I. Предварительные условия
(A) Определите причину комы
Первичное повреждение головного мозга включает черепно-мозговую травму, цереброваскулярные заболевания и т.д.; вторичное повреждение головного мозга в основном относится к гипоксической энцефалопатии, например, при остановке сердца, утоплении, асфиксии и т.д. Если причина комы не ясна, смерть мозга определить невозможно.
(ii) Исключение обратимой комы, вызванной различными причинами
Например, острые отравления (угарный газ, седативные снотворные препараты, анестетики, психотропные препараты, миорелаксанты и т.д.), гипотермия (анальная температура ≤32℃), серьезные нарушения электролитного и кислотно-основного баланса, метаболические и эндокринные нарушения (например, печеночная энцефалопатия, уремическая энцефалопатия, некетотическая гипергликемическая гиперосмолярная кома) и т.д.
II. Клиническое определение
(I) Глубокая кома
1. методы обследования и определение результатов
Большим пальцем сильно сожмите надглазничную выемку с каждой стороны пациента или прижмите лицо, при этом не должно быть никакой активности лицевых мышц.
Используйте шкалу комы Глазго (ШКГ) для определения оценки комы в 3 балла.
2. меры предосторожности
(1) Любая стимуляция должна быть ограничена головой и лицом.
(2) Спинальные рефлексы могут быть вызваны при стимуляции ниже шеи. Спинной мозг ниже foramen magnum может пережить смерть мозга и сохранить спинальные рефлексы и спинальные автоматические рефлексы. Спинальные рефлексы включают различные глубокие рефлексы и патологические рефлексы. Стимуляция шеи может вызвать вращательные движения головы; стимуляция верхних конечностей может вызвать сгибание, разгибание, супинацию, переднее вращение и заднее вращение верхних конечностей; стимуляция живота может вызвать сокращение мышц брюшной стенки; стимуляция нижних конечностей может вызвать сгибание и разгибание нижних конечностей; непроизвольные движения конечностей могут иногда возникать во время теста вегетативной стимуляции дыхания.
(3) Спинальные автоматические рефлексы следует отличать от спонтанных движений, которые обычно возникают в отсутствие стимуляции и в основном являются односторонними, в то время как спинальные автоматические рефлексы появляются фиксированными на участке, связанном со специфическим стимулом.
(ii) Потеря рефлексов ствола головного мозга
1. Зрачковый рефлекс на свет
(1) Метод обследования
Облучите зрачок ярким светом и проследите за реакцией суженного зрачка. Облучите одну сторону зрачка светом сбоку и понаблюдайте, сужается ли зрачок с той же стороны (прямой рефлекс на свет), проверьте одну сторону, затем другую. Посветите светом на один зрачок и понаблюдайте за зрачком на противоположной стороне на предмет сужения (непрямой световой рефлекс), затем проверьте одну сторону, а затем другую. Эти тесты следует повторить.
(2) Определение результатов
Рефлекс зрачка на свет считается отсутствующим, если на противоположной стороне нет зрачкового сужения, прямого или косвенного.
(3) Меры предосторожности
У большинства пациентов с мертвым мозгом зрачки расширены (>4 мм) билатерально, но у небольшого числа пациентов зрачки могут быть сужены или иметь неодинаковый размер. Поэтому размер зрачка не должен использоваться в качестве необходимого условия для определения смерти мозга.
② Травма глаза может повлиять на наблюдение светового рефлекса.
2. роговичный рефлекс
(1) Метод проведения экзамена
Приподнимите верхнее веко с одной стороны, чтобы обнажить роговицу, коснитесь периферической части роговицы ватной палочкой и проследите, происходит ли двустороннее моргание. Сделайте то же самое для обеих сторон.
(2) Определение выводов
Роговичный рефлекс считается отсутствующим только в том случае, если нет моргания с обеих сторон.
(3) Меры предосторожности
(1) Если верхние и нижние веки и окологлазные мышцы сокращаются слабо, хотя явного моргания не происходит, нельзя судить об отсутствии роговичного рефлекса.
(2) Кровотечение при травме глаза, отек бульбарной конъюнктивы, паралич периферического лицевого нерва или повреждение тройничного нерва могут повлиять на оценку роговичного рефлекса.
3. рефлекс «голова-глаза
(1) Метод обследования
Приподнимите голову руками, удерживая веки открытыми, быстро поверните голову из одной стороны в другую и понаблюдайте, поворачивается ли глаз в противоположную сторону.
(2) Определение результатов
Когда голова повернута влево или вправо, а глазные яблоки неподвижны и нет движения в противоположном направлении, считается, что рефлекс «голова-глаза» отсутствует (за исключением случаев паралича экстраокулярных мышц).
