Эпидемиология синдрома поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (PCOS) является наиболее распространенным гинекологическим эндокринным заболеванием с различными клиническими проявлениями, обычно включающими спорадическую овуляцию или ановуляцию, гиперандрогенемию (клиническую или биохимическую) и поликистоз яичников, часто сопровождающийся метаболическими нарушениями. 5-12% женщин репродуктивного возраста страдают PCOS. Эпидемиологическое обследование ханьского населения в южном Гуандуне показало, что распространенность PCOS составила 6,7% у женщин детородного возраста и 3,86% в подростковом возрасте; распространенность PCOS у женщин детородного возраста в Цзинане и Янтае составила 6,46% и 7,2%, соответственно. 30-60% пациенток с ановуляторным бесплодием имеют PCOS, и даже сообщалось, что этот показатель достигает 75%.
Было проведено три консенсус-симпозиума по PCOS, спонсорами которых выступили Европейское общество репродукции человека и эмбриологии и Американское общество репродуктивной медицины (ESHRE/ASRM). Первая, проведенная в Роттердаме (Нидерланды) в 2003 году, была посвящена диагностическим критериям ПЦОС; вторая, проведенная в Салониках (Греция) в 2007 году, была посвящена лечению бесплодия у пациенток с ПЦОС; и третья, проведенная в Амстердаме, Нидерланды, в октябре 2010 года, прояснила различия в восприятии различных аспектов женского здоровья при ПКОС, подчеркнув многочисленные аспекты медицинского обслуживания во время и после репродукции Многогранные вопросы здоровья, включая проблемы полового созревания, гирсутизм и акне, контрацепцию, нарушения менструального цикла, качество жизни и вопросы сексуального здоровья, этническую принадлежность, осложнения беременности, долгосрочное (метаболическое) сердечно-сосудистое здоровье и риск рака.
Патогенез синдрома поликистозных яичников
Генетические факторы В настоящее время считается, что ПКОС — это генетическое и экологическое заболевание с неясной этиологией и изменчивым фенотипом. В настоящее время в США, Европе и Азии проводится ряд геномных ассоциативных исследований, посвященных только PCOS, и были выявлены некоторые интересные или загадочные новые гены-кандидаты. Анализ геномных ассоциаций большой многоцентровой выборки женщин с ПЦОС и контрольной группы под руководством нашего профессора Т.Дж. Чена показал, что ПЦОС может быть связан с генами, связанными с сигнальным путем инсулина, функцией половых гормонов и диабетом 2 типа, в дополнение к генам, связанным с сигнальным путем кальция и эндоцитозом, что дает новое видение и направление для открытия биологических механизмов ПЦОС.
Механизмы гиперандрогенемии Примерно 25% андростендиона и тестостерона происходит из яичников, 25% — из надпочечников, а 50% — из периферических тканей. Многие из факторов, связанных с PCOS, также связаны с повышенной симпатической активностью. Повышенная плотность катехоламиновых нервных волокон в поликистозных яичниках подтверждает участие симпатической нервной системы в формировании патологии у пациентов с ПКОС, а повышенная симпатическая активность в яичниках может способствовать развитию ПКОС, стимулируя выработку андрогенов.
Фактор роста нервов (NGF) является четким маркером симпатической активности, и недавние исследования показали, что NGF яичников значительно повышен у пациенток с PCOS. В трансгенной модели мыши NGF был сверхэкспрессирован в яичниках, а уровень лютеинизирующего гормона в их плазме был последовательно повышен, что является необходимым условием для появления типичных морфологических аномалий, т.е. экспериментальные данные позволяют предположить, что перепроизводство NGF в яичниках является причиной морфологических изменений в поликистозных яичниках. Более того, рандомизированное контролируемое клиническое исследование показало, что низкочастотная электростимуляция и физические упражнения, которые, как было показано, модулируют активность симпатических нервов, снижают циркулирующие высокие уровни предшественников половых гормонов, эстрадиола, андрогенов и метаболизм андрогенсвязывающего глобулина, улучшают регулярность менструального цикла и разрывают порочный круг избытка андрогенов у пациенток с PCOS. Более того, у части пациенток низкочастотная электростимуляция и физические упражнения снижали и без того повышенную активность симпатических нервов. Этот результат может хотя бы частично объяснить пользу низкочастотной электростимуляции и физических упражнений у женщин с PCOS, а также выдвинуть гипотезу о том, что клиновидная или лапароскопическая терапия перфорации яичников у пациенток с PCOS может улучшить функцию яичников и снизить синтез андрогенов за счет временного нарушения симпатической иннервации яичников.
