Традиционно патогенез боли в тазобедренном суставе фокусируется на дегенеративных изменениях в суставном хряще и других структурах сустава, вызванных десятилетиями чрезмерной осевой нагрузки на сустав, что приводит к боли в суставе. Однако верно и то, что у некоторых молодых людей среднего возраста и ведущих активный образ жизни также наблюдается боль в тазобедренном суставе, которая не находит удовлетворительного объяснения в рамках традиционного патогенеза, поскольку у этих молодых пациентов нормальная структура костей и внутрисуставное давление на поверхность бедра. В последние годы исследование Ganz et al. выявило синдром фемороацетабулярного ущемления (FAI) как основную причину боли в тазобедренном суставе у взрослых молодого и среднего возраста, и поэтому может дать некоторую надежду на диагностику и лечение заболеваний тазобедренного сустава. В этой статье мы обсудим основные понятия, патогенез, клиническую типологию, клинические проявления, визуализацию, диагностику, лечение и перспективы FAI.
I. Основные понятия
Об одном из осложнений вертлужной остеотомии — фемороацетабулярном импинджменте — профессор Ганц и его коллеги сообщили еще в 1999 году, и с тех пор о нем пишут ученые. В 2003 году Ганц и др. официально ввели понятие ФАИ и дали его систематическое определение и описание: синдром фемороацетабулярного импинджмента (ФАИ) относится к бедру с измененной морфологией, т.е. анатомическая аномалия бедренной кости и/или вертлужной впадины, при которой в конце движения бедра происходит аномальное столкновение проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины, что приводит к повреждению вертлужной гленоидной лабрумы и/или прилегающего вертлужного хряща, что приводит к симптомам боли в тазобедренном суставе, которые в основном проявляются болью в паховой области (особенно при совместном сгибании и внутренней ротации бедра), и ограничением внутренней ротации при сгибании бедра. Если фактор импинджмента не выявлен и не устранен, раннее повреждение вертлужной впадины и/или прилегающего вертлужного хряща может продолжать развиваться и в конечном итоге привести к дегенерации сустава.
II. Анатомия тазобедренного сустава
Чтобы лучше понять механизмы импинджмента FAI, мы сначала проведем систематический обзор анатомии тазобедренного сустава: тазобедренный сустав состоит из вертлужной впадины и головки бедра, которая окружена жесткой вертлужной впадиной, придающей глубину и плотно обхватывающей головку бедра, капсулы сустава, которая окружает сустав с периферии, и суставного хряща, покрывающего костные суставы. Эти анатомические компоненты тазобедренного сустава подробно описаны ниже.
1. вертлужная впадина
Подвздошное тело образует крышу впадины и составляет 2/5 площади впадины; седалищное тело образует заднюю стенку и основание впадины и составляет 2/5 площади впадины; лобковое тело образует переднюю стенку впадины и составляет 1/5 площади впадины; эти три части заживают вместе примерно после 20 лет и образуют твердую костную структуру. Вертлужная впадина низкая спереди и приподнятая сзади, с глубокой, широкой выемкой в нижней части, через которую проходит поперечная связка и закрывается, образуя полусферическую ямку, окруженную лабиальным ободком гленоида, образованным хрящевой тканью, увеличивая глубину вертлужной впадины и делая ее более половины размера сферы. Верхняя часть вертлужной впадины является основной несущей зоной, толстая и твердая, а задняя часть также толще для повышения стабильности сустава. Суставная поверхность имеет полулунную форму, покрыта гиалиновым хрящом и простирается у основания до вертлужной выемки как вертлужная ямка, которая занята бедренной связкой и является внесуставной частью без хряща. Морфологические изменения в вертлужной впадине, такие как деформации развития, ретроверсия вертлужной впадины и инверсия вертлужной впадины, могут привести к ущемлению основания.