(3) Меры предосторожности
Этот тест запрещен при травме шейного отдела позвоночника, чтобы избежать повреждения спинного мозга.
4. вестибуло-окулярный рефлекс (температурный тест)
(1) Метод обследования
Поднимите голову на 30 градусов и используйте изогнутый диск рядом с наружным слуховым проходом для оттока ирригации. С помощью шприца наберите 20 мл ледяной воды при температуре 0~4℃ и введите ее в наружный слуховой проход с одной стороны на 20~30 секунд, одновременно приподнимая веки с обеих сторон, чтобы наблюдать за нистагмом. После завершения исследования на одной стороне, проверьте другую сторону таким же образом.
(2) Определение результатов
Если нет нистагма, то вестибуло-окулярный рефлекс отсутствует.
(3) Меры предосторожности
① Перед проведением теста необходимо проверить барабанную перепонку с обеих сторон на наличие повреждений с помощью отоскопа, если есть разрыв, то тест проводиться не будет. Любые сгустки крови или закупорки в наружном слуховом проходе должны быть пролечены до проведения теста.
② Об отсутствии вестибуло-окулярного рефлекса нельзя судить по наличию слабого движения глаз, даже если нет явного нистагма.
③ Глазные кровоизлияния и отеки, вызванные травмами головы и лица, могут помешать наблюдению за движением глаз.
④Этот метод испытания отличается от температурного теста, используемого в ЛОР-практике, при котором чередуется стимуляция холодной водой при температуре 20°C или горячей и холодной водой при температуре тела ±7°C, и не может быть использован для определения смерти мозга.
5. кашлевой рефлекс
(1) Метод проведения экзамена
Стимулируйте слизистую оболочку трахеи с помощью отсасывающей трубки, длина которой превышает длину искусственных дыхательных путей, чтобы вызвать кашлевой рефлекс.
(2) Суждение о результатах
Если при стимуляции слизистой оболочки трахеи не происходит кашлевых движений, то считается, что кашлевой рефлекс отсутствует.
(3) Меры предосторожности
Если во время стимуляции наблюдаются движения грудной клетки и живота, следует считать, что кашлевой рефлекс присутствует.
(3) Отсутствие спонтанного дыхания
Однако, помимо наблюдения за наличием или отсутствием дыхательных движений в области груди и живота в соответствии с визуальной оценкой, прекращение добровольного дыхания также должно быть определено с помощью теста провокации добровольного дыхания, который должен проводиться в строгом соответствии со следующими этапами и методами.
1. предварительные условия
Вегетативный респираторный провокационный тест должен соответствовать следующим условиям.
(1) Анальная температура ≥ 36,5°C (при гипотермии может быть повышена).
(2) Систолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт. ст. или среднее артериальное давление ≥ 60 мм рт. ст. (если артериальное давление снижается, для его повышения можно использовать лекарственные препараты).
(3) Артериальное парциальное давление углекислого газа (PaCO2) 35~45 мм рт. ст.
(4) Артериальное парциальное давление кислорода (PaO2) ≥ 200 мм рт. ст. (при недостаточности необходимо вдыхать 100% O210~15 минут).
2. Метод и процедура испытаний
(1)Отключитесь от аппарата искусственной вентиляции легких на 8 минут.
(2) Кислородный катетер должен быть введен через трахеальную канюлю до уровня эргометра и введен 100% О26л/мин.
(3) Внимательно осмотрите живот и грудную клетку на предмет дыхательных движений.
(4)PaCO2 измеряется через 8 минут.
3. Определение результатов
Если PaCO2 составляет ≥60 мм рт. ст. или PaCO2 превышает исходный уровень на 20 мм рт. ст. у пациента с хронической задержкой углекислого газа и при этом дыхательные движения отсутствуют, определяется отсутствие спонтанного дыхания.
4. меры предосторожности
Если во время спонтанного дыхательного провокационного теста возникает цианоз, насыщение кислородом ≤ 90%, гипотония, аритмия или другие риски, тест следует немедленно прекратить.