Механизмы фолликулярной атрезии Исследования показали, что андрогены могут способствовать фолликулярной атрезии и остановке развития, что приводит к ановуляции и развитию поликистоза яичников; в свою очередь, преждевременное приобретение рецепторов ЛГ под воздействием инсулина может вызвать преждевременную лютеинизацию фолликулов. Исследования показали, что уровень антимюллерова гормона (АМГ) повышен у пациентов с PCOS и более выражен у пациентов с ановуляторным PCOS, чем у пациентов с овуляторным PCOS, а последние данные показывают, что пациенты с пониженным уровнем АМГ лучше всего реагируют на индукцию овуляции. Эти исследования позволяют предположить, что избыточный АМГ может играть определенную роль в подавлении развития фолликулов. Кит-лиганд (KL) — это интраовариальный цитокин, который, как было показано, способствует развитию фолликулов в животных моделях различными способами, включая аномальное развитие ооцитов, увеличение фолликулярности и мезенхимальной плотности, утолщение фолликулярной мембраны и увеличение синтеза андрогенов в клетках эндометрия в поликистозных яичниках (PCO) — биологические процессы, которые, скорее всего, нарушены у пациенток с PCOS с гиперандрогенемией, особенно при ановуляции. Поэтому KL может играть важную роль в формировании поликистоза яичников. Сообщалось об андрогенной регуляции KL, но роль сигнального пути KL, его регуляция в яичнике человека и его значение для PCOS неизвестны.
Влияние гонадотропинов, определяющих морфологию яичников При ПКО происходит потеря процесса отбора от увеличенного фолликулярного пула к доминантным фолликулам, что может быть связано с повышенным синтезом стероидных гормонов, избытком андрогенов, гиперинсулинемией и дефицитом фактора дифференцировки роста 9 (GDF9), но отсутствие фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) может иметь решающее значение. После лапароскопической перфорации яичников у пациенток, которые отвечают, наблюдается быстрое повышение реактивности уровня ФСГ. Таким образом, фолликулярный пул размером от 2 до 5 мм, по-видимому, играет независимую, но важную роль в развитии фолликулярной атрезии. У пациентов с PCOS возможные факторы, влияющие на отсутствие реакции на ФСГ, включают трансформирующий фактор роста альфа, эпидермальный фактор роста, ингибиторы фолликулов и особенно высокий уровень АМГ при PCOS. В гранулезных клетках PCO сверхэкспрессия рецепторов ЛГ может привести к терминальной дифференцировке и преждевременной атрезии растущих фолликулов, а дефицит циркулирующего прогестерона приводит к высокому уровню ЛГ, что усугубляет избыток андрогенов, размножение маленьких фолликулов и последствия этого. Таким образом, надлежащая активность гонадотропинов в яичнике играет роль в восстановлении развития фолликулов и овуляции у женщин и у больных ПКОС, а ненадлежащая секреция гонадотропинов у больных ПКОС является основной детерминантой измененной морфологии яичников, хотя это утверждение все еще остается спорным.
Теория происхождения в процессе развития Модели фетального избытка тестостерона при PCOS показывают, что у взрослых самок или самцов макак-резусов могут быть метаболические дефекты. Лечение самок макак тестостероном приводит к легким или умеренным нарушениям толерантности к глюкозе, т.е. внутриутробное воздействие избытка андрогенов может привести к метаболическим нарушениям после рождения, что может быть использовано для объяснения метаболических дефектов, возникающих у взрослых потомков как самок, так и самцов, подвергшихся воздействию избытка внутриутробных андрогенов. У потомства женского пола, подвергшегося воздействию избыточного внутриутробного тестостерона, также наблюдается рост окружности головы плода и незначительное постнатальное увеличение веса, а также некоторая гипергликемия плода и постнатальный гиперинсулинизм. У новорожденных женского пола, подвергающихся воздействию избытка андрогенов, гиперинсулинемия может действовать синергично с гиперандрогенемией в увеличении синтеза жировой ткани и синтеза мышечного белка, что приводит к увеличению массы их чувствительных к инсулину тканей и, таким образом, участвует в механизмах накопления жира и инсулинорезистентности в зрелом возрасте. Обнаружение инсулинорезистентности у девочек препубертатного возраста, матери которых страдали PCOS или имели метаболические аномалии во время беременности, также является доказательством важной теории развития фенотипа PCOS.
