I. Общие сведения
Являясь распространенным заболеванием, частота которого растет с каждым годом, фибрилляция предсердий и ее осложнения всегда были в центре внимания клинической профилактики и лечения. Инсульт, вызванный фибрилляцией предсердий, затрагивает функцию большинства тканей мозга, и этот тип инсульта чаще, чем другие типы, приводит к смерти или потере способности к самообслуживанию. В клинической практике пациентов с фибрилляцией предсердий лечат перорально антикоагулянтами длительного действия для снижения риска инсульта или системной эмболии.
Сохраняются голоса, ставящие под сомнение роль антикоагулянтов, в основном из-за повышенного риска кровотечений, связанного с этими препаратами. В результате выбор подходящего режима антикоагуляции для пациентов, находящихся на клиническом лечении, часто является дилеммой для врачей.
Современное состояние эпидемиологических исследований
Недавнее исследование глобальной заболеваемости фибрилляцией предсердий предполагает, что, исходя из текущих условий, заболеваемость фибрилляцией предсердий в США в ближайшие 50 лет будет в 3,5 раза выше, чем сегодня. Когортные исследования в Северной Америке и Европе показали, что ситуация с МА в этих двух регионах неутешительна, примерно четверть населения, вероятно, подвержена риску МА в течение жизни. Недавние исследования показали, что частота возникновения МА связана с этнической принадлежностью.
III. Предпосылки и обоснование антикоагуляции при фибрилляции предсердий
Результаты Фрамингемского когортного исследования стали первым доказательством взаимосвязи между фибрилляцией предсердий и инсультом. Первые исследования показали 5-кратное увеличение риска инсульта у пациентов с неревматической МА по сравнению с 17-кратным у пациентов с ревматической МА. Последующие исследования были посвящены причинно-следственной связи между фибрилляцией предсердий и инсультом.
Высокая частота эмболии левого уха у пациентов с фибрилляцией предсердий является более используемой на данном этапе теорией для объяснения этой связи. Это также объясняется застоем предсердного кровотока после фибрилляции предсердий. С другой стороны, существуют исследования in vitro, которые указывают на пациентов, чья кровь находится в гиперкоагуляционном состоянии после фибрилляции предсердий. Независимо от причины, инсульты у пациентов с фибрилляцией предсердий случаются в результате кардиогенной тромбоэмболии.
Связь между фибрилляцией предсердий и инсультом привела к поиску решений этой проблемы. Несколько контролируемых клинических исследований показали, что антитромботические препараты, включая антитромбоцитарные средства и антикоагулянты, эффективны для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. На этом этапе клинического лечения пациентов стратифицируют в соответствии с их факторами риска инсульта, чтобы максимизировать преимущества антикоагуляции и избежать кровотечений, связанных с антикоагуляцией.
IV. Ранняя стратификация риска
Фрамингемское когортное исследование показало повышенный риск инсульта у пациентов с ревматической фибрилляцией предсердий, возможно, из-за ревматического митрального стеноза.
Фрамингемское когортное исследование потерпело неудачу в попытке дальнейшей стратификации пациентов по степени риска.
V. Оценка риска инсульта
Система подсчета баллов CHADS2 широко используется в клинической практике для оценки уровня риска инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. В этой системе такие факторы, как застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст старше 75 лет и сахарный диабет, оцениваются как 1, а история инсульта и транзиторной ишемической атаки — как 2. Многие когортные исследования подтвердили хорошую эффективность этой балльной системы в оценке риска инсульта.
Когда были предприняты попытки улучшить стратификацию риска для группы пациентов с низким риском по CHADS2, эта система не распространялась на возникающие факторы риска. Полученные в результате CHA2DS2-VASc дополнительно стратифицировались по возрасту и учитывали женщин или наличие сосудистых заболеваний как оценку в 1 балл. Последующие исследования показали, что CHA2DS2-VASc улучшает оценку группы пациентов с низким риском.
Однако способность различать CHADS2 и CHA2DS2-VASc остается ограниченной. Хотя CHA2DS2-VASc улучшил дискриминацию оценок низкого риска, его доверительные интервалы противоречивы. Поэтому в руководстве указано, что в ближайшее время будет проведен пересмотр CHA2DS2-VASc.
В заключение следует отметить, что основной причиной этих проблем является большая вариабельность про-инсультного эффекта, обусловленная факторами риска. Вклад» одного и того же фактора риска варьируется между группами пациентов.
