Заболеваемость опухолями гипофиза не мала, но у большинства людей нет явных клинических симптомов.
Опухоли гипофиза — это опухоли, возникающие в гипофизе, часто также известные как аденомы гипофиза, и являются одной из распространенных нейроэндокринных опухолей, составляя примерно 10-15% опухолей центральной нервной системы. В подавляющем большинстве случаев аденомы гипофиза являются доброкачественными опухолями.
По мере повышения уровня выявления опухолей гипофиза, в последние годы заболеваемость опухолями гипофиза увеличивается год от года. В Китае не хватает данных эпидемиологического обследования опухолей гипофиза. По данным американского эпидемиологического исследования, заболеваемость аденомой гипофиза составляет 7,5-15/100 000. Частота встречаемости аденомы гипофиза при аутопсии нормальных умерших пациентов варьирует от 9% до 65%. В одном из зарубежных исследований случайная выборка из 100 нормальных людей прошла МРТ области седла, и частота обнаружения аденомы гипофиза составила 16%, что говорит о том, что частота обнаружения аденомы гипофиза очень высока, но у большинства пациентов клинические симптомы не проявляются.
Опухоли гипофиза обычно возникают в молодом зрелом возрасте и часто влияют на рост, репродуктивную функцию, обучаемость и трудоспособность пациента. Клинические проявления опухолей гипофиза широко варьируют, и отделения, в которые впервые попадают пациенты, могут быть относительно разрозненными. В некоторых первичных и специализированных больницах из-за отсутствия центров комплексного лечения опухолей гипофиза пациентов часто переводят в несколько отделений и долгое время не ставят правильный диагноз и не назначают лечение, что затягивает их болезнь и вызывает ненужный психический и физический стресс у пациентов.
Классификация опухолей гипофиза
Опухоли гипофиза можно классифицировать в зависимости от размера опухоли и различных функций секреции гормонов. В зависимости от размера опухоли, опухоли гипофиза классифицируются как микроаденомы гипофиза (опухоли менее 1 см в диаметре) и аденомы гипофиза (опухоли более или равные 1 см в диаметре). В соответствии с различной секрецией гормонов, они могут быть далее классифицированы на гормонсекретирующие опухоли гипофиза и нефункциональные аденомы.
Размер опухоли гипофиза тесно связан с прогнозом лечения. Приблизительно 70% или более нефункционирующих опухолей гипофиза не требуют лечения и могут длительно наблюдаться клинически, если нет соответствующего гипопитуитаризма. Если во время наблюдения появляются соответствующие клинические симптомы, опухоль растет быстрее и сдавливает окружающие ткани (например, дефекты поля зрения), может быть рассмотрен вопрос об операции.
Четыре типа гормонсекретирующих опухолей гипофиза
Гормонсекретирующие опухоли являются наиболее сложным типом опухолей гипофиза среди опухолей гипофиза с точки зрения клинических проявлений, разнообразных вариантов лечения и различной клинической прогностической регрессии.
В зависимости от типа секреции гормонов, гормонсекретирующие опухоли гипофиза можно разделить на следующие категории.
1) Пролактин-секретирующие опухоли гипофиза. Большинство пациентов женского пола в основном страдают аменореей, лактацией и бесплодием. У мужчин в основном наблюдается мужской гипогонадизм, например, снижение либидо, импотенция и бесплодие.
2) Гормон-секретирующие опухоли гипофиза. Основными проявлениями являются гигантизм (встречается у пациентов подросткового возраста с незамкнутыми эпифизами), изменения лица, увеличение кистей и стоп (увеличение размера обуви), повышенная потливость, поражения костей и суставов, синдром запястного канала, отек мягких тканей и суставов пальцев рук (ног) и ног, повышение артериального давления, повышение сахара в крови, ишемическая болезнь сердца, опухоли щитовидной железы и толстой кишки.
(3) Адренокортикотропный гормон (АКТГ)-секретирующие опухоли гипофиза. Основными проявлениями являются центростремительное ожирение, полнолунное лицо, акне, гирсутизм и пурпурные линии (пурпурно-красные линии кожи на теле).
(4) Тиреотропный гормон (TSH)-секретирующая опухоль гипофиза. Основными симптомами гиперметаболизма являются лихорадочность, повышенная потливость, потеря веса и мерцательная аритмия.
(5) Существуют также ФСГ- и ЛГ-гипофизарные опухоли, которые в основном проявляются клинически в виде нарушений менструального цикла и бесплодия у женщин и гипогонадизма и бесплодия у мужчин. Гормонсекретирующие опухоли могут встречаться отдельно или быть смешанными опухолями с повышенной секрецией двух или более гормонов, и клинические проявления также имеют соответствующие смешанные симптомы.