2. вертлужная впадина
Вертлужная губа — это кольцо фиброхряща, прикрепленное к вертлужному ободу и углубляющее вертлужную впадину. Часть губы, пересекающая вертлужную выемку, называется поперечной вертлужной связкой, образуя полное кольцо; срез вертлужной губы имеет треугольную форму, основание прикреплено к вертлужному ободу, а вершина является свободным краем; губа сужает вертлужную впадину, тем самым обнимая головку бедренной кости; поперечная вертлужная связка является частью вертлужной губы, но не содержит хондроцитов, а ее плоские и прочные волокна пересекают вертлужную впадину. Вертлужная выемка окружает отверстие, через которое сосудистые нервы входят в тазобедренный сустав. Вертлужная впадина зажата между костными структурами, такими как шейка бедра, и подвергается износу и дегенерации, что является важной причиной боли в тазобедренном суставе у пациентов с FAI.
3. головка бедренной кости
Головка бедренной кости имеет круглую форму, занимая около 2/3 всей окружности, и покрыта в основном суставным хрящом, края которого образуют лабрум гленоида; под хрящом находится оболочка костной пластинки, с небольшой ямкой немного позади вершины, где прикрепляются связки головки бедренной кости; шейка бедренной кости слегка наклонена вперед, с тонкой серединой, с большим трохантером снаружи и малым трохантером внутри, где прикрепляются несколько групп мышц; бедренная шпора находится на внутренней стороне соединения ножки и шейки бедренной кости и представляет собой продольный ряд из нескольких слоев плотной кости. Бедренная кость несет эксцентрическую нагрузку, поэтому необходимо укреплять большую часть бедра, и бедренная шпора играет эту важную роль. Широко распространяющаяся выступающая шейка бедра или переднелатеральный укороченный краниоцервикальный переход являются важными анатомическими факторами, вызывающими FAI.
4. суставная капсула
Она прикрепляется проксимально к вертлужному бугру и поперечной вертлужной связке, дистально — к межвертлужной линии спереди и к наружной и средней трети шейки бедра сзади, и состоит из поверхностных продольных волокон и глубоких поперечных волокон. Поперечные волокна образуют жесткий виток вокруг шейки бедра. Капсула сустава укреплена связками снаружи и синовиальной мембраной на внутренней поверхности, которая играет роль опоры, теплоотдачи и уменьшения трения; синовиальная жидкость находится в полости сустава и является питательной жидкостью для суставного хряща и смазочной жидкостью для движения сустава.
5. Суставной хрящ
В синовиальном суставе сустав кости покрыт слоем прозрачного хряща толщиной 1-5 мм, который после созревания представляет собой изолированную ткань без кровеносных сосудов, нервов и лимфатических сосудов. Суставной хрящ наиболее толстый в центре хряща сферической суставной поверхности бедренной кости и более толстый в вертлужном хряще. Суставной хрящ действует как передатчик нагрузки и расширяет точки сжимающего напряжения, уменьшает трение и расход при движении, а его эластичность действует как амортизатор. Легкие поверхностные повреждения могут быть восстановлены путем регенерации хондроцитов, в то время как более крупные повреждения восстанавливаются соединительной тканью.
Патогенез
Патогенез FAI до сих пор не изучен. FAI также может возникать у людей с нормальной или почти нормальной анатомией тазобедренного сустава, но с чрезмерным диапазоном движения в тазобедренном суставе, т.е. выходящим за пределы физиологического диапазона движения, и проявляющимся клиническими симптомами.
Широкая выступающая шейка бедра или укороченный переднелатеральный краниоцервикальный переход приводят к сужению суставного пространства, что приводит к многократному контакту шейки бедра с вертлужной впадиной, и этот контакт непосредственно вызывает ряд изменений, включая боль в передней части бедра, изнашивание и дегенерацию вертлужной впадины и повреждение вертлужного суставного хряща.