III. Лабораторные исследования
(i) Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
1. условия окружающей среды
(1) Используйте отдельный источник питания с сопротивлением относительно земли <4Ω, при необходимости с регулятором напряжения. (2) При необходимости приостановите использование других медицинских инструментов, которые могут помешать работе прибора ЭЭГ во время отслеживания ЭЭГ. 2. настройка параметров ЭЭГ (1) Разместите электроды в соответствии с международной системой 10~20 и установите только 8 регистрирующих электродов (лобные Fp1, Fp2; центральные C3, C4; затылочные O1, O2; средние височные T3, T4). Заземляющий электрод находится в лобной средней линии (Fz). (2) Расстояние между электродами не должно быть <10 см. (3) Перед установкой электродов обезжирьте их ацетоном или 75% спиртом. (4) Электроды фиксируются на отмеченных местах на коже головы с помощью дисковых или игольчатых электродов. (5) Импеданс между электродами скальпа 0.1~10KΩ, импеданс каждого электрода с обеих сторон должен быть в основном согласован. (6) Высокочастотная фильтрация 75 Гц; постоянная времени 0,3 секунды. (7) Чувствительность 2 мкВ/мм. (8) Двусторонние мочки ушей или двусторонние сосцевидные отростки в качестве контрольных электродов. 3. отслеживание ЭЭГ (1) Проведите 10-секундную калибровку прибора перед трассировкой и подайте квадратную волну 10 мкВ на каждый усилитель, чтобы проверить, соответствует ли чувствительность 8 каналов. (2) Проследите за эталонным проводом в течение 30 минут. (3) Во время отслеживания обе верхние конечности стимулировались болевой стимуляцией, а яркий свет светил на оба зрачка, чтобы наблюдать за любыми изменениями в ЭЭГ. (4) Любые изменения в состоянии пациента во время трассировки и любые манипуляции с пациентом (болевая стимуляция, стимуляция зрачков ярким светом и т.д.) должны регистрироваться в режиме реального времени. (5) Электрокардиограмма должна быть записана в то же время. (6) Вся информация, записанная в течение 30 минут, должна быть сохранена. (7) Повторите 1 раз через 12 часов при тех же условиях. 4. суждение о результатах ЭЭГ ровная и нет активности мозговых волн >2 мкВ, т.е. электроэнцефалографический покой.
(ii) Транскраниальное допплеровское ультразвуковое исследование (ТКД)
1. условия окружающей среды
Никаких специальных требований.
2.Зонд
Импульсно-волновой допплеровский ультразвуковой датчик 2 МГц.
3.Настройки параметров
(1) Корректировка усиления. Отрегулируйте интенсивность усиления в соответствии с четкостью отображения спектра.
(2) Доплеровская частотная фильтрация. Установите состояние низкого фильтра, не выше 50 Гц.
4. Обследование объектов и сосудов
(1) Темпоральное окно. Средняя мозговая артерия (MCA), передняя мозговая артерия (ACA) и задняя мозговая артерия (PCA) исследуются билатерально в области горизонтальной линии между дугой брови и над краем уха.
(2) Затылочное или теменно-затылочное окно. Позвоночная артерия (ВА) и базилярная артерия (БА) обнаруживаются в foramen magnum или теменной foramen occipitalis под затылочным гребнем.
5. идентификация судов
(1) МКА через височное окно, глубина 40-65 мм, направление систолического потока к зонду, при необходимости подтвердите исследуемый сосуд тестом на сжатие общей сонной артерии; или через контралатеральное глазное окно, глубина 70 мм или более, направление систолического потока от зонда.
(2) ACA1 через височное окно, глубина 55-75 мм, направление систолического потока в сторону от зонда; или через окно контралатерального глаза, глубина 70 мм или более, направление систолического потока в сторону зонда.
(3) РСА через височное окно, глубина 55-70 мм, направление систолического потока в сегменте P1 к зонду; направление систолического потока в сегменте P2 от зонда.
(4) ВА через затылочное или теменно-затылочное окно, глубина 55-80 мм, направление систолического потока в сторону от зонда.
(5) БА через затылочное или теменно-затылочное окно, глубина 90~120 мм, направление систолического потока в сторону от зонда.
6. Определение результатов
(1) Спектр кровотока
(1) Осцилляторная волна Систолический сигнал прямого (F) и диастолического обратного (R) потока в течение одного сердечного цикла, с индексом направления потока (DFI) ≤ 0,8, DFI = 1-R/F
(ii) Небольшая острая систолическая волна (спайк-волна) Однонаправленный положительный сигнал потока в начале систолы, продолжительность менее 200 мс, скорость потока менее 50 см/с.
③ Сигнал кровотока исчезает.
(2) Определение судов
(1) Двусторонняя МКА является главным определяющим сосудом в переднем кровообращении.
② БА является главным сосудом заднего кровообращения.
(3) Определение результатов
Наличие одного из вышеперечисленных спектров кровотока как в передней, так и в задней черепной циркуляции считается положительным.
