В клинической работе мы часто сталкиваемся с пациентами, которые задают вопрос: «Как мне использовать столько антигипертензивных препаратов? Не только пациенты не знают, как их применять, но и некоторые врачи-неспециалисты могут не знать о рациональном использовании антигипертензивных препаратов. Пожилой пациент пришел на консультацию после китайского Нового года и пожаловался, что во время и после китайского Нового года его артериальное давление было особенно высоким и не поддавалось никакому контролю. Этому пожилому человеку менее 70 лет, гипертонией страдает более 20 лет, последние два года артериальное давление держится на уровне около 180 мм рт.ст., при небольшом волнении до 200 мм рт.ст. В прошлом году в связи с двойным отеком нижних конечностей, повышением креатинина крови проведено стационарное лечение, поставлен диагноз: гипертоническая болезнь почек, хроническая почечная недостаточность, почечная гипертензия, почечная анемия. Комбинация антигипертензивного лечения амлодипина бензосульфонат + кандесартан + гидрохлоротиазид, а также коррекция анемии, сохранение почек и другие виды лечения позволили постепенно снизить артериальное давление до 140/90 мм рт. ст. и наблюдать в течение нескольких дней очень стабильное состояние, хорошо выписался. После возвращения домой у него закончились лекарства, которые он привез с собой из больницы, и он пошел в ближайшую клинику за рецептом. Врач в клинике сказал ему, что из-за почечной недостаточности он не может больше принимать «Сартан», поэтому ему были назначены таблетки нифедипина с контролируемым высвобождением. Через два дня у него начало постепенно повышаться артериальное давление — до 160~180 мм рт.ст. Он снова пришел к врачу, который выписал ему таблетки нифедипина и сказал принимать по одной таблетке при повышенном давлении, но не прошло и полдня, как давление снова повысилось, и могло быть еще выше. Поэтому в течение нескольких дней он чувствовал себя очень тяжело. Из-за китайского Нового года было неудобно приходить в больницу, поэтому он продолжал обращаться в клинику, пока не вышел на работу после праздника. У этого пациента гипертония вызывала болезнь почек, а болезнь почек — почечную гипертонию. Первичная гипертония и вторичная гипертония переплетались, что было очень трудно контролировать, и часто требовалось более 3 антигипертензивных препаратов в высоких дозах. Нерациональное применение лекарств стало причиной повышенного и колеблющегося артериального давления после выписки из больницы. Как же правильно выбрать антигипертензивные препараты? В настоящее время клинически применяемые антигипертензивные препараты условно делятся на шесть категорий, и практически каждые 10 лет изобретается новый класс препаратов. По времени появления антигипертензивные препараты делятся на: во-первых, α-блокаторы 1940-х годов, представителем которых является теразозин. Блокируя адренергические α-рецепторы, он непосредственно расширяет кровеносные сосуды и снижает артериальное давление. Антигипертензивный эффект относительно силен, однако снижение артериального давления рефлекторно вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, что у отдельных пациентов вызывает стенокардию. Самым сильным побочным эффектом является постуральная гипотензия (снижение артериального давления или даже коллапс при смене положения, например, лежа или сидя на корточках и внезапном вставании). Из-за своих побочных эффектов в клинической практике он не используется в качестве антигипертензивного препарата первого ряда и применяется редко. Однако при почечной гипертензии и других рефрактерных гипертензиях он все же может применяться. Во-вторых, на рынок вышли диуретики 1950-х годов, представляющие собой препарат гидрохлоротиазид. Диуретики в целом делятся на 4 вида: 1) тиазиды: представитель — гидрохлоротиазид; 2) коллатеральные диуретики: фуросемид, торасемид и т.д.; 3) антагонисты альдостерона: также известные как калийсберегающие диуретики, представитель — спиронолактон; 4) осмотические диуретики: маннитол. Избыточное потребление натрия является одной из основных причин гипертонии, а избыток натрия в организме подавляет эффективность некоторых антигипертензивных препаратов. Диуретики при гипертонии предназначены не для мочеиспускания, а для выведения натрия из организма. Диуретики являются основными препаратами для антигипертензивной терапии и могут применяться в комбинации практически с любыми другими антигипертензивными препаратами. Диуретический эффект гидрохлоротиазида 1 проявляется медленнее, но эффект выведения натрия неплохой, поэтому он является препаратом первого выбора среди антигипертензивных диуретиков. Дозировка гидрохлоротиазида составляет 12,5~25 мг (половина таблетки~1 таблетка) в сутки. При увеличении дозировки антигипертензивный эффект не усиливается, но повышается риск развития гипокалиемии. Некоторые антигипертензивные препараты ARB, такие как таблетки ирбесартана гидрохлоротиазида и валсартана гидрохлоротиазида, изготавливаются путем добавления 12,5 мг таблетки гидрохлоротиазида для усиления антигипертензивного эффекта. 