Морфологические изменения в вертлужной впадине, такие как деформации развития, ретроверсия вертлужной впадины и инверсия вертлужной впадины, также могут привести к импинджменту. Задний наклон вертлужной впадины приводит к образованию выступа на переднелатеральной стороне вертлужного обода, где бедро сталкивается с препятствием для сгибания и внутренней ротации, что приводит к фемороацетабулярному импинджменту. Задний наклон может быть вызван дефектом задней стенки вертлужной впадины, или вторичным чрезмерным охватом передней стенки вертлужной впадины вследствие неправильного развития вертлужной впадины, или и тем, и другим, но чаще всего импинджмент возникает в первом случае. Включение вертлужной впадины углубляет вертлужную впадину, что приводит к относительно короткой шейке бедра и относительному избытку хряща вокруг охватывающей головки бедра. Когда диапазон движения бедра увеличивается, проксимальная часть бедра зажимает соответствующий вертлужный обод, что приводит к повреждению хряща в соответствующем месте. lavigne et al. показали, что частота возникновения бедренно-вертлужного ущемления была значительно выше у тех, кто имел чрезмерно глубокую вертлужную впадину, по сравнению с теми, кто имел нормальную вертлужную впадину. ezoe et al. наблюдали с помощью нескольких хирургических процедур. продемонстрировали, что удаление переднего вышележащего вертлужного обода облегчило столкновение и привело к значительному уменьшению боли.
Некоторые исследования показали, что FAI может вызвать прогрессирующий дегенеративный процесс и ранний остеоартрит в тазобедренном суставе.
IV. Клиническое типирование
Существует три различных типа FAI.
1. импинджмент кулачка
Она обычно наблюдается у мужчин, которые часто занимаются спортом. Обычно заключается в том, что несферическая часть головки бедра или широко выступающая деформированная шейка бедра сдавливает, сталкивается и сдвигает вертлужный хрящ и вертлужную впадину во время сгибания и внутренней ротации. Сила сдвига вызывает повреждение вертлужной впадины от поверхности к внутренней части и разрыв вертлужной впадины.
2. Наложение зажимов
Обычно встречается у женщин среднего возраста, предпочитающих активный образ жизни, и обычно заключается в аномальном контакте между шейкой бедра и вертлужной впадиной, при этом повторяющийся контакт приводит к дегенерации вертлужной впадины, что в дальнейшем вызывает кистозную дегенерацию в вертлужной впадине, а также окостенение околовертлужной впадины и углубление вертлужной впадины. Это хроническое повреждение часто локализуется в узкой, вытянутой области вокруг вертлужного хряща. Дегенерация вокруг вертлужной впадины обычно принимает форму оссификации.
3. Вдавливание кулачкового зажима
В исследовании 149 тазобедренных суставов, проведенном Beck et al., они обнаружили, что только кулачковый импинджмент имел место только в 26 тазобедренных суставах, а зажимной импинджмент — в 16. Исследование показало, что кулачковый импинджмент и зажимной импинджмент редко встречаются независимо друг от друга, и что большинство случаев ФАИ являются комбинацией этих двух механизмов, и классифицировали эту комбинацию как кулачково-зажимной импинджмент.
V. Гистологические и патологические особенности
Гистологически FAI характеризуется небольшим хроническим раздражением вертлужной впадины в месте перелома, которое вызывает реакцию деформации. Исследование 25 пациентов с FAI показало, что не было никакой разницы в гистопатологических характеристиках вертлужной впадины между импинджментом кулачка и импинджментом зажима.
VI. Клиническая картина
1. Симптомы
Пациенты с синдромом фемороацетабулярного импинджмента — это в основном молодые взрослые, которые занимаются спортом, и обычно у них медленное начало после незначительной травмы или без истории старой травмы. На начальных стадиях заболевания пациент обычно жалуется на периодическую хроническую боль в паховой области, сопровождающуюся ограничением подвижности бедра, которая усугубляется при чрезмерном движении бедра (например, при занятиях спортом или длительной ходьбе) или при длительном сидении. По мере прогрессирования заболевания могут также возникать боли в пояснице, крестцово-подвздошном сочленении, бедре или большом трохантере, но боль обычно не опускается ниже уровня колена.