Теория гиперпубертата Некоторые ученые сравнили связь между патофизиологией ПКОС и физиологическими изменениями пубертатного периода и обнаружили, что между ними есть много общего и совпадающего. Поэтому считается, что ПКОС может быть продолжением и расширением пубертата, который развивается из-за аномальной инициации и гиперразвития в период полового созревания, называемого феноменом гиперразвития в период полового созревания. Все больше исследований предполагают, что метаболические аномалии могут зарождаться в перипубертатном периоде, а несколько исследований последних лет показали, что в некоторых популяциях раннее начало адренокортикальной функции связано с резистентностью к инсулину и может привести к повышенному риску высокого уровня яичниковых андрогенов после первой менструации, причем эта связь особенно выражена у девочек, родившихся преждевременно. Повышенный уровень гонадотропинов, увеличение гормона роста (ГР), инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) и активность инсулина во время второго периода роста яичников, ближе к менархе и во время полового созревания — все это действует на яичники. Предполагается, что у некоторых девочек с ПКОС может возникнуть измененная ПКО из-за высокого уровня инсулина и IGF-I в период полового созревания, состояние, которое сохраняется в пубертатный период и затем перерастает в ПКОС.
Аномальная секреция адипокинов Некоторые исследования показали, что жировая ткань является не только пассивным накопителем энергии, но и играет эндокринную роль в регуляции эндокринного и энергетического обмена организма и воспаления. Актуальным стало изучение взаимосвязи между нарушениями адипокинов и ожирением, инсулинорезистентностью (ИР), метаболическим синдромом (МБС) и ПКОС. Адипоциты выделяют различные цитокины, которые участвуют в формировании и развитии инсулинорезистентности, а инсулинорезистентность значительно связана с ожирением при ПКОС, и порочный круг из адипоцитокинов и инсулинорезистентности, способствующих друг другу, может быть одним из основных механизмов развития ПКОС. Взаимодействие между иммунной системой и половыми клетками является сложным, и различные секретируемые факторы регулируются другими гормонами и цитокинами, взаимодействуя друг с другом, образуя сложную регуляторную сеть. Углубленное изучение адипокинов может открыть новые перспективы развития висцерального ожирения и системного гиповоспалительного ответа, ИР, ПКОС и диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, а также позволит понять эти эндокринные нарушения как единое целое с непрерывными изменениями.
Диагностика PCOS
Диагностические критерии ПКОС, разработанные Национальным институтом здоровья (NIH) в 1990 году, включают в себя следующее
1. аномальные менструации и ановуляция.
2. клиническая или биохимическая демонстрация гиперандрогенемии.
3. кроме других заболеваний, вызывающих гиперандрогенемию, врожденная адренокортикальная гиперплазия, синдром Кушинга, гиперпролактинемия, тяжелый синдром резистентности к инсулину, опухоли и аномальная функция щитовидной железы.
Критерии, рекомендованные на встрече экспертов ESHRE и ASRM Rotterdam в 2003 году (и современные глобальные диагностические критерии ПКОС), считают, что ПКОС может быть диагностирован при соблюдении двух из следующих трех критериев.
1. спорадическая овуляция или ановуляция
2. клинические проявления гиперандрогенизма и/или гиперандрогенемии.
3. ультразвуковая демонстрация поликистоза яичников [12 или более фолликулов диаметром 2-9 мм в одном или обоих яичниках и/или объем яичников более 10 мл]; и поликистозные изменения в яичниках как основной симптом для постановки диагноза.
В 2006 году Общество по изучению избытка андрогенов (AES) предложило, что диагноз ПКОС должен основываться на гиперандрогенемии как основном условии, и что ПКОС может быть диагностирован при наличии клинической или гиперандрогенемии со спорадической овуляцией или ановуляцией, или с проявлениями поликистоза яичников на УЗИ. Диагноз PCOS является исключительным диагнозом, и другие заболевания, связанные с избытком андрогенов, должны быть исключены.