2, второй вид таблеток — диуретики — обладают очень сильным мочегонным действием, применяются при тяжелых отеках, сердечной недостаточности и т.д. Мочегонное лечение часто вызывает гипокалиемию, поэтому обычно не используются для антигипертензивной терапии. 3, третий диуретик спиронолактон также обладает относительно медленным диуретическим эффектом, является альдостеронизмом, вызванным вторичной гипертензией, препаратом специального лечения. Поскольку он снижает выведение калия, то может компенсировать низкий уровень калия в крови, вызванный другими диуретиками, и часто используется в комбинации с тиазидными диуретиками, что позволяет усилить эффект диуреза и избежать нарушения уровня калия в крови. Самостоятельное длительное применение может вызвать гиперкалиемию. Примечание: спиронолактон может вызывать гинекологические тенденции, например гинекомастию, поэтому его следует с осторожностью применять у молодых мужчин, страдающих гипертонией. 4, Четвертый осмотический диуретик не может быть использован для антигипертензивной терапии. 5, Кроме того, таблетки индапамида также являются своеобразным диуретиком, снижающим артериальное давление за счет выведения натрия и снятия спазма сосудов. Примечание: диуретики могут препятствовать выведению мочевой кислоты и тем самым вызывать подагрические приступы. В-третьих, бета-блокаторы 1960-х годов, представитель которых — препарат метопролол. Адренергические рецепторы делятся на три типа: β1-рецепторы, β2-рецепторы и β3-рецепторы. β1-рецепторы в основном расположены в сердечной мышце, и возбуждение может вызвать увеличение частоты сердечных сокращений и сокращение миокарда; β2-рецепторы расположены в бронхиальной трубе, и возбуждение может вызвать расширение бронхиальной трубы; β3-рецепторы в основном расположены в адипоцитах, и возбуждение может вызвать липолиз. β-рецепторы блокируют вышеуказанные эффекты и вызывают противоположные возбуждению эффекты, такие как замедление частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления, что может вызвать подагрический приступ. β-блокаторы блокируют эти эффекты, вызывая противоположные агонизму эффекты, такие как замедление частоты сердечных сокращений, снижение сократительной способности миокарда и бронхоспазм. В настоящее время бета-блокаторы делятся на три поколения: 1. Первое поколение — неселективные бета-блокаторы. Препараты этого класса беспорядочно блокируют три рецептора, вызывают не только замедление сердечного ритма, снижение артериального давления, но и бронхоспазм, индуцированную астму, а также нарушают метаболизм глюкозы, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Способность снижать артериальное давление невелика, но имеется много побочных эффектов, поэтому этот класс препаратов в основном исключен. 2, второе поколение, селективная блокада β1-рецепторов, представитель препарата метопролол, а также другие атенолол, бисопролол и др. Он способен снижать артериальное давление, замедлять сердечный ритм, не оказывает влияния на дыхательные пути и сахар крови. В настоящее время он является основной силой β-блокаторов, и ему можно отдать предпочтение. 3, третье поколение, также неселективный β-блокатор, но с добавлением α-блокатора, антагонизмом побочных эффектов препаратов первого поколения и лучшим антигипертензивным действием, является восходящей звездой β-блокаторов в этом классе препаратов. Представителями этого класса являются препараты Ароклор и Карведилол. Бета-блокаторы оказывают дополнительное защитное действие на сердце и предпочтительны при повышенном артериальном давлении в основном из-за высокого диастолического давления (низкого артериального давления). Кроме того, они могут быть предпочтительны при гипертонии, вызванной тревожными расстройствами, а также при гипертонии, в которой основную роль играют психиатрические факторы. Абсолютным противопоказанием к применению бета-блокаторов является атриовентрикулярная блокада II степени и выше. Блокатор кальциевых каналов 1970-х годов на рынке, называемый также антагонистом кальция, поскольку у этого вида препаратов в названии присутствует слово «дифенгидрамин», поэтому широко известен класс дифенгидраминов, представителем которого является препарат