2. физические признаки
Обычно это характеризуется ограничением подвижности бедра, особенно сгибания и внутреннего вращения. Тест на воздействие имеет 95% положительный результат.
(1) Если ущемление происходит в переднелатеральной части вертлужной впадины, следует провести тест на переднее ущемление, уложив пациента в положение лежа на спине, и при пассивном сгибании бедра почти на 90° и внутренней ротации тазобедренного сустава. Сгибание и внутренняя ретракция приводят к тому, что шейка бедра и вертлужная впадина оказываются в непосредственной близости друг от друга. Дополнительное внутреннее вращательное напряжение вызывает сдвигающие усилия на гленоидную лабруму и вызывает сильную боль, когда происходит повреждение хряща, повреждение гленоидной лабрумы или и то, и другое.
2) Если ущемление происходит сзади ниже вертлужной впадины, следует провести тест на заднее ущемление в положении пациента лежа, а пораженную конечность подвесить за край кровати, таким образом раздвигая тазобедренный сустав. Внешнее вращение в вытянутом положении вызывает глубокую боль в паху, указывающую на задне-внутренний импинджмент.
Положительный тест на импинджмент тесно коррелирует с повреждением вертлужной впадины, наблюдаемым на современной МРТ-томографии бедра.
VII. Проявления визуализации
1. результаты рентгенографии
Хорошей передне-задней рентгенограммой таза считается та, на которой верхушка копчика направлена к лобковому симфизу, а расстояние между ними составляет 1-2 см. Обычно наблюдаются следующие аномалии: костное выпячивание передне-верхней границы шейки бедра, гипертелоризм бедра, вертлужная впадина, оссификация вертлужной впадины, ретроверсия вертлужной впадины, а также укорочение эксцентрического расстояния, внутреннее и наружное отведение бедра Также наблюдается укорочение эксцентрического расстояния, внутренняя и внешняя ротация бедра и нерезко выраженная дисплазия тазобедренного сустава. Эти аномалии могут затрагивать вертлужную впадину и проксимальный отдел бедренной кости, что приводит к импинджменту, и существует ряд признаков на рентгенограмме, которые могут подтвердить аномалии вертлужной впадины и бедренной кости. Центральный латеральный краевой угол — это угол между вертикальной линией, проходящей через центр головки бедренной кости, и линией между центром головки бедренной кости и наружной верхней границей вертлужной впадины при передне-заднем виде таза. Определение заднего наклона вертлужной впадины можно провести на переднезадней рентгенограмме таза, т.е. проекция передней и задней стенок нормальной вертлужной впадины имеет форму непересекающейся «елочки», причем проекция края задней стенки более латеральна, чем проекция передней стенки, тогда как проекция передней и задней стенок вертлужной впадины с задним наклоном имеет форму пересекающейся буквы «X». «В ретроспективном анализе Peelle et al. обнаружили, что у 49% пациентов было хотя бы одно из этих изменений на снимках, а дальнейшие исследования подтвердили, что пациенты с болью и центральным боковым краевым углом менее 16°, или переднебоковым выступом, или эксцентрическим расстоянием менее 9 мм, или вертлужной впадиной, могут испытывать боль, если у них есть боль. Если вертлужная впадина наклонена кзади, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства.
2. презентация 3DCT
Edward et al. сообщили, что 3D КТ пациентов с FAI проводилась от вертлужной впадины до малого трохантера с использованием оси шейки бедра в качестве центральной оси вращения, которая определяется двумя основаниями таза: центроидом головки бедра и самой узкой частью шейки бедра. 3D КТ может выявить уменьшенное переднебоковое смещение в месте соединения головки и шейки бедра и костный выступ на передне-задней границе сустава головки и шейки бедра.
3. результаты МРТ
МРТ имеет высокую чувствительность и специфичность для выявления переломов вертлужной впадины и хряща, но для тех случаев, когда имеется только перелом суставного хряща без смещения, частота выявления все еще высока. Однако следует повысить процент выявления тех случаев, когда суставной хрящ только переломан, но не смещен.