VI. Показатели событий кровотечения
Для того чтобы взвесить преимущества и недостатки кровотечения по сравнению с инсультом, были разработаны системы оценки событий кровотечения. Наиболее часто используются системы оценки ATRIA, HAS-BLED и HEMORR2HAGES. Эти системы подсчета баллов охватывают широкий спектр факторов, которые могут способствовать развитию кровотечений в будущем, и были подтверждены в соответствующих когортных исследованиях.
Однако некоторые из факторов риска в этих системах подсчета трудно измерить, и ни одно исследование не показало положительного эффекта отказа от антикоагуляции у пациентов с высоким риском кровотечений.
С другой стороны, трудно приравнять факторы риска кровотечений у пациентов с фибрилляцией предсердий к противопоказаниям к антикоагулянтной терапии. Более того, эти решения во многом зависят от индивидуального субъективного суждения. Хотя руководство признает потенциальный статус таких балльных систем как инструментов, оно также заявляет, что эти баллы сами по себе не должны использоваться для исключения пациентов из антикоагуляционной терапии.
Несмотря на то, что система оценки событий пересекается с факторами риска, задействованными в системах оценки инсульта, доказательства на данном этапе указывают на чистую клиническую пользу для пациентов, за исключением тех, кто имеет высокий риск развития кровотечений.
VII. Баланс факторов риска
Хотя все антикоагулянты могут вызывать повышенный риск возникновения событий, апиксабан — единственный, который был подтвержден в исследовании AVERROES как эффективная и безопасная идеальная альтернатива варфарину. Это также было подтверждено в исследовании ARISTOTLE. Поэтому апиксабан может быть хорошей альтернативой для пациентов с высоким риском кровотечений, которым противопоказаны антагонисты витамина К.
С другой стороны, дабигатран — лучшее лечение для пациентов с риском ишемического инсульта. Исследования показали, что дабигатран — единственный из трех препаратов, который может снизить риск неишемического инсульта.
Однако у пациентов с высоким риском неишемического инсульта также высок риск развития острого коронарного синдрома, а исследования связывали дабигатран с инфарктом миокарда, хотя эти выводы спорны, и мы должны попытаться сбалансировать эти факторы.
VIII. Условия, требующие особого рассмотрения
Диспепсия возникает у 10% пациентов, принимающих дабигатран, и смена препарата может устранить симптомы. Поэтому дабигатран не следует назначать пациентам с диспепсией, кислотным рефлюксом или нарушениями дисмоторики желудочно-кишечного тракта. В этом случае может быть использован апиксабан.
Ривароксабан — единственная альтернатива варфарину, которую можно принимать только один раз в день для некоторых пациентов, которые не могут принимать препарат несколько раз в день.
IX. Изменение медикаментов в терапии
Для новых оральных антикоагулянтов не рекомендуется легко менять класс препарата. Из-за быстрого начала действия этих препаратов, фармакокинетика которых такая же, как у таких препаратов, как низкомолекулярный гепарин, использование низкомолекулярного гепарина в качестве замены новых пероральных антикоагулянтов имеет мало преимуществ.
С другой стороны, использование новых пероральных антикоагулянтов в раннем послеоперационном периоде может быть вредным для пациента, тогда как варфарин имеет быстрое начало действия и оказывает меньшее влияние на коагуляцию через несколько дней.
X. Лечение кровотечений
Профилактика инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий должна быть готова к событиям, связанным с кровотечением. Клинический опыт подсказывает, что пациентам, принимающим варфарин, часто назначают препараты крови или добавки витамина К, первые — в экстренных случаях, а вторые — для получения медленного, но длительного эффекта.
Особо эффективной профилактики кровотечений, вызванных новыми антикоагулянтами, не существует. Хотя некоторые исследователи предполагают, что добавление факторов свертывания крови может иметь определенный эффект, исследований, подтверждающих это, недостаточно, а возможные тромботические осложнения, которые могут возникнуть в результате такого подхода, могут снизить его антигеморрагический эффект.
XI. Резюме
Тромбоэмболия является основным фактором заболеваемости и смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий. Оральные антикоагулянты могут принести пользу пациентам, подверженным риску инсульта. С другой стороны, нам необходимо стратифицировать пациентов по степени риска, чтобы повысить безопасность лекарств и улучшить результаты лечения. Система оценки событий кровотечения нуждается в дальнейшем совершенствовании.
Новые оральные антикоагулянты — это большой прорыв в клинической медицине, но их виды и дозировки должны быть тщательно продуманы. Хотя эти препараты эффективны в снижении внутричерепных кровоизлияний, управление кровотечениями у пациентов с фибрилляцией предсердий остается серьезной клинической проблемой. Мы должны продолжать совершенствовать текущее управление кровотечениями.