В июне 2011 года группа эндокринологов отделения акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации также разработала критерии диагностики и лечения ПКОС, подходящие для жителей Китая, а Министерство здравоохранения выпустило диагностические критерии первыми, считая, что пациенткам с симптомами меноррагии или аменореи или нерегулярными маточными кровотечениями может быть поставлен диагноз «подозрение на ПКОС». К исключаемым заболеваниям относятся врожденная адренокортикальная гиперплазия позднего возраста, синдром Кушинга, андрогенсекретирующие опухоли яичников или надпочечников, аномалии щитовидной железы и гиперпролактинемия.
Лечение синдрома поликистозных яичников
Цель лечения пациенток с фертильностью — способствовать овуляции и нормальной беременности у ановуляторных пациенток.
У пациенток с PCOS часто наблюдается гиперандрогенемия и гиперинсулинемия. В литературе сообщалось, что при наличии гиперандрогенемии и инсулинорезистентности применение этинилэстрадиола ципротерона и метформина для коррекции эндокринного расстройства может улучшить эффект препаратов, стимулирующих овуляцию. Однако вопрос о применении должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной ситуации пациентки.
Модификация образа жизни Пациентки с ожирением должны контролировать или снижать свой вес с помощью низкокалорийной диеты и энергозатратных физических упражнений.
Лечение гиперандрогенемии Первым выбором является прием оральных контрацептивов короткого действия, в которых этинилэстрадиол может повышать уровень глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG), и снижать уровень свободного тестостерона; прогестиновый компонент ингибирует активность цитохрома P45017α-гидроксилазы (P450c17)/17,20-лиазы, снижая синтез андрогенов, и может конкурировать с андрогенами за связывание рецепторов в органах-мишенях, блокируя периферические эффекты андрогенов. Ингибирует выработку гиперандрогенов в клетках фолликулярной мембраны путем подавления гипоталамо-гипофизарной секреции ЛГ.
Лечение инсулинорезистентности (метформин) Показан пациентам с ожирением или инсулинорезистентностью для повышения поглощения глюкозы периферическими тканями, подавления печеночной продукции глюкозы, повышения чувствительности к инсулину, снижения постпрандиальной секреции инсулина и улучшения инсулинорезистентности для повышения чувствительности к ХС.
Терапия, способствующая овуляции Терапия, способствующая овуляции, используется для достижения беременности. Обычно используются такие препараты, как кломифен (первая линия лечения), гонадотропины [например, человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ), высокоочищенный ФСГ (HP-FSH) и рекомбинантный ФСГ (r-FSH)] (вторая линия лечения), а также лапароскопическая перфорация поликистозных яичников и экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ).
Цели лечения пациенток без требований к фертильности включают как ближайшие, так и долгосрочные цели, причем ближайшей целью является корректировка менструального цикла, лечение гирсутизма и акне, а также контроль веса, а долгосрочной целью — профилактика диабета, рака эндометрия и сердечно-сосудистых заболеваний.
Лечебные мероприятия также включают изменение образа жизни и прием оральных контрацептивов для коррекции гиперандрогенемии, улучшения клинических проявлений гиперандрогении, эффективной контрацепции, установления регулярных менструаций и предотвращения развития рака эндометрия. Для ановуляторных пациенток без выраженных клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении и без выраженной инсулинорезистентности для восстановления менструаций можно использовать только регулярную терапию прогестинами. У пациенток с сопутствующими метаболическими нарушениями требуется сопутствующее симптоматическое лечение (например, улучшение инсулинорезистентности и липидоснижающая терапия).
Хотя существует широкий консенсус в отношении того, что PCOS — это женское эндокринное заболевание с метаболическими нарушениями, требуется длительное медикаментозное лечение. Поскольку уровень андрогенов у женщин с возрастом снижается, а симптомы гиперандрогении у женщин с PCOS могут, по-видимому, улучшаться, считается, что PCOS можно вылечить или что проблема бесплодия может быть решена без дальнейшего лечения. На самом деле, метаболические нарушения при ПКОС могут усугубляться с возрастом и быть более выраженными у женщин в перименопаузе с клиническими проявлениями гериатрической болезни и сопутствующими гормонозависимыми опухолями, поэтому ПКОС заслуживает длительного внимания и вмешательства.
