Диабетическая нефропатия является одним из наиболее важных микрососудистых осложнений диабета, а распространенность нефропатии среди пациентов с диабетом 2 типа в Китае составляет 34,7%. В связи с быстрым развитием экономики Китая и постоянным повышением уровня жизни населения, заболеваемость диабетом растет год от года, и число пациентов с диабетической нефропатией также увеличивается. В развитых странах диабетическая нефропатия стала первой причиной болезни почек в конечной стадии, а в Китае она стала второй причиной после гломерулярной болезни, передающейся половым путем, и является одной из основных причин инвалидности и смерти от диабета, поэтому эффективная профилактика и лечение диабетической нефропатии стали сегодня одной из главных проблем. Диабетическая нефропатия является одной из микроангиопатий диабета и часто сопровождается диабетической ретинопатией. Протеинурия является отличительной чертой прогрессирования диабетической нефропатии. На ранних стадиях диабетической нефропатии, т.е. на стадии стойкой микропротеинурии, белок мочи может быть отрицательным или только следы в анализе мочи, а скорость экскреции микроальбумина с мочой (UAER) определяется на уровне 20-200 мкг/мин или 30-300 мг/24 ч. Как только заболевание прогрессирует до стадии клинической диабетической нефропатии, т.е. белок мочи (+) или более, UAER >200 мкг/мин или >500 мг/24 ч, гломерулярная фильтрация пациента Как только клиническая диабетическая нефропатия прогрессирует, т.е. белок в моче (+) или более, НАЖБП > 200 мкг/мин или > 500 мг/24 ч, скорость гломерулярной фильтрации (СКФ) пациента прогрессивно снижается, а артериальное давление часто повышается. Диабетическая нефропатия делится на 5 стадий, но стадии 1 и 2 трудно диагностировать клинически, и диагноз часто подтверждается при достижении стадии 3 диабетической нефропатии, которая представляет собой стойкую микроальбуминурию. В это время, после активного и эффективного антигипертензивного и гипогликемического лечения, у некоторых пациентов экскреция альбумина с мочой снижается или становится отрицательной, и развитие нефропатии обращается вспять или задерживается. Однако если мы не проверяем регулярно уровень экскреции микроальбумина с мочой и не рассматриваем возможность диабетической нефропатии, пока у пациентов не появятся отеки, гипертензия, массивная протеинурия и нарушение функции почек, то у них уже развилась диабетическая нефропатия 4 стадии, и поражения необратимы. Поэтому клинические рекомендации предлагают пациентам с диабетом регулярно (раз в 3-6 месяцев) проводить рутинные анализы мочи и анализ мочи на микроальбумин для ранней диагностики и лечения. Развитие и прогрессирование диабетической нефропатии происходит по схеме двух пересекающихся кривых: одна — кривая протеинурии, которая постепенно повышается от отрицательного, следового до большого количества белка в моче, а другая — кривая скорости гломерулярной фильтрации, которая повышается от выше нормы, нормальной до постепенно снижающейся, причем эти две кривые в основном пересекаются на 4 стадии диабетической нефропатии. Кроме того, следует также обратить внимание на дифференциацию, для пациентов с диабетом и протеинурией диагноз диабетической нефропатии не должен быть поставлен однозначно. Для пациентов с диабетом менее 5 лет и внезапным началом массивной протеинурии с нормальной функцией почек, если у них нет диабетической ретинопатии, возможность диабетической нефропатии может быть в основном исключена, и лучше направить их в нефрологическое отделение вышестоящей больницы для патологической диагностики путем аспирационной биопсии почек, чтобы правильно установить диагноз. Для патологоанатомической диагностики аспирационной биопсии почек лучше всего обратиться в нефрологическое отделение более высокого уровня, чтобы составить правильный план лечения. Для правильного лечения лучше всего обратиться в нефрологическое отделение более высокого уровня для проведения аспирационной биопсии почек. Причины диабетической нефропатии сложны и недостаточно хорошо изучены, но есть несколько основных факторов риска: генетика, гипертония, гипергликемия и ожирение, дислипидемия и гиперурикемия. Среди них гипертония и гипергликемия являются важными факторами риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии. Предыдущие исследования признали сердечно-сосудистые заболевания наиболее распространенным сопутствующим заболеванием и непосредственной причиной смерти при диабете, а гипертония и гипергликемия могут значительно увеличить частоту сердечно-сосудистых и цереброваскулярных поражений. Взаимосвязь между гипертонией и диабетической нефропатией Гипертония передается через системное артериальное давление на гломерулярно-капиллярное русло, повышая внутригломерулярное давление и увеличивая фильтрационное давление, что может привести к развитию и усугублению гломерулосклероза. Гипертония и диабетическая нефропатия могут усугублять друг друга. Гипертония может вызвать прогрессирующее повышение уровня альбумина в моче у пациентов с диабетом 2 типа, имеющих нормальный уровень альбумина в моче, и прогрессирующее ухудшение функции почек у пациентов с клинической диабетической нефропатией. Антигипертензивное лечение может остановить или задержать начало и прогрессирование обоих этих процессов. Было показано, что уровень контроля артериального давления является независимым фактором риска для прогноза развития диабета. Снижение скорости гломерулярной фильтрации (GFR) связано с уровнем артериального давления. Согласно китайским рекомендациям по