Второй раздел обследования и диагностики мужского бесплодия в истории болезни Цзинаньского военного госпиталя, отделение урологии, Liu Junguo 1. Диагностика пациентов с мужским бесплодием должна заключаться в подробном изучении истории болезни, связанной с бесплодием, подробной записи о бесплодии в прошлом, репродуктивной истории, использовании методов контрацепции, частоте и времени половой жизни супружеской пары. 2. при диагностике бесплодия в сочетании с мужской дисфункцией необходимо полностью выяснить эректильную функцию пациента и его эякуляторную функцию. Выяснить, присутствует ли сексуальная стимуляция во время полового акта и действительно ли пациент понимает значение сексуальной стимуляции. Выяснить, бывает ли у пациента спонтанная эрекция, ночная эрекция или утренняя эрекция, а также выяснить степень и время эрекции. Выяснить, можно ли ввести половой член во влагалище после эрекции, происходит ли эякуляция до или после введения во влагалище, может ли повторное введение полового члена вызвать удовольствие или эякуляцию, есть ли дискомфорт во время эякуляции. Для оценки эректильной функции можно использовать Международный индекс эректильной функции (IIEF). 3. пациента следует расспросить о наличии в анамнезе инфекций мочеполовых путей, заболеваний, передающихся половым путем, и паротитного орхита. При бесплодии, сочетающемся с болями в промежности или уретре, при подозрении на простатит следует подробно расспросить пациента о характере болей в промежности или тазовой области, их особенностях, локализации и таких симптомах, как нарушения мочеиспускания; выяснить ход лечения и наличие рецидивов; оценить психологическое состояние пациента и степень влияния заболевания на качество жизни; рекомендовать применение разработанного Национальным институтом здоровья опросника Chronic Prostatitis Symptom Inventory (NIH-CPSI) для проведения Оценка. Если у пациента в анамнезе двусторонний эпидидимит и отсутствие спермы, это свидетельствует об обструкции эпидидимальных протоков. 4. тщательно расспросите пациента об истории развития, чтобы выяснить, есть ли в анамнезе крипторхизм, проводилась ли процедура фиксации опущения яичка или сроки ее проведения. Выяснить, когда у пациента появилось половое созревание, есть ли задержка или отсутствие полового созревания. Выяснить, есть ли у пациента в анамнезе феминизация мужской груди. 5. знать историю предыдущих хирургических вмешательств пациента. Операции в области таза или забрюшинного пространства могут повлиять на эректильную и эякуляторную функцию пациента; операция на шейке мочевого пузыря может вызвать ретроградную эякуляцию; иссечение лимфатических узлов в забрюшинном пространстве может травмировать симпатические нервы, что может привести к эякуляции или ретроградной эякуляции; во время удаления грыжи может быть случайно поврежден семенной канатик или прекращено кровоснабжение яичек; любые операции на мошонке, например, операция по поводу сирингомиелии, могут привести к повреждению семенного канатика и/или придатка яичка; Травма яичка или перекрут яичка могут привести к атрофии яичка. 6. знать, есть ли у пациента в анамнезе аномальный анализ спермы или системные заболевания в течение 3 месяцев. 7. знать историю приема лекарственных препаратов и условия работы пациента, а также историю курения. 8. знать семейный анамнез пациента и отметить оценку женской фертильности. Физикальное обследование 1. Пациенты с мужским бесплодием должны пройти комплексное физикальное обследование для выявления аномалий и пороков развития, связанных с бесплодием. 2. оцените физическое состояние пациента и его половые признаки. 3. необходимо осмотреть половой член на предмет наличия гипоспадии и сильного искривления полового члена, а также отметить наличие склеродактилии. 4. Осмотр содержимого мошонки должен проводиться в теплом помещении, где мошонка пациента может быть достаточно расслаблена. Пальпация проводится для определения наличия экстратестикулярного образования. Объем яичек может быть измерен с помощью манекена, штангенциркуля, измерительных пластин для яичек и ультразвука. Пальпируйте придаток яичка на предмет отклонений от нормы; если пальпируется твердый узелок или кистозное расширение придатка яичка, это указывает на возможность обструкции придаточных протоков. Семенные кисты и эпидидимальные кисты часто пальпируются, но не связаны с обструкцией придаточных протоков. 