Существует четыре основных типа клинических симптомов опухолей гипофиза
1) Клинические проявления, вызванные повышенной секрецией гормонов.
(2) Клинические проявления снижения секреции соответствующих гормонов, вызванные сдавливанием опухолью гипофиза окружающих клеток и тканей: например, гипоадренокортицизм может проявляться снижением аппетита, слабостью, истощением, гипотонией, гипогликемией, легкой простудой и т.д. ; гипотиреоз может проявляться в виде боязни холода, снижения аппетита, грубой кожи, выпадения волос, запоров и т.д.; у детей он может проявляться в виде слабоумия, задержки роста и т.д.; гипогонадизм может проявляться в виде Гипогонадизм может проявляться в виде бесплодия у мужчин и женщин, снижения либидо, нарушения менструального цикла или даже аменореи у женщин, импотенции у мужчин и т.д. У детей он может проявляться в виде низкого роста, а у взрослых — в виде концентрации жира в брюшной полости, расслабления и атрофии мышц, старения, снижения самосознания, остеопороза, снижения сопротивляемости и низкой сексуальной функции.
(3) Симптомы сдавления периферических структур: если опухоль растет вверх к седлу и давит на зрительный перекрест, это проявляется в виде потери зрения, дефектов поля зрения и т.д. Клинически пациенты обычно жалуются на частые кровоподтеки и т.д. Если опухоль инвазирует кавернозный синус нервно-сосудистого сплетения вокруг гипофиза, это проявится симптомами сдавления нервов, такими как птоз и расширение зрачка.
(4) Инсульт гипофиза: из-за плохого сосудистого снабжения или аномального роста кровеносных сосудов опухоли в процессе роста, при определенных побуждениях происходит кровотечение и некроз опухолевой ткани. При полном кровотечении и некрозе опухоли происходит разрыв оболочки опухоли, возникает сильная головная боль, тошнота и рвота или даже слепота и кома, что требует экстренного хирургического лечения. Большинство инсультов опухолей гипофиза проявляются как неполные или частичные инсульты гипофиза, которые могут проявляться легкой головной болью, тошнотой и рвотой с общим дискомфортом, не требующими специального лечения. Симптомы у пациентов проходят самостоятельно в течение нескольких недель, а клинические симптомы некоторых гормонсекретирующих опухолей уменьшаются.
Диагностика опухоли гипофиза
Диагноз опухоли гипофиза основывается на соответствующих клинических симптомах, физических признаках, анализах на гормоны гипофиза и визуализационных исследованиях.
Гормоны гипофиза могут быть определены во многих лабораториях и даже в первичных больницах. Однако в процессе клинической диагностики и лечения они часто слишком полагаются на лабораторные тесты и игнорируют особые требования ритма секреции гормонов гипофиза ко времени забора крови, из-за чего о результатах измерения гормонов у многих пациентов невозможно судить.
Среди гормонов, выделяемых гипофизом, ГР, АКТГ и ПРЛ имеют очевидные циркадные ритмы и являются гормонами стресса. Клиническое время для измерения ГР и АКТГ должно быть 8 часов утра (голодание), а перед забором крови следует находиться в состоянии покоя более получаса. Измерение уровня ПРЛ в крови должно проводиться между 10 утра и 2 часами дня, а результаты измерения ПРЛ должны быть долинными значениями, чтобы измеренные значения могли отражать уровень ПРЛ в сыворотке крови пациента в нестрессовых условиях.
Имиджинг является очень важным инструментом в диагностике опухолей гипофиза. Среди них магнитно-резонансная томография (МРТ) области седла имеет самую высокую частоту выявления опухолей гипофиза. МРТ седловидной области с тонкими слоями (один слой через каждые 1 мм) усиленных изображений в сочетании с динамической контрастной МРТ может также выявить микроаденомы гипофиза размером до 2-3 мм в диаметре. Усиленная КТ-изображение области седла хорошо подходит для некоторых макроаденом гипофиза и может дать представление о степени разрушения кости основания седла и степени пневматизации птеригоидного синуса.
Диагноз опухоли гипофиза несложно установить с помощью подробного клинического опроса, физикального обследования, измерения гормонов гипофиза и визуализации.
Многопрофильный центр лечения опухоли гипофиза значительно эффективнее, чем один специализированный.