амлодипин. Амлодипин, препарат-представитель, непосредственно расширяет кровеносные сосуды и снижает артериальное давление за счет блокирования кальциевых каналов на клеточных мембранах сердечной мышцы и гладкомышечных клеток стенок кровеносных сосудов. ССЗ — это большое семейство, в котором много представителей разных «полов, возрастов и характеров». Если говорить кратко, то в настоящее время оно делится на три поколения. Первое поколение: представитель — препарат нифедипин. Препараты этого типа имеют быстрое начало действия и короткую продолжительность эффективности, их необходимо принимать три раза в день. После приема препарата артериальное давление снижается очень быстро, но из-за быстрого расширения сосудов пациенты часто ощущают головную боль и головокружение, покраснение кожи и учащенное сердцебиение. Нифедипин трудно стабилизировать артериальное давление даже при приеме три раза в день из-за быстрого начала действия и быстрого окончания. Кроме того, длительное применение нифедипина для снижения артериального давления может привести к внезапной смерти, поэтому нифедипин был запрещен для длительного применения в качестве антигипертензивного средства. В настоящее время он используется в основном для временного применения при злокачественной гипертензии и исключительно высоком артериальном давлении, но и в этом случае его применение считается небезопасным, поэтому его стараются по возможности избегать. Второе поколение: чтобы преодолеть недостатки нифедипина, некоторые фармацевтические компании поместили нифедипин в специальную оболочку для пролонгированного высвобождения препарата, что позволило добиться большей продолжительности действия и меньшего количества побочных эффектов. Это второе поколение препарата, включающее таблетки нифедипина с контролируемым высвобождением, таблетки нифедипина с пролонгированным высвобождением. Препарат принимается 1-2 раза в день. Побочные эффекты, связанные с внезапной смертью, исчезли, однако такие побочные эффекты, как покраснение лица и ушей, сохраняются, а длительное применение может также привести к гиперплазии десен и легким отекам нижних конечностей. Препарат этого типа нельзя разделить пополам и принять. Третье поколение: препарат-представитель амлодипин, период полувыведения которого составляет от 35 до 50 часов, является самым длительным из всех современных антигипертензивных средств. Поэтому нет необходимости в медленном или контролируемом высвобождении, его можно принимать один раз в день, и он плавно контролирует артериальное давление в течение 24 часов. На его всасывание и эффективность не влияет работа желудочно-кишечного тракта и прием пищи, его можно принимать с большинством лекарственных препаратов, а также разламывать пополам. Кроме того, благодаря длительному действию препарата у пациентов, периодически пропускающих прием, он не вызывает повышения артериального давления. Поэтому он является наиболее часто используемым ККБ, а также одним из самых распространенных антигипертензивных препаратов. V. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента 1980-х годов выпуска. В связи с тем, что в названии препаратов этого типа присутствует слово «Puli», их принято называть классом Puli, представителем которого является препарат Benadryl, Fosinopril, а другими — Captopril, Enalapril, Lenopril, Ramipril, Perindopril и т.д. Ангиотензин II — сильный вазоконстриктор, один из «главных героев», вызывающих повышение артериального давления. АПФ может снижать артериальное давление за счет ингибирования выработки ангиотензина II. Кроме того, АПФ может расширять мелкие гломерулярные артерии и ингибировать ангиотензин II в тканях почек. Таким образом, помимо снижения артериального давления, АПФ обладает еще двумя независимыми эффектами: снижает уровень белка в моче и замедляет повреждение почек (сохраняет почки). Благодаря этим двум эффектам АПФ являются препаратами выбора для лечения гипертонии у пациентов с заболеваниями почек и диабетом. Побочные эффекты ИАПФ включают сухой кашель, повышение уровня калия в крови и креатинина в крови. Частота сухого кашля особенно высока у жителей Восточной Азии, и некоторые люди часто вынуждены прекращать прием лекарств из-за сухого кашля. Именно по этой причине данный препарат был очень популярен в начале своего появления на рынке, а затем постепенно вышел из употребления. Частота повышения уровня калия и креатинина невелика, но в тех случаях, когда это происходит, это более опасно и поэтому вызывает большую озабоченность. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов появились в 1990-х годах. Из-за этого вида препаратов в названии лекарственного средства присутствуют два слова «сартан», поэтому широко известен класс сартанов, представителем которого является препарат валсартан, кандесартан, ирбесартан, а также другие хлорсартан, тимосартан, олмесартан и т.