5. Пальпируйте семявыносящий проток, чтобы определить его наличие или отсутствие и подтвердить место аномалии. 6. осмотр семенного канатика для определения наличия варикоцеле. Варикозное расширение вен легкой степени (I степень) может быть прощупано только во время пробы Вальсальвы; варикозное расширение вен средней степени (II степень) может быть прощупано в положении стоя, но не просматривается; варикозное расширение вен тяжелой степени (III степень) может быть прослежено через кожу мошонки. Оценить состояние предстательной железы путем ректальной пальпации на предмет размера, консистенции и наличия узлов, а также отметить наличие кистозного расширения семенных пузырьков над предстательной железой. Ректальная пальпация помогает определить, откуда исходит боль — из промежности, прямой кишки, нейропатии или других заболеваний предстательной железы. При необходимости простата массируется для получения жидкости простаты (ЖП) для рутинного анализа и бактериального посева. В-третьих, общие принципы диагностики и лечения мужского бесплодия Совместная жизнь супружеских пар без контрацепции в течение более одного года после заключения брака без деторождения, вызванная бесплодием мужской стороны, называется мужским бесплодием. Кроме того, причиной бесплодия могут быть как мужчины, так и женщины. Диагностика и лечение мужского бесплодия должны осуществляться в соответствии с принципами доказательной медицины. Бесплодные супружеские пары должны совместно участвовать в диагностике и лечении, а также учитывать затраты и выгоды от диагностики и лечения. 1. если причина бесплодия точно установлена, лечение должно быть направлено на ее устранение. 2. для тех, чья причина неизвестна, может быть выбрано эмпирическое лечение. 3 При выборе тактики лечения вначале следует выбирать менее повреждающие методы [внутриматочная инсеминация (ВМИ) или обычное ЭКО], а затем более сложные, дорогостоящие и повреждающие методы (например, ИКСИ, биопсия яичка и т.д.). Для специфического лечения мужского бесплодия рекомендуется следующая классификация ВОЗ (I) Сексуальная дисфункция у мужчин Сексуальная функция у мужчин состоит из пяти компонентов: сексуальное возбуждение, эрекция полового члена, введение полового члена во влагалище, оргазм — эякуляция и сексуальное удовлетворение, а нарушения, возникающие в одном из этих компонентов, называются сексуальной дисфункцией. Клинические проявления: 1. Эректильная дисфункция включает эректильную дисфункцию (ЭД) и аномальную эрекцию. 2. 2. Эякуляторная дисфункция включает преждевременную эякуляцию, отсутствие эякуляции или ретроградную эякуляцию. Неполная эякуляция проявляется в виде нормального полового акта, но неспособности достичь оргазма и эякуляции. Ретроградная эякуляция проявляется в виде нормального полового акта и оргазма, но сперма не выбрасывается из организма, а в моче после полового акта обнаруживаются сперматозоиды. 3. расстройства сексуального влечения включают низкое либидо, сексуальное отвращение, инверсию либидо и сексуальные сенсорные расстройства (боль во время полового акта, отсутствие оргазма и т.д.) 【Принципы лечения】 1. Если основной причиной бесплодия является эректильная дисфункция (ЭД), рекомендуется проводить третью линию лечения в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению эректильной дисфункции, разработанными мужским научным отделением Китайской медицинской ассоциации. 2. Бесплодие (1) Оценить этиологию пациента на предмет наличия органических и психологических причин и провести лечение причины. (2) В случае неэффективности предпочтительно провести ИИГ после извлечения спермы с помощью вибратора или трансректального точечного стимулятора. (3) Если ИИГ не помогает или качество спермы плохое, пациент может выбрать ЭКО или ИКСИ. (4) Если все вышеперечисленные методы не дают результата, может быть использовано ИКСИ с извлечением сперматозоидов из придатка, семявыносящего протока или яичек. 