Что касается лечения опухолей гипофиза, план лечения определяется размером опухоли, тем, выделяет ли она гормоны, и осложнениями пациента. Лечение опухолей гипофиза — это комплексный процесс лечения с междисциплинарным сотрудничеством. В лечении опухолей гипофиза участвуют такие отделения, как эндокринология, нейрохирургия, радиотерапия, офтальмология и диагностическая визуализация. Из ретроспективных клинических данных в Китае и за рубежом видно, что многопрофильный совместный центр лечения опухолей гипофиза оказывает гораздо большее влияние на улучшение лечения пациентов с опухолями гипофиза, чем чисто специализированный центр лечения. Поэтому рекомендуется, чтобы пациенты с опухолями гипофиза наблюдались в медицинских центрах с комплексным лечением опухолей гипофиза.
Три основных метода лечения опухолей гипофиза включают хирургию, лекарственные препараты и лучевую терапию. Поскольку ни один метод не может обеспечить полное излечение каждой опухоли гипофиза, каждый метод лечения имеет свои преимущества и недостатки, и индивидуальный план лечения должен быть разработан на основе размера опухоли гипофиза, секреции гормонов, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста пациента, наличия у него требований к фертильности и финансового положения пациента.
Хирургическое лечение опухолей гипофиза является традиционным методом лечения. С тех пор как 20 лет назад широко применялся трансоральный подход к опухолям гипофиза через птеригоидный синус, значительно уменьшилось количество случаев послеоперационных травм и инфекций у пациентов с опухолями гипофиза, а процент излечения значительно увеличился. В последние годы применение передовых методов нейрохирургической навигации привело к значительному увеличению частоты нейрохирургической резекции опухолей гипофиза. Однако при инвазивных опухолях гипофиза, особенно гормонсекретирующих, частота рецидивов после операции может достигать 50% и более, поэтому ее необходимо дополнять лекарственной и лучевой терапией.
Что касается радиотерапии, поскольку опухоли гипофиза являются аденомами и по своей природе менее чувствительны к радиотерапии, почти 70-80% пациентов испытывают гипопитуитаризм после радиотерапии, что снижает качество жизни пациентов, поэтому радиотерапия показана только пациентам с остатками хирургического вмешательства, тем, кто не переносит операцию, тем, кто нечувствителен к лекарствам, и тем, кто имеет сопутствующие заболевания, которые не поддаются хирургическому или лекарственному лечению.
Стратегии лекарственного лечения и исходы при опухолях гипофиза
Фармакологическое лечение гормонсекретирующих опухолей гипофиза в последние годы достигло больших успехов, поскольку уровень разработки лекарственных препаратов продолжает повышаться.
В случае пролактин-секретирующих опухолей гипофиза, по современным представлениям, более 90% пациентов (как микроаденомы, так и макроаденомы) можно лечить агонистами дофамина (бромокриптин короткого действия, каберголин длительного действия) для контроля уровня ПРЛ и уменьшения размеров опухоли. Хирургическое вмешательство является вариантом только для пациентов с пролактиномами, имеющих аллергию или непереносимость препаратов этого класса, с острыми симптомами из-за сдавления опухоли, требующими срочной хирургической декомпрессии, или для пациентов, не желающих подвергаться хирургическому лечению. Во время лечения бромокриптином дозу бромокриптина следует постепенно увеличивать до тех пор, пока уровень ПРЛ в сыворотке крови не снизится до нормального уровня, а затем дозу корректируют для длительного поддерживающего лечения. Для пациентов с требованиями к фертильности прием бромокриптина следует прекратить после наступления беременности. Во время беременности следует регулярно проверять зрение, пока лечение бромокриптином не будет возобновлено после родов. Для пациентов, у которых произошел выкидыш или мертворождение при прекращении приема бромокриптина после беременности, прием препарата следует продолжать до тех пор, пока доза бромокриптина не будет скорректирована после родов. Клинически доказано, что у детей, родившихся у беременных женщин во время приема бромокриптина, не наблюдалось значительных пороков развития или умственной отсталости.