VIII. Диагностика
Люди среднего возраста и молодые взрослые с типичными симптомами остеоартроза тазобедренного сустава, такими как боль в паху без истории старой травмы, боль, которая может усиливаться после активности или после длительного сидения, и ограниченная инверсия и/или сгибание и внутренняя ротация бедра; положительные тесты на передний и задний импинджмент и типичные изменения визуализации, такие как рентген, 3DCT и МРТ, диагностируют FAI.
IX. Лечение
Лечение FAI делится на нехирургическое и хирургическое, причем хирургическое лечение включает артроцентез и артроскопию тазобедренного сустава.
1. нехирургическое лечение
Lavigne et al. рекомендовали ряд нехирургических методов лечения: основные из них включают изменение движения тазобедренного сустава, т.е. избегание чрезмерного сгибания тазобедренного сустава и уменьшение объема движения для уменьшения ущемления бедра; применение нестероидных противовоспалительных препаратов для уменьшения воспалительного раздражения сустава. Нехирургическое лечение может лишь временно облегчить болевые симптомы и не может устранить фактор импинджмента, поэтому оно не может остановить непрерывное прогрессирование дегенерации сустава.
2. Лечение артротомии тазобедренного сустава
Хирургическое лечение FAI описано Ganz et al. Пациента укладывают в боковое положение и делают разрез Гибсона для доступа к тазобедренному суставу и вывиха его вперед, при этом необходимо позаботиться о сохранении целостности наружных ротаторов бедра, включая грушевидную мышцу, чтобы обеспечить кровоснабжение головки бедра. Z-образный разрез делается снаружи капсулы сустава, чтобы полностью обнажить тазобедренный сустав и обеспечить детальный визуальный осмотр структур тазобедренного сустава. Этот подход позволяет получить обзор головки бедренной кости и вертлужной впадины на 360°, что позволяет выявить все факторы, способствующие импинджменту, и повреждения в каждой области. Хирургическое лечение FAI основывается на полученных результатах. В случае «импинджмента кулачка» процедура состоит в основном из удаления любых несферических элементов головки бедра, т.е. «остеопластики бедра», и удаления широко выступающей шейки бедра, т.е. «остеопластики шейки бедра». «Эта процедура позволяет увидеть основное кровоснабжение головки бедра, медиальную бедренную артерию, над шейкой бедра и должна быть надлежащим образом защищена для предотвращения ишемического некроза головки бедра; в случае «зажимного ущемления» процедура состоит в основном из удаления костной массы на вертлужном ободе и, если есть разрыв вертлужной впадины или Если вертлужная впадина отслоилась от вертлужной впадины, то после очистки вертлужной впадины отслоившаяся впадина может быть сшита на месте. Если ущемление вызвано морфологической аномалией вертлужной впадины (например, ретроверсия вертлужной впадины, инверсия вертлужной впадины и т.д.), то для восстановления нормальной формы вертлужной впадины может быть выполнена крикоацетабулярная остеотомия. После каждого этапа резекции необходимо вправлять бедро и неоднократно проверять отсутствие импинджмента в диапазоне движения тазобедренного сустава. В случае необходимости для улучшения удаления кости и уменьшения импинджмента проводится предроторная остеотомия, остеотомия шейки бедра или межроторная остеотомия, при условии, что избегается чрезмерная резекция. Остеотомия фиксируется интраоперационно с помощью винтов, а дренажи редко оставляют на месте, так как мертвое пространство остается небольшим. После операции для профилактики тромбоза глубоких вен обычно назначается низкомолекулярный гепарин. Для полного заживления места остеотомии ротора следует избегать нагрузки, сгибания бедра более чем на 70 градусов и чрезмерной абдукции или аддукции. Функциональные упражнения с непрерывным пассивным движением (CPM) (угол сгибания бедра менее 70 градусов) следует выполнять в первый день после операции для предотвращения образования спаек в суставе, а нормальное движение и функция тазобедренного сустава могут быть восстановлены примерно через 6-8 недель.