диабету 2007 года издания, контроль артериального давления должен быть ниже 130/80 мм рт. ст. у пациентов с протеинурией <1 г/24 ч [включая рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) 2007 года и рекомендации Европейского общества сердечно-сосудистых заболеваний/Европейского общества гипертензии (ESC/ESH), которые также устанавливают контроль артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. в качестве целевого значения для снижения артериального давления у пациентов с протеинурией <1 г/сут]. Для пациентов с протеинурией >1 г/24 ч контроль артериального давления должен быть ниже 125/75 мм рт. ст. на основании клинического доказательного исследования MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease Study). Исследование MDRD, проведенное под руководством Национального института здоровья (NIH) в 15 центрах почечных заболеваний, сравнило влияние различных целевых показателей артериального давления на замедление прогрессирования почечного повреждения у пациентов с хронической болезнью почек и пришло к выводу, что для пациентов с протеинурией >1 г/сут для эффективного замедления прогрессирования почечного повреждения необходим строгий контроль среднего артериального давления (САД) до 92 мм рт. ст. Более того, при одинаковом уровне MAP снижение систолического и пульсового давления было более важным, чем снижение диастолического артериального давления. Поэтому исследование рекомендует артериальное давление 125/75 мм рт. ст. или ниже в качестве целевого значения для пациентов с протеинурией >1 г/сут. Исследование MDRD было неубедительным в отношении того, какое артериальное давление следует контролировать у пациентов с ЦП с протеинурией <1 г/сут. Выбор и применение антигипертензивных препаратов Какой антигипертензивный препарат выбрать, чтобы получить больше пользы в задержке начала и прогрессирования диабетической нефропатии? Предпочтительными антигипертензивными средствами являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI), антагонисты рецепторов ангиотензина II (ARB) и, в последнее время, ингибиторы ренина, которые, как было хорошо показано в фундаментальных и клинических исследованиях, улучшают прогноз ранней диабетической нефропатии. выработку и секрецию цитокинов, подавляют активацию и пролиферацию тилакоидных клеток, фибробластов и макрофагов, улучшают проницаемость фильтрационной мембраны и снижают экскрецию белка с мочой и т.д. Они предпочтительны при диабетической нефропатии. Поэтому в клинической практике АПФ или АРБ следует назначать при развитии у пациента микропротеинурии, независимо от наличия гипертонии. Рекомендуется начинать с небольшой дозы и увеличивать дозу каждые 1-2 недели до максимальной дозы, которую пациент может переносить, т.е. без симптоматической гипотензии, связанного с приемом препарата повышения сывороточного креатинина и гиперкалиемии. У пациентов со следовой или небольшой протеинурией обычно применяется 1 препарат в 1-2-кратной дозе, и большинство пациентов могут достичь нормы белка в моче через несколько месяцев, если исключены другие мешающие факторы. У пациентов с большим количеством протеинурии сначала следует проверить количественный показатель белка в моче за 24 часа, а затем постепенно увеличить дозу индивидуального препарата или комбинировать АПФ с АРБ, при этом доза препарата увеличивается или уменьшается в зависимости от месячного показателя белка в моче и переносимости препарата пациентом (нет более и более убедительных медицинских доказательств того, что комбинированные препараты работают лучше, чем монотерапия). Если артериальное давление не достигается с помощью ACEI или ARB, можно комбинировать антагонист кальция. При наличии отеков можно сочетать прием мочегонных средств. Бета-блокаторы не являются предпочтительными, но могут применяться у пациентов молодого и среднего возраста с учащенным сердцебиением и ишемической болезнью сердца в анамнезе. Помимо снижения артериального давления, необходимо также проводить лечение, направленное на изменение образа жизни, например, ограничить потребление натрия, увеличить физические нагрузки и бросить курить. Связь между гипергликемией и диабетической нефропатией Гипергликемия может вызвать ряд патофизиологических изменений в почках, включая: увеличение конечных продуктов неферментативного гликирования, увеличение выработки сорбитола, усиление окислительного стресса, увеличение активности протеинкиназы С и трансформирующего фактора роста (TGF) β, что приводит к увеличению гломерулярного внеклеточного матрикса, повреждению клеток и увеличению протеинурии. Кроме того, длительная гипергликемия переводит гломерулус в состояние гиперфильтрации, что приводит к гиперперфузии и внутригломерулярной гипертензии, в результате чего развивается гломерулярная гипертрофия, утолщение мембраны основания, повышение проницаемости капилляров, протеинурия и, в конечном итоге, гломерулосклероз. У людей с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким риском целевые показатели глюкозы в крови должны быть снижены, чтобы избежать развития гипогликемии и повышения риска смерти. Выбор препаратов, снижающих уровень глюкозы, основывается на пероральных средствах сульфонилмочевины и инсулине в качестве первого выбора. Бигуаниды могут применяться при нормальной функции почек, а ингибиторы альфа-глюкозидазы имеют меньше побочных эффектов и могут приниматься независимо от функции почек. Использование сенсибилизаторов инсулина в настоящее время вызывает много споров, и в США они были сняты с рынка, поэтому их применение не рекомендуется.