожи, становится красной, развиваются различные симптомы и даже вызывают нарушения формы и функции, это «патологический рубец» или аномальный рубец.
Классификация келоидных рубцов описана во многих книгах и журналах, например: гиперпластический келоид, келоид, атрофический келоид, контрактурный келоид, поверхностный келоид, паутинный келоид, мостовидный келоид и др. С патологической точки зрения, рубцы делятся на две категории: нормальные рубцы и аномальные рубцы, а патологические рубцы в основном включают гипертрофические рубцы (ГР) и келоиды (К). Однако с клинической точки зрения, для удобства описания и выбора лечения, можно отметить названия ранее упомянутых типов рубцов. Патологическое рубцевание — это, по сути, группа фиброзных заболеваний дермы, патологическое состояние, при котором компоненты внеклеточного матрикса, включая коллаген I и III типа, чрезмерно откладываются в ткани во время восстановления после травмы и с трудом усваиваются или ремоделируются организмом.
Классификация распространенных келоидных рубцов
1. плоские шрамы
Речь идет о поверхностном рубце на коже.
Причина.
Вызывается легким повреждением кожи, или поверхностным ожогом II°, или поверхностной инфекцией.
Клинические особенности.
Помимо немного отличного от нормальной кожи внешнего вида, шероховатой поверхности и пигментации, она, как правило, в основном нефункциональна.
Лечение.
Большинство из них не требуют лечения, некоторые эстетически неприятны, и их можно лечить с помощью абразии, лазера, микродермабразии, пересадки эпидермальных клеток и т.д.
2. вдавленные келоидные рубцы
Когда рубцовая ткань создает на поверхности тела вдавленную деформацию, это называется вдавленным рубцом.
Клинические особенности.
Простые вдавленные келоидные рубцы представляют собой просто линейные рубцы и углубления в их области, в то время как обширные вдавленные келоидные рубцы могут сочетаться с дефектами подкожной, мышечной или скелетной тканей.
Принципы лечения.
Коррекция этой деформации предполагает не только устранение рубца на коже, но и использование различных методов устранения дефекта в зависимости от тяжести впадины для восстановления нормальной формы.
3. пролиферативное рубцевание
Обычно наблюдается после заживления глубоких ожоговых ран II° или после заживления ожоговых ран III° с пересадкой кожи в виде штампа, после заживления большинства разрезных швов и после заживления толстых донорских участков кожи средней толщины.
Клинические особенности.
Раннее локализованное уплотнение, над поверхностью тела, с красноватой поверхностью, основное ощущение пациента — локализованный зуд и боль. Эта пролиферативная фаза варьируется от человека к человеку и обычно начинает стихать через 6 месяцев, а некоторые пациенты достигают фазы зрелости через 1-2 года после травмы, когда зуд и боль уменьшаются, застойные явления проходят, рубец становится мягче и ровнее, его основание разрыхляется, а цвет становится бледнее. Большие гиперпластические рубцы толстые и твердые, иногда до 2 см толщиной и более, но они не прилипают к глубоким тканям и могут быть надавлены, с хорошими результатами от продолжения лечения давлением в течение нескольких месяцев; они не рецидивируют после хирургического иссечения.
Принципы лечения.
Как правило, большие гиперпластические рубцы на туловище, конечностях и тыльной стороне плеча не вызывают серьезных нарушений функций и часто могут быть оставлены для естественной атрофии без хирургического лечения; однако большие гиперпластические рубцы на тыльной стороне кистей, запястьях, шее и суставах влияют на функцию суставов и могут вызвать деформацию суставов через длительный период времени, поэтому требуется раннее хирургическое лечение; гиперпластические рубцы на лице влияют на эстетику и также требуют раннего хирургического лечения.
4. атрофический рубец
Эти рубцы часто возникают при больших Ⅲ° ожогах, особенно при ранах, глубоко расположенных в жировом слое, которые не лечатся пересадкой кожи и заживают только за счет роста краевого эпителия, и из-за сжатия этих рубцов они часто приводят к изменению формы и функциональным нарушениям, а длительная рубцовая контрактура может повлиять на развитие костей, мышц, кровеносных сосудов, нервов и других тканей.
Клинические особенности.
Рубцовая ткань очень тонкая, с плоской поверхностью, гипопигментацией, твердой текстурой, крайне плохим местным кровообращением, поверхностно покрыта только слоем атрофированных эпителиальных клеток, восприимчива к внешним воздействиям и разрывам язв, которые долго не заживают или заживают время от времени, с возможностью злокачественной трансформации на поздних стадиях. Он очень сократительный и часто тянет за собой окружающие ткани, вызывая серьезные нарушения функций.
Лечение.
Часто требуется хирургическое лечение.
5. келоидные рубцы
Келоид — это, по сути, опухоль фиброзной ткани на коже, проявляющаяся в основном как большое отложение коллагена и стромальных компонентов в рубцовой ткани, при этом поражение вторгается в окружающую нормальную кожу и не имеет тенденции к самостоятельному заживлению в краткосрочной перспективе.
Клинические особенности.
В основном наблюдаются у молодых людей в возрасте до 30 лет, они красные, твердые и выступают над поверхностью кожи, иногда в форме крабьей лапки, отсюда и название отек крабьей лапки; они выходят за пределы первоначальной травмы; имеют длительную продолжительность и тенденцию к увеличению в размерах, без тенденции к самостоятельной атрофии; они слабо зудят и болезненны локально, и редко сопровождаются гиперкератозом, изъязвлением или контрактурой.
Принципы лечения.
Компрессионная терапия в большинстве случаев неэффективна, а хирургическое иссечение чревато рецидивами и более обширными, чем первоначальный рубец, поэтому в основном используется нехирургическое лечение, такое как инъекционная лекарственная терапия и лучевая терапия. Если келоид большой и влияет на функцию и эстетику, может быть использована комбинация методов лечения, в основном хирургических.