3. Ретроградная эякуляция (1) Для лечения можно использовать альфа-адренергические симпатические стимуляторы. (2) При неэффективности — сбор спермы в подщелоченную мочу после оргазма для проведения ИИГ или ЭКО; или пункция яичка/эпидидимального отверстия для сбора спермы и ИКСИ. (II) Иммунологическое бесплодие 【Клинические проявления】 1. При исследовании спермы обнаруживается, что не менее 50% подвижных сперматозоидов инкапсулированы иммунными бусинками. 2. Подтверждается биологическим тестом на антитела, может быть выбран тест на контакт сперматозоидов с цервикальной слизью, посткоитальный чулок in vivo или тест на контакт сперматозоидов с цервикальной слизью in vitro. [Принципы лечения] 1. Если сперматозоиды аномальны, лечите сопутствующие факторы, такие как варикоцеле, инфекция или неполная обструкция. 2. Если причина неизвестна, выберите ИИГ. 3. Если в течение 2~3 циклов лечения ИИГ не произошло успешного зачатия, или если имеется тяжелое олиго-, слабое или аномальное количество сперматозоидов, рекомендуется ЭКО или ИКСИ. (3) Необъяснимое бесплодие 【Клинические проявления】 1. Если бесплодие имеет небольшую продолжительность (<2< span="">лет) и возраст партнерши <32< span="">лет, рекомендуется лечение методом ожидания. 2. Если длительность бесплодия превышает 2 года, или возраст партнерши превышает 32 года, или если ожидаемое лечение не помогает, можно использовать грубую овуляцию и ИИГ. 3. Если лечение ИИГ не приводит к зачатию в течение 2~3 месяцев, рекомендуется ЭКО или ИКСИ. (D) Простая аномалия семенной плазмы 【Клинические проявления】 1. Сперматозоиды в сперме нормальные, но есть аномалии физических свойств семенной плазмы, биохимии, содержания бактерий, количества лейкоцитов или агглютинации спермы. 2. отрицательная смешанная антиглобулиновая реакция (метод MAR) или одновременный иммунобихед-тест. 3. Невозможно определить наличие сопутствующей гонадной инфекции или других заболеваний. [Принципы лечения] 1. В первую очередь оценивают женский фактор. 2. Лечение АИГ проводится после обработки спермы. 3. ЭКО и его производные при неэффективности. （Считайте бесплодие, вызванное лекарственными препаратами или хирургическими факторами, медицинским бесплодием. Клинические проявления: история применения лекарственных препаратов и/или хирургических вмешательств, которые могут оказывать негативное влияние на фертильность. 1. Замена лекарств, влияющих на фертильность, на другой план лечения, когда это возможно. 2. 2. Заморозить сперму в банке спермы перед получением лучевой или химиотерапии. 3. Выполнение микрохирургической вазэктомии для пациентов с вазэктомией. 4. неудачная вазэктомия, рассматриваемая как идиопатическая азооспермия или идиопатическая олигозооспермия без генетического обследования. 5. Повторная процедура после неудачной микрохирургии после вазэктомии также заслуживает внимания. 6. расценивать как идиопатическое бесплодие с учетом качества спермы. (vi) Системные причины [Этиология] 1. Аномалии сперматозоидов связаны со следующими системными факторами системные заболевания, чрезмерное употребление алкоголя, злоупотребление наркотиками, экологические факторы. 2. высокая температура или синдром цилиарной неподвижности в течение последних 6 месяцев и т.д. [Принципы лечения] 1. Лечить имеющиеся заболевания, избегать злоупотребления алкоголем и наркотиками, корректировать вредные жизненные привычки. 2. при неэффективности — лечение в соответствии с идиопатическим бесплодием. 3. Синдром цилиарной неподвижности может быть подтвержден с помощью электронной микроскопии. ИКСИ может быть проведено после генетического консультирования пациента. (VII) Врожденные или генетические аномалии Азооспермия, обусловленная крипторхизмом или недостаточностью опускания яичка, кариотипической аномалией хромосом, врожденным отсутствием семявыносящего протока или другими врожденными заболеваниями. Клинические проявления: 1. Крипторхизм или неопущенное яичко не в мошонке или отсутствующее яичко, хотя бы одно яичко не пальпируется, в анамнезе травма яичка или нет, в анамнезе нет орхиэктомии. 2. 2. Кариотипические аномалии синдрома Коха или его химерных форм, микроделеции Y-хромосомы. 