3. Лечение артроскопии тазобедренного сустава
Артроскопия тазобедренного сустава в основном включает в себя обследование и лечение центрального и периферического отделов тазобедренного сустава. Центральный отдел включает вертлужную впадину и все структуры в центральной части вертлужной впадины; периферический отдел включает структуры, расположенные снаружи от вертлужной впадины, но все еще внутри капсулы сустава, такие как головка бедра, шейка бедра, синовиальные складки и сама капсула сустава. Когда пациент находится в боковом или лежачем положении, монитор с улучшенным изображением обеспечивает безопасный доступ направляющей проволоки и троакара в сустав. Процедура обычно выполняется с помощью переднебокового и переднебокового подходов, при необходимости дополнительно используется заднебоковой подход. Интраоперационно в центральной камере можно обнаружить характерные повреждения, включая переднелатеральные разрывы вертлужной впадины и переднюю дегенерацию вертлужного хряща, при этом проводится необходимый дебридмент. Некоторые разрывы вертлужной впадины следует восстанавливать артроскопически, несмотря на то, что в настоящее время невозможно определить долгосрочные последствия. Периферическое отделение позволяет выявить и удалить остеофиты в месте соединения головки и шейки бедра, а также провести ревизию латеральной части вертлужной впадины и удалить окружающие остеофиты под полной визуализацией.
X. Перспективы
В ретроспективном анализе 52 пациентов (60 бедер) с FAI, которым была проведена ревизия вертлужной впадины, Espinosa et al. разделили пациентов на две группы в зависимости от хирургического подхода. Через 1 и 2 года после операции пациенты группы 2 продемонстрировали значительно лучшее восстановление функции сустава и качества жизни, чем пациенты группы 1, а частота артрита при визуализации также была значительно ниже, чем в группе 1; таким образом, был сделан вывод, что хирургический подход с сохранением как можно большей части вертлужной впадины показал превосходство с точки зрения клинических результатов и визуализации.
В ретроспективном исследовании 23 пациентов с FAI (23 бедра), перенесших остеотомию бедренной кости, Murphy et al. показали, что ни у одного из 23 пациентов не развился некроз головки бедренной кости; у 15 из этих пациентов были значительные результаты без вторичной операции; одному пациенту была проведена повторная артроскопия тазобедренного сустава по поводу рецидивирующего разрыва вертлужной впадины; а остальные семь пациентов в конечном итоге перенесли тотальную ревизию тазобедренного сустава. Из семи пациентов, которым была проведена тотальная ревизия тазобедренного сустава, у четырех пациентов в течение определенного периода времени (от 6,4 до 9,5 лет) после остеотомии бедренной кости наблюдались значительные результаты до прогрессирования заболевания; только в трех случаях результаты были неудовлетворительными в ранние сроки после остеотомии, но следует отметить, что у этих трех пациентов были предшествующие заболевания тазобедренного сустава, помимо FAI, одно из которых было остеоартритом, а два других В двух других случаях имела место врожденная дисплазия вертлужной впадины. Поэтому они пришли к выводу, что остеотомия бедренной кости, основанная на тщательном отборе пациентов с FAI, является безопасной и высокоэффективной.
Ранние результаты артроскопического исследования и лечения FAI тазобедренного сустава являются значительными и имеют преимущество в виде быстрого послеоперационного восстановления. Ретроспективное исследование 158 пациентов, которым была проведена артроскопия тазобедренного сустава, показало, что у большинства пациентов боль в тазобедренном суставе уменьшилась на 50% через 3 месяца, на 75% через 5 месяцев и на 95% через 1 год. Этот результат сопоставим с результатами артропластики тазобедренного сустава. Ранняя коррекция с помощью артроскопии тазобедренного сустава может усилить боль в тазобедренном суставе у пациентов с FAI, но необходимы долгосрочные наблюдательные исследования, чтобы определить, предотвращает ли эта процедура дегенерацию сустава на ранних стадиях заболевания.