Взаимосвязь между синдромом поликистозных яичников и другими заболеваниями
ПКОС и репродуктивное здоровье
Клинические проявления ПКОС можно свести к 3 аспектам.
1. эндокринные аномалии, включая нарушения менструального цикла, скудность или аменорею, ановуляцию, повторяющиеся выкидыши, гирсутизм, акне и облысение.
2. метаболические нарушения, включая инсулинорезистентность, нарушенную толерантность к глюкозе (IGT) или диабет 2 типа, избыточный вес или ожирение, дислипидемию и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.
3. биохимические аномалии, включая повышенный уровень андрогенов в плазме крови, лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрогенов и пролактина (ПРЛ).
У пациенток с PCOS наблюдаются отклонения в женском репродуктивном здоровье в основном в виде спорадической овуляции, нерегулярных менструаций, бесплодия, повторяющихся выкидышей и гестационного диабета. В последние годы санитарное просвещение, инсулиновые сенсибилизаторы и различные меры по стимулированию овуляции показали хорошие результаты в восстановлении менструаций, овуляции и зачатия. Между тем, с быстрым развитием вспомогательных репродуктивных технологий все больше и больше пациенток с ПЦОС успешно зачали ребенка путем стимулирования овуляции и переноса эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении, но из-за особых патофизиологических характеристик пациенток с ПЦОС беременность все еще может осложняться выкидышем, преждевременными родами, гестационным сахарным диабетом (ГСД), гестационной гипертензией и другими осложнениями.
Исследования показали, что частота ранних самопроизвольных абортов у пациенток с PCOS колеблется от 20% до 41%, что значительно выше, чем в общей популяции. Повышенная частота самопроизвольных абортов у пациенток с PCOS может быть связана с гиперандрогенемией, инсулинорезистентностью, высоким уровнем ЛГ в фолликулярной фазе и снижением толерантности эндометрия, но точный механизм не вполне понятен. Хотя исследования показали, что применение метформина на ранних сроках беременности значительно снижает частоту самопроизвольных абортов, а лечение метформином до беременности и на ранних сроках беременности не увеличивает частоту пороков развития плода, поэтому некоторые ученые считают, что лечение для улучшения чувствительности к инсулину является ключевой мерой для предотвращения потери беременности у пациенток с PCOS, но метформин может проходить через плаценту, и потенциальное влияние этого препарата на рост и развитие потомства еще предстоит подтвердить на больших выборках и долгосрочных клинических рандомизированных контролируемых исследованиях.
Идея о том, что PCOS является фактором высокого риска развития гестационного диабета, широко признана. Инсулинорезистентность является общей чертой пациенток с PCOS и гестационным сахарным диабетом. Около 50%-70% пациенток с PCOS имеют инсулинорезистентность, у женщин в середине и конце беременности повышается уровень антиинсулиноподобных веществ, а плацентарный лактоген, эстроген, прогестерон, плацентарная инсулиназа и кортизол выполняют антагонистические функции по отношению к инсулину, и наложение этих двух эффектов может привести к разрушению β-клеток островков и развитию ГСД. ГДМ может вызвать такие осложнения у матери и ребенка, как гипергидрамниоз, преждевременные роды, макросомия и неонатальная болезнь гиалиновых мембран легких. Профилактика ГДМ и снижение риска для матери и ребенка имеют большое значение не только для улучшения исхода беременности, но и для защиты функции β-клеток матери, отсрочки начала диабета и снижения метаболических заболеваний плода у потомства, но детали того, когда начинать скрининг и диагностику и как проводить мониторинг и ведение матери и ребенка, еще предстоит выяснить в ходе дальнейших исследований.
Преждевременные роды являются распространенным осложнением беременности у пациенток с PCOS, а частота позднего выкидыша и преждевременных родов значительно выше у пациенток с PCOS, что может быть связано со стимулированием овуляции, приводящим к многоплодной беременности у пациенток с PCOS, в результате чего чрезмерно повышается тонус матки.
Было высказано предположение, что инсулинорезистентность является одним из патогенетических механизмов гипертензивных нарушений при беременности. Пациентки с PCOS, особенно с комбинированной инсулинорезистентностью, имеют повышенную частоту гипертензивных нарушений при беременности. Однако информация о взаимосвязи между PCOS и гипертензией при беременности все еще очень ограничена, а способы проведения профилактического лечения нуждаются в углубленном изучении и исследовании.