3. врожденное двустороннее отсутствие или дисплазия семенного канатика <2 мл, pH <7; при физикальном обследовании не прощупывается семенной канатик (двусторонний). Принципы лечения] 1. Крипторхизм (1) Если пациент достиг половой зрелости и моложе 32 лет, выполните операцию по фиксации опущенного яичка. (2) Если яичко не опустилось, хотя пациент старше 32 лет, рекомендуется провести биопсию яичка (по крайней мере, при азооспермии и тяжелой олигозооспермии), чтобы исключить возможность карциномы in situ яичка. (3) Лечить сопутствующие заболевания, такие как варикоцеле и инфекции. (4) В зависимости от качества спермы расценивать как идиопатическое бесплодие. 2. хромосомные аномалии кариотипа (1) У пациентов с синдромом Крона или его химерным типом, делецией Y-хромосомы, при тяжелом олиго-, слабо- или аномальном сперматогенезе проводится ИКСИ с использованием сперматозоидов в сперме или сперматозоидов, полученных при пункции яичка. (2) В связи с наличием генетических дефектов, которые могут быть переданы потомству, важно провести подробное консультирование пациента-супруга перед операцией. (3) В зависимости от риска наследования потомству может быть проведена элективная ПГД. (4) Если сперматозоиды отсутствуют, рекомендуется половая помощь или усыновление ребенка. 3. Vas deferens (1) У пациентов с vas deferens скрининг на фиброкистозное поражение необязателен. (2) После генетического консультирования применяется ИКСИ со спермой, полученной путем пункции яичка или эпидидимальной пункции. (3) При наличии генетических дефектов у обоих супругов может быть рассмотрена возможность ПГД по половому признаку. 4. Другие врожденные нарушения, такие как неврологические и метаболические аномалии, должны рассматриваться с учетом характера наследования и риска передачи потомству, а в качестве вариантов рекомендуется ПГД и пренатальная диагностика. (viii) Вторичное повреждение яичек Аномалии сперматозоидов вследствие орхита, вызванного свинкой, или других причин повреждения яичек. Клинические проявления] Размер хотя бы одного яичка менее 15 мл или яичко не прощупывается. [Принцип лечения] В зависимости от качества спермы лечится как идиопатическое бесплодие. (ix) Бесплодие при варикоцеле 【Клинические проявления】 1. Варикоцеле (пальпируемое или субклиническое) с аномальными параметрами спермы может быть только причиной бесплодия. 2. если имеется варикоцеле, но анализ спермы нормальный, то в этом случае варикоцеле не рассматривается как фактор бесплодия, а скорее как необъяснимое бесплодие. Принцип лечения] 1. При субклиническом варикоцеле и варикоцеле Ⅰ степени необходимо дополнительное вспомогательное обследование. 2. если через 12-24 месяца после успешной операции по поводу варикоцеле беременность не наступает, то по результатам спермограммы это расценивается как идиопатическое бесплодие. 3. Хирургическое лечение варикоцеле имеет ограниченное преимущество для наступления беременности при наличии следующих сопутствующих заболеваний. (1) Субклиническое варикоцеле и варикоцеле первой степени с (грубо) уменьшенным общим объемом яичек (<30 мл). (2) Симптомы азооспермии при нормальном объеме яичек и нормальном ФСГ с подозрением на обструктивную азооспермию. (3) Азооспермия с повышенным уровнем ФСГ. (X) Инфекция мужской добавочной гонады [Клинические проявления] 1. Наличие в анамнезе инфекции мочевыводящих путей, воспаления придатков яичка и заболеваний, передающихся половым путем. 2. При физикальном обследовании выявляются утолщение или болезненность придатка, утолщение семявыносящего протока и аномальные результаты ректального обследования. 3. Ненормальная моча после массажа простаты. 4. Бактериальный посев обнаруживает патогенные бактерии или положительные результаты посева на Chlamydia trachomatis или Mycoplasma lysergicum. 5. ненормальные показатели спермы. [Принцип лечения] Чувствительная антибиотикотерапия. Если качество спермы остается ненормальным, лечить как идиопатическое бесплодие. (XI) Эндокринные факторы Эндокринное бесплодие часто проявляется в виде гипогонадизма. Клинические проявления: нормальный или сниженный уровень ФСГ, низкий уровень тестостерона и/или стойко повышенный уровень ПРЛ. Принцип лечения] 1. Для лечения гипогонадотропного гипогонадизма используйте гонадотропины. 2. 2. Если диагноз гиперпролактинемии ясен, применяйте дофаминергические препараты, например бромокриптин; если имеется пролактинома гипофиза, при необходимости проводите хирургическое лечение. 