Обзор
Аутосомно-рецессивная церебральная артериопатия и атеросклероз с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CARASIL), или синдром Маэда, встречается у молодых людей и характеризуется облысением, болями в пояснице и лейкоэнцефалопатией; ее также называют юношеской лейкоэнцефалопатией типа Бинсвангера. Это семейное неатеросклеротическое, неамилоидное заболевание мелких сосудов головного мозга, обусловленное мутациями в гене HTRA1 на хромосоме 10.
Этиология
Заболевание обусловлено мутацией в гене HTRA1 на хромосоме 10, который кодирует сериновую протеазу Htra1 со сниженной активностью, что влияет на внутриклеточную передачу сигнала и вызывает такие патологические изменения, как фиброзное утолщение интимы мелких артериол, потеря большого количества гладкомышечных клеток в средней мембране, истончение периферии и окклюзию просвета, тогда как крупные сосуды основания черепа обычно не вовлекаются, амилоидоз и отложения в средней мембране отсутствуют. Конкретный патогенез до сих пор не изучен.
Симптомы
1. начало заболевания: ранний возраст, преимущественно 20-40 лет. Чаще встречается у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 3,2:1. Первый симптом — нарушение ходьбы и слабость одной стороны нижних конечностей, либо изменение характера, расстройства памяти и симптомы со стороны вестибулярного нерва. У половины больных неврологическая симптоматика коварная, с хроническим течением и поэтапным обострением, а у другой половины больных начинается в виде инсульта, но с нормальным артериальным давлением.
2. энцефалопатические симптомы: аналогично болезни Бинсвангера, основными проявлениями являются деменция, пирамидные знаки, экстрапирамидные симптомы и псевдомедуллярный паралич. У большинства больных заболевание начинается с амнезии, постепенно развиваются нарушения памяти, потеря способности к вычислениям, дезориентация, изменение личности и потеря эмоционального контроля, а на поздней стадии проявляется безречивость или обездвиженность и эпизоды деафферентации. Афазия, анозогнозия, дизартрия и циркадная дезориентация отсутствуют. У всех пациентов наблюдаются псевдомедуллярный паралич, асимметричные пирамидные знаки с одной или двух сторон, повышение мышечного тонуса более чем у половины пациентов. У небольшого числа пациентов наблюдаются стволовые симптомы, такие как окуломоторная дискинезия, головокружение и нистагм; у небольшого числа пациентов — двигательный дефицит, и у очень небольшого числа пациентов — легкий сенсорный дефицит.
3. выпадение волос: в большинстве случаев наблюдается выпадение волос, появляющееся в возрасте от 10 до 20 лет. Оно распространяется на лоб и макушку головы, проявляясь в виде поредения волос или облысения, при нормальном или умеренно сниженном периферическом потовом оволосении. Наблюдаются кератинизация кожи, изъязвления, сухой дерматоз и пигментные пятна.
4. боль в пояснице: у большинства пациентов в анамнезе имеется острая боль в пояснице, чаще всего вызванная грыжей поясничного диска, причем более чем у половины пациентов имеются дегенеративные изменения в поясничном отделе. В некоторых случаях МРТ показывает дегенерацию диска и компрессию cauda equina, а в некоторых случаях можно увидеть арахноидальную спайку спинного мозга и подозрение на нейрофиброму. Миграция тораколюмбальных позвонков — хорошее место для грыжи поясничного диска, и она легко поддается обструкции, что говорит о том, что поясничная боль имеет далеко не единственную причину. Наблюдаются такие патологии позвоночника, как горбатость и деформирующий спондилез шейного отдела. Часто встречается кариес зубов и такие симптомы, как деформация обоих локтей, кальцификация коллатеральных связок, высокое твердое нёбо.
Обследование
1. рутинное исследование цереброспинальной жидкости
Диагностическое значение имеют показатели цереброспинальной жидкости и сыворотки крови: полиморфизм ApoE, количественное содержание белка Тау, фрагмента β-амилоида.
2. нейровизуализационное исследование
КТ показала диффузное поражение белого вещества головного мозга, базальные ядра и кавернозные инфаркты белого вещества головного мозга. МРТ-исследование, на Т2-взвешенном изображении можно увидеть обширный высокий сигнал в белом веществе головного мозга; базальные ядра, мосты головного мозга и мозговые ободки часто можно увидеть в виде небольших рассеянных высоких сигналов, а цифровая субтракционная ангиография (DSA) более чем в половине случаев без отклонений, в остальных случаях можно увидеть в стенках мелких артерий серпантин, а в толстых артериях можно увидеть атеросклероз в некоторых случаях. ОФЭКТ исследование Церебральный кровоток снижен экстенсивно или преимущественно в лобной доле, отсутствуют отклонения в маркерах, связанных с иммунологией, таких как антинуклеарные антитела.
Диагностика
1. Симптомы появляются в возрасте до 40 лет и характеризуются прогрессирующей (иногда с преходящими паузами) умственной отсталостью, признаками пирамидного тракта, экстрапирамидными симптомами и псевдомедуллярным параличом, а также визуализацией поражений преимущественно в диффузном субкортикальном белом веществе.
2. Облысение или распространенное поредение волос в раннем возрасте (10-20 лет).
3. острая рецидивирующая боль в пояснице с деформирующим спондилезом или грыжей диска.
4. артериальное давление <140 мм/90 мм рт.ст. без приема антигипертензивных препаратов.
5. отсутствие заболеваний, ущемляющих белое вещество головного мозга, например адренолейкодистрофии.
При наличии перечисленных выше 5 пунктов — подтвержденный случай; при неясности одного из пунктов 2 или 4 и наличии остальных 4 пунктов — вероятный случай; при близком браке брата или сестры подтвержденного случая и обоих родителей и наличии проявлений энцефалопатии, а также при наличии двух пунктов 2 или 3 — подозрительный случай.
В качестве диагностических ориентиров можно использовать следующие пункты: (1) генетический фон кровосмесительного брака обоих родителей или бабушек и дедушек; (2) инсульт или стадийное прогрессирование; (3) КТ/МРТ с диффузным поражением белого вещества головного мозга и лакунарными инфарктами в базальных ядрах и белом веществе головного мозга.
Лечение
Специфической терапии данного заболевания не существует, лечение тиклопидином может купировать приступы инсульта.
Прогноз
Пациенты обычно умирают в течение 10 лет от начала энцефалопатических симптомов и могут прожить 10-20 лет при улучшенном и усиленном медицинском и сестринском уходе.