7. Примечания
(1) Если через временное окно не обнаруживается четкий или полностью необнаруживаемый сигнал кровотока, необходимо исключить артефакты, вызванные плохим временным окном или операционной техникой, и проявлять большую осторожность при заключении об отсутствии сигнала кровотока у пациента, обследуемого впервые. При обследовании пациентов следует одновременно осматривать височное и затылочное окна, а глубину васкуляризации височного окна следует регулировать в зависимости от размера бипариетального диаметра пациента.
(2) В случае плохой трансиллюминации височного окна, сегменты ипсилатерального сифона внутренней сонной артерии, контралатерального МКА и ACA1 исследуются на закрытом веке.
(3) Повторные испытания (с интервалом не менее 2 часов) выявляют одно из этих изменений спектрального явления.
(4) Некоторые факторы, такие как дренаж желудочков, декомпрессия при краниотомии и систолическое давление в периферических артериях <90 мм рт. ст. могут повлиять на определение результатов. (3) Коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (КСВП) срединного нерва 1. Условия окружающей среды: такие же, как при электроэнцефалографии (ЭЭГ) 2. Основные требования к прибору для измерения вызванных потенциалов. (1) Усилитель ① Низкий уровень шума 0,5~0,6 мкВ отн.м.с ② чувствительность 0,5~2 мкВ/мм ③Входное сопротивление ≥100MΩ ④Отклонение в общем режиме ≥100 дБ ⑤ Усиление 120 дБ (2) Усреднитель сигнала: цифро-аналоговый преобразователь (АЦП) 16 бит (16bit), интервал выборки (время пребывания) 0,2 мс. 3. Техника стимуляции (1) Место стимуляции на 2 см выше средней точки поперечного срединного нервного пути запястья (2) Уменьшить сопротивление между стимулирующим электродом и кожей (обезжирить 75% спиртом) (3) Раздельная латеральная стимуляция (4) Параметры стимуляции (1) Диапазон времени квадратной волны стимуляции: 0,1~0,2 мс, при необходимости до 0,5 мс (обратите внимание на предотвращение ожогов); (2) Интенсивность стимуляции: показатель интенсивности составляет около 1 см сгибания большого пальца, и показатель интенсивности должен быть постоянным во время каждого теста; ③Частота стимуляции: 1~5 Гц; 4.Техника записи (1) Количество каналов Должно быть не менее 4 каналов (2) Электроды Обычно используются электроды дисковой формы, при необходимости можно приобрести электроды игольчатой формы (3) Размещение электродов Места расположения электродов соответствуют системе EEG International 10~20 и выглядят следующим образом. ①C3 и C4, соответственно, находятся на 2 см позади C3 и C4 Международной системы 10-20, C3, или C4, называется Cc при стимуляции контралатеральной стороны и Ci при стимуляции ипсилатеральной стороны, ②Fz (то же, что и ЭЭГ) ③C6S, т.е. Cv6 расположен на остистом отростке шейного позвонка 6, а C2S расположен на остистом отростке шейного позвонка 2 ④CLi и CLc на 1 см выше ипсилатеральной или контралатеральной средней ключичной точки соответственно (4) Комбинации электродных проводов. Первый канал: CLi-CLc (N9) Второй канал: C6S-CLc (N13) Третий канал: Cc,-Fz или FPz (N20) Четвертый канал: Ci,-C2S или Fz-C2S (N18) (5) Импеданс каждого электрода: импеданс регистрирующего и контрольного электродов ≤ 5KΩ (6) Размещение заземления и импеданса на 5 см выше точки стимуляции, импеданс ≤7KΩ (7) Время анализа 50 мс, при необходимости 100 мс (8) Полоса пропускания 10Гц~2000Гц (9) Среднее количество раз 1000~4000 (10) Повторяемость наблюдений Не менее 2~3 раз для каждой стороны испытания, при этом среднее значение является измеренным значением 5. Суждение о результатах (1)присутствуют N9 и/или N13 (2)N20 исчезает (3)P14 и N18 исчезли Если три вышеперечисленных пункта соблюдены, то его можно оценить как положительный. 6. меры предосторожности. Поддерживайте нормальную температуру кожи исследуемой конечности пациента и при необходимости повышайте ее. IV. Меры предосторожности 1. если при исследовании рефлексов ствола мозга исчезают все пять рефлексов, можно судить об исчезновении рефлекса ствола мозга; если не удается исследовать один-два из пяти рефлексов, следует добавить еще один лабораторный тест. 2. если имеется нейропатия тройничного нерва или периферический паралич лицевого нерва, смерть мозга не должна оцениваться легкомысленно. 3. у людей с мертвым мозгом не должно быть децеребрационного тонуса, декортикального тонуса или спастичности. 4. смерть мозга следует строго отличать от вегетативного состояния.