Для опухолей гипофиза, секретирующих гормон роста, основным достижением последних 20 лет стало применение аналогов ингибитора роста. Клиническое применение этого препарата привело к значительному увеличению частоты излечения опухолей, секретирующих ГР. Использование в последние годы препаратов длительного действия аналогов ингибитора роста, таких как октреотид и соматулин длительного действия, привело к значительному повышению комплаентности пациентов. Предоперационное применение этих препаратов может быстро снизить уровень ГР в сыворотке крови пациента, облегчить симптомы, уменьшить размер опухоли и создать хорошие предоперационные условия для полного удаления опухоли. Дополнительные показания к применению аналогов гормона роста при ГР-секретирующих опухолях включают: послеоперационные остаточные явления и переходное лечение пациентов, у которых уровень ГР не снизился до нормы после радиотерапии. Применение аналогов гормона роста дает возможность подготовить лечение до операции для тех пациентов, которые не переносят анестезию из-за сопутствующей сердечной недостаточности, дыхательного апноэ сна, плохо контролируемой гипергликемии и гипертонии. В зарубежных странах многие пациенты, не желающие подвергаться хирургическому лечению, также достигли удовлетворительных терапевтических результатов при длительном применении терапии ингибиторами роста для борьбы с опухолью, поскольку им не приходится беспокоиться о медицинских расходах. Аналоги ингибитора роста для лечения тиреотропин-секретирующих опухолей также достигли удовлетворительных терапевтических результатов. После применения лекарственной терапии для лечения опухолей гипофиза, секретирующих ГР, в настоящее время принято считать, что снижение уровня ГР до менее чем 1ng/dl (значение ГР после введения глюкозы) и инсулиноподобного фактора роста (IGF-1) до уровня соответствующих возрасту нормальных людей у пациентов с опухолями, секретирующими ГР, является целью биохимического излечения. Пациенты с гормонсекретирующими опухолями роста, независимо от получаемого ими лечения, должны достичь нескольких терапевтических целей: устранение опухоли, снижение частоты рецидивов опухоли, достижение уровня ГР, облегчение клинических симптомов, максимально возможное сохранение функции гипофиза, улучшение качества жизни пациента и продление его выживания.
Все пациенты с опухолью гипофиза должны наблюдаться пожизненно.
Все пациенты, получившие лечение по поводу опухолей гипофиза, должны наблюдаться пожизненно. Необходимо регулярно (каждые 3-6 месяцев) проверять функцию передней доли гипофиза до и после операции, а также при необходимости проводить МРТ области седла для контроля рецидива и роста опухоли.
Уровень секреции гормонов передней доли гипофиза меняется с возрастом, поэтому через год после операции измерение гормонов гипофиза должно проводиться ежегодно в соответствии с конкретным состоянием пациента, чтобы заменить уже сниженный гормон гипофиза в соответствии с ситуацией. Особенно у пациентов с гипоадренокортицизмом доза преднизона (обычно 2,5-7,5 мг/день для заместительной терапии) должна быть увеличена до 3-5-кратной дозы заместительной терапии в стрессовых ситуациях (лихорадка, нагрузка, болезнь и т.д.) для предотвращения гипофизарного криза. Заместительная доза других гормонов обычно составляет 50-150 мг/день тиреотропного гормона (L-T4), и безопаснее начинать заместительную терапию при нормальной функции адренокортикальной системы. Что касается заместительной терапии половыми гормонами, она не рекомендуется пациентам с пролактиномой, поскольку опухоль не зависит от половых гормонов, при этом уровень пролактина контролируется медикаментозно. У пациентов с другими причинами гипопитуитаризма при добавлении мужских гормонов следует контролировать уровень антигена простаты (ПСА) в крови, чтобы безопаснее было поддерживать его на низком уровне. Дефицит гормона роста после операции или лучевой терапии опухолей гипофиза может проявляться в виде задержки роста у детей, а дефицит ГР у взрослых может вызывать соответствующие клинические симптомы (см. «Клинические проявления опухолей гипофиза»). Педиатрических пациентов можно лечить с помощью стимулирующей рост терапии ГР, если подтверждено, что опухоль не рецидивирует. У взрослых пациентов с дефицитом ГР также возможна заместительная терапия ГР, если они финансово доступны и у них нет предсуществующей опухоли или явного семейного анамнеза других опухолей. За рубежом клинический опыт заместительной терапии ГР для взрослых насчитывает более 10 лет, в то время как в Китае только начинается лечение дефицита ГР у взрослых. По мере снижения цены на препараты ГР, все больше пациентов с дефицитом ГР у взрослых будут получать от них пользу.
Подводя итог, можно сказать, что опухоли гипофиза представляют собой группу доброкачественных нейроэндокринных неопластических заболеваний, с которыми можно эффективно бороться с помощью различных методов лечения, таких как хирургия, лекарственные препараты и радиотерапия. Учитывая специфику мест их роста, при диагностике и лечении пациентов, различные особенности природы опухолей гипофиза должны рассматриваться в тесном сотрудничестве с несколькими отделениями (эндокринология, нейрохирургия, радиотерапия, офтальмология, радиология и визуализация) Кроме того, мы должны разработать персонализированный план лечения в соответствии с различными потребностями пациентов. Наконец, опухоль удаляется, рецидив опухоли предотвращается в течение пожизненного наблюдения, функция гипофиза максимально сохраняется, повышенный секреторный гормон снижается до нормального диапазона, сниженный гипофизарный гормон замещается до соответствующего возрасту нормального диапазона, качество жизни пациента улучшается, а продолжительность жизни пациента увеличивается.