В заключение следует отметить, что беременность может усугубить эндокринные и метаболические сложности у пациенток с PCOS из-за различных факторов, что может привести к плохому исходу беременности у пациенток с PCOS. Полное изучение метаболических характеристик пациенток с PCOS после беременности и взаимосвязи с различными осложнениями беременности, а также принятие ранних целенаправленных профилактических мер для улучшения исходов беременности является важным проектом, который принесет пользу пациенткам с PCOS и их потомству, и имеет большое значение для охраны здоровья матери и ребенка.
ПКОС и инсулинорезистентность, метаболический синдром и диабет 2 типа
Около 50% пациентов с PCOS имеют избыточный вес или ожирение, и большинство из них страдают центральным ожирением. Инсулинорезистентность присутствует у большинства людей с ожирением и наиболее распространена и тяжела у женщин с PCOS, особенно у пациенток с классическим NIH PCOS с гиперандрогенемией и длительной менопаузой. Регулярная циклическая оценка женщин с PCOS с использованием Роттердамских критериев показала, что пациентки имеют тенденцию к прогрессирующим метаболическим нарушениям. Инсулинорезистентность является характерной особенностью PCOS, а эпидемиологические данные показывают сильную связь с низкой толерантностью к глюкозе, ГДМ и T2D.
Биохимический скрининг в виде орального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ) необходим пациентам с PCOS, страдающим ожирением и имеющим избыток висцерального жира (по окружности талии). Риск развития ИГТ или сахарного диабета наиболее высок у пациентов с PCOS со спорадической овуляцией или ановуляцией и гиперандрогенемией, а ожирение еще больше повышает этот риск. Показаниями для скрининга толерантности к глюкозе являются гиперандрогенемия с прекращением овуляции, акантоз нигриканс, ожирение (ИМТ >30 кг/м2 или >25 кг/м2 в азиатских популяциях) и семейный анамнез T2DM или GDM у женщин.
Молекулярно-цитологические механизмы феномена инсулинорезистентности у пациентов с PCOS отличаются от таковых у пациентов с ожирением и T2D. У пациентов с PCOS действие инсулина на клетки скелетных мышц крайне низкое из-за дефекта сигнализации, в то время как инсулинорезистентность в гепатоцитах наблюдается только у женщин с ожирением и PCOS, поэтому ожирение и PCOS играют синергетическую негативную роль на метаболическую активность инсулина в организме пациента. Кроме того, дисфункция β-клеток также присутствует в поджелудочной железе пациентов с PCOS, но это расстройство, скорее всего, связано с T2DM, поскольку наиболее тяжелая дисфункция β-клеток встречается у некоторых женщин, имеющих родственников первой степени родства с T2DM. Существуют существенные доказательства того, что гиперинсулинемия оказывает прямое влияние на снижение фертильности у пациентов с PCOS, а частота метаболического синдрома значительно выше у женщин с типичным NIH PCOS, чем у нормальных женщин того же возраста и весовой категории.
Для пациенток с риском развития T2D лечение первой линии должно включать контроль питания и улучшение образа жизни, а для пациенток, у которых присутствует IGT, но они плохо справляются с лечением первой линии, таким как контроль питания и изменение образа жизни, может быть использована терапия метформином; для пациенток с легким диабетом метформин считается безопасным и эффективным терапевтическим средством, а для женщин детородного возраста для лечения используются тиазолидиндионы и препараты глюкагоноподобного пептида-1, но все еще существуют некоторые клинические проблемы.
ПКОС и сердечно-сосудистые заболевания
У пациентов с PCOS имеются метаболические нарушения, которые с возрастом повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Кроме того, изменения в работе сердечно-сосудистой системы могут возникать не при ожирении, но могут усиливаться при ожирении. В настоящее время все большее число пациентов с PCOS без ожирения демонстрируют центростремительное ожирение, а выраженность инсулинорезистентности связана с абдоминальным ожирением, даже у некоторых женщин с нормальным индексом массы тела (ИМТ), и эта корреляция, вероятно, ответственна за аномальные традиционные маркеры, связанные с риском ССЗ. Риск ССЗ у пациенток с PCOS примерно в 3 раза выше, чем у пациенток без PCOS, а в исследованиях, сопоставленных по ИМТ, было установлено, что риск ССЗ у пациенток с PCOS примерно в 2 раза выше, чем у пациенток без PCOS. Более того, этот повышенный риск ССЗ имел различные эпидемиологические характеристики в разных регионах. В исследовании женщин с ожирением и без ожирения с PCOS было обнаружено, что чем тяжелее клиническая картина у пациенток с PCOS, тем выше риск развития ССЗ.