3. по мере необходимости следует проводить андрогенную терапию. 4. Если после лечения остается олигозооспермия или азооспермия, применяется метод ЭКО-ЭТ или ИКСИ. 5. Если лечение не дает результатов, проводится АИД или усыновление детей. (XII) Идиопатическая олигозооспермия 【Клинические проявления】 1. Предыдущий диагноз не установлен, половая функция и эякуляторная функция в норме. 2. Плотность сперматозоидов менее 20X106/мл. 【Принцип лечения】 1. Если уровень ФСГ в сыворотке крови в норме, применяйте антиэстрогенную терапию, например, тамоксифен и т.д. 2. 2. В соответствии со спермой выбрать ИИГ или другие вспомогательные репродуктивные технологии. (XIII) Идиопатические слабые сперматозоиды 【Клинические проявления】 У пациента нормальная плотность сперматозоидов, но процент движущихся вперед сперматозоидов ниже референсного значения в лаборатории, а повторный анализ спермы (в тот же день или через несколько дней) все еще имеет аналогичный результат и не соответствует другим диагнозам. [Принципы лечения] 1. В зависимости от параметров после обработки спермы выбрать ИИГ или другие вспомогательные репродуктивные технологии. 2. если повторное оплодотворение не дает результата, рекомендуется донорская инсеминация или усыновление ребенка. (XIV) Идиопатические деформированные сперматозоиды [Клинические проявления] Плотность и жизнеспособность сперматозоидов в норме, но нормальные показатели морфологии сперматозоидов ниже референсного значения и не согласуются с другими диагнозами. [Принципы лечения] 1. Если частота аномалий сперматозоидов умеренная, то следует попытаться провести ИИГ или ЭКО. 2. Если ИИГ или ЭКО неоднократно не удается или имеется тяжелая тератозооспермия, то после систематической генетической оценки и генетического консультирования следует выбрать ИКСИ. 3. Если повторная инсеминация in vitro не удается, то рекомендуется донорская инсеминация или усыновление ребенка. (xv) Идиопатическая криптоспермия 【Клинические проявления】 При обычном исследовании спермы сперматозоиды не обнаруживаются, но сперматозоиды могут быть обнаружены в центрифужной преципитации и не совместимы с другими диагнозами. [Принцип лечения] ИКСИ с использованием сперматозоидов после тщательной генетической экспертизы и консультирования. (xvi) Обструктивная азооспермия [Клинические проявления] 1. В анализе спермы - азооспермия, а биопсия яичек показывает нормальный сперматогенез в семенных канальцах. 2. При наличии следующих условий: (1) Сперматозоиды присутствуют в образце биоптата яичка. (2) Общий объем яичек >30 мл или односторонний объем >15 мл. (3) Уровень ФСГ в сыворотке крови практически нормальный. (4) Других диагнозов нет. [Принцип лечения] 1. Провести эксплоративную операцию на мошонке и попытаться выполнить микрохирургическую реканализацию. 2. После генетической диагностики и консультирования использовать сперматозоиды из эпидидима или яичек для ИКСИ. 3. При неудачном лечении рекомендуется усыновить ребенка путем донорской инсеминации. (xvii) Идиопатическая азооспермия. Диагноз идиопатической азооспермии ставится в связи с тем, что причина азооспермии неизвестна. [Клинические проявления] 1. Повышенный уровень ФСГ в сыворотке крови. 2. и/или общий объем яичек ≤30 мл или односторонний объем яичек ≤15 мл. 3. отсутствие сперматозоидов при центрифугировании спермы, а также отсутствие сперматозоидов при биопсии яичек. 4. не соответствует другим диагнозам. [Принципы лечения] 1. При идиопатических полных нарушениях сперматогенеза и созревания или синдроме «только опорных клеток» (дисплазия сперматогенных клеток), не поддающихся лечению в настоящее время, используется донорская инсеминация или усыновление ребенка. 2. При наличии очагового сперматогенеза в локализованных семенных канальцах или при нормальном сперматогенезе в некоторых семенных канальцах возможно проведение ИКСИ с использованием сперматозоидов яичка после систематического генетического обследования и генетического консультирования, а также микротестикулярного извлечения спермы (MicroTESE). 3. ИКСИ с использованием сперматогоний или ядер сперматоцитов имеет экспериментальное значение у пациентов с идиосинкразической азооспермией.