д. Этот класс препаратов является последним в списке антигипертензивных средств, можно сказать, что каждый из них является прекрасным препаратом. Они также воздействуют на ангиотензин II, поэтому в рекомендациях по лечению гипертонии принято сравнивать эти два препарата и использовать любой из них. Однако разница между ними заключается в том, что АПФ подавляют выработку ангиотензина II, а АРБ блокируют действие ангиотензина II как способ снижения артериального давления. Как и ИАПФ, АРБ также обладают тремя основными эффектами: снижают артериальное давление, снижают уровень белков в моче и сохраняют почки, и показания к их применению те же, что и у ИАПФ, но АРБ гораздо безопаснее ИАПФ, у них нет побочного эффекта в виде сухого кашля, а побочные эффекты в виде повышения уровня калия и креатинина в крови гораздо слабее. Поэтому вполне логично, что АРБ постепенно вытесняют ИАПФ. Первоначально считалось, что АПФ нельзя применять, если креатинин крови >265 мкмоль/л, а АРБ — если креатинин крови >350 мкмоль/л, и даже ошибочно полагали, что оба типа препаратов нельзя применять при повышенном креатинине крови. Именно по этой причине участковый врач, о котором идет речь в начале статьи, посоветовал пациенту прекратить прием кандесартана. С тех пор накопилось много информации, подтверждающей, что эти опасения были необоснованными. Показатели креатинина крови больше не являются противопоказанием, однако важно следить за изменениями креатинина крови и снижать дозу препарата, если в процессе применения креатинин крови повышается на >30%, а при повышении на >50% — прекращать прием препарата. АПФ и АРБ не следует применять в других случаях, например, при уровне калия >5,5 ммоль/л, у беременных женщин или при двустороннем стенозе почечных артерий. Кроме того, АПФ и АРБ не следует применять в комбинации. Резюме I. Наивысший уровень контроля артериального давления 1. Плавное снижение артериального давления: это означает, что артериальное давление должно снижаться плавно, не допуская его колебаний. Таким эффектом обладают только препараты длительного действия, поэтому для снижения артериального давления необходимо использовать препараты длительного действия; 2. Контроль до нормы: средний уровень артериального давления у человека до 140/90 мм рт. ст. и менее, нефропатия, диабет и т.д. до 130/80 мм рт. ст. и менее, что можно назвать контролем до нормы. Если норма не будет достигнута, осложнения будет трудно контролировать; 3. Защита органов: при лечении гипертонии недостаточно просто снизить артериальное давление, необходимо также защитить сердце, мозг, почки и другие важные органы, чтобы избежать осложнений. Принято считать, что ККБ, ИАПФ, АРБ и β-блокаторы обладают органопротекторным действием. Во-вторых, несколько принципов применения антигипертензивных препаратов 1, индивидуализированная медикаментозная терапия: нельзя друзьям, соседям, свекрам рассказывать, какие препараты хороши, нужно самим выбирать, какие препараты. В соответствии с физическим статусом и состоянием каждого человека подбирать антигипертензивные препараты следует под руководством врача; 2. Выбирать препараты длительного действия: препараты третьего поколения CCB, ACEI, ARB относятся к препаратам длительного действия. Препараты длительного действия просты в применении, принимаются один раз в день, пропустить прием нелегко, поэтому пациенты охотнее их принимают. Кроме того, препараты длительного действия имеют большую продолжительность действия и позволяют поддерживать стабильный контроль артериального давления. 3.Комбинация препаратов: если на ранних стадиях гипертонии не применяется один препарат, обычно рекомендуется совместное применение 2~3 антигипертензивных препаратов. Побочные эффекты незначительны, а лечебный эффект хорош. Если препарат плохо контролирует артериальное давление, следует добавить разновидности не увеличивать количество, партия увеличивается, эффективность может не увеличиться насколько, но побочные эффекты значительно увеличились; 4, принимать лекарства вовремя: время действия препарата фиксировано, принимайте лекарства вовремя, чтобы концентрация препаратов в крови оставалась стабильной, естественно, артериальное давление также может оставаться стабильным. Не принимайте лекарства по требованию — принимайте лекарства, когда давление повышено, и не ешьте, когда давление в норме. В этом случае артериальное давление будет постоянно колебаться, а при колебаниях артериального давления чаще всего возникают осложнения.