У пациенток с PCOS концентрация триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и холестерина липопротеинов невысокой плотности (ЛПВП) была значительно выше, чем у пациенток без PCOS, что отражает более высокое соотношение аполипопротеина B (ApoB)/ApoA, которое может привести к развитию атеросклероза и у пациенток с PCOS. Более того, эта разница между пациентами с PCOS и пациентами без PCOS была более выражена при диагностике по критериям NIH по сравнению с диагностикой по Роттердамским диагностическим критериям. Оценка окружности талии пациента и уровня холестерина не-ЛПВП, вероятно, является наиболее полезным средством диагностики метаболической дисфункции в клинических условиях на сегодняшний день.
Системное воспаление, связанное с дисфункцией эндотелиальной ткани сосудов и метаболическими нарушениями, часто встречается у пациентов с PCOS. У пациентов с PCOS многие биохимические воспалительные и тромбогенные факторы чрезмерно экспрессируются в циркулирующем кровотоке, и некоторые из этих факторов также могут быть обнаружены в связи с инсулинорезистентностью. Однако неясно, дает ли использование уровней этих воспалительных и тромбогенных факторов для оценки риска сопутствующего ССЗ у пациента более полезную информацию для индивидуальной оценки ССЗ, чем традиционные факторы риска ССЗ. Конкретный возраст начала лечения дислипидемии остается спорным, поскольку эти методы лечения и препараты могут привести к несколько повышенному риску некоторых серьезных побочных эффектов, например, статины могут привести к рабдомиолизу, симптомы которого не наблюдаются у более молодых женщин с PCOS. Кроме того, в настоящее время существуют клинические опасения по поводу репродуктивных последствий лечения этими препаратами, включая опасения, что они могут привести к повышенному риску непреднамеренной овуляции и потенциальному аборту плода. Было четко доказано, что многие препараты липидной терапии обладают тератогенным действием, поскольку они вмешиваются в синтез и метаболизм холестерина, а холестерин ЛПНП является предшественником плацентарного синтеза половых гормонов.
У пациенток с PCOS и инсулинорезистентностью чаще наблюдается сосудистая дисфункция, поэтому у этих пациенток может быть больше субклинических сосудистых заболеваний, чем у обычных женщин. Было показано, что утолщение интимы-медии сонных артерий, кальцификация коронарных артерий и в меньшей степени кальцификация аорты более выражены у пациентов с PCOS (согласно критериям NIH), но эта выраженность не зависит от возраста и ИМТ. Однако данные о повышенной распространенности ССЗ и смертности у пациентов с PCOS, полученные в исследованиях, основанных только на Роттердамских критериях и/или критериях NIH, не позволяют сделать выводы.
Многочисленные клинические исследования также показали, что у пациентов с PCOS, помимо самого статуса PCOS, отмечается более высокая распространенность классических и неклассических причинных факторов CVD, связанных с инсулинорезистентностью, избыточной жировой массой и низким уровнем воспаления. Однако комплексный анализ факторов риска в опубликованных до сих пор отчетах не смог продемонстрировать единую ассоциацию между PCOS и CVD, возможные причины включают неточное описание симптомов PCOS, неправильную диагностику CVD, недостаточное время наблюдения или отсутствие связи между этими двумя факторами.
Недавнее исследование, проведенное в США, показало, что в точно подобранной популяции женщин в постменопаузе у большей части пациентов с ПКОС были обнаружены коронарные ангиографические проявления и симптомы ССЗ. Это исследование подтверждает, что PCOS может увеличивать ангиографические проявления ишемической болезни сердца и снижать выживаемость при ССЗ; и что точная диагностика постменопаузальных женщин с клиническими проявлениями PCOS может способствовать вмешательству в факторы риска для профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) и ССЗ. Однако это еще предстоит сделать в рамках более целенаправленных исследований или продольных проспективных исследований.