Нефробластома, или эмбриональная опухоль почки, является наиболее распространенной злокачественной опухолью почек у детей. Впервые об этом заболевании сообщил Вильмс, отсюда и название «опухоль Вильмса». За последние 20 лет благодаря комплексным мерам лечения, таким как хирургическое вмешательство, химиотерапия и радиотерапия, а также применению результатов многоцентровых исследований, таких как US Nephroblastoma Study Group и European International Society of Paediatric Oncology, эффективность лечения значительно повысилась, осложнения у пациентов низкого риска постепенно уменьшились, а показатели долгосрочной выживаемости у пациентов высокого риска еще более улучшились.
Каковы причины нефробластомы?
Заболеваемость нефробластомой у младенцев и детей младшего возраста составляет приблизительно 1-2 случая на 1 000 000, при этом наиболее распространенный возраст постановки диагноза — от 1 до 3 лет, 80% случаев наблюдаются в возрасте до 5 лет, а средний возраст составляет 3 года. Опухоль может происходить из задней почечной бластодермы и является эмбриональной опухолью, возникающей из остаточной незрелой почки, которая может быть связана с урогенитальными пороками развития. В опухолевом генезе могут участвовать несколько генов, таких как WT1 (Wilms, Tumor l, также известный как ген супрессора опухоли Вильмса), WT2 и P53. Опухолевый генез также может быть связан с врожденными генетическими факторами, что наблюдается при таких синдромах, как Денис-Драш, Беквит-Видеман и WAGR.
Какова стадия нефробластомы?
Нефробластома может возникнуть в любом месте почки и часто выглядит как круглая, овоидная или большая узловатая твердая масса с перителием, состоящим из фиброзной ткани и сжатой ткани почки. Опухоль часто разрушает и сдавливает почечную ткань, вызывая деформацию почечной лоханки и чашечек. Опухоль имеет серовато-белый рыбный вид и может быть коричневого или желтого цвета из-за очагового кровоизлияния и инфаркта, с образованием промежуточной кистозной полости. Опухоль состоит из зародышевого, мезенхимального и эпителиального компонентов. Зародышевый компонент представляет собой гнездо наивных клеток среднего размера.
Мезенхимальная ткань составляет большую часть опухоли. Клетки мезенхимальной опухоли имеют веретенообразную форму и несколько меньший клеточный состав, чем клетки зародышевого типа, внутри которых видна более зрелая соединительная ткань, такая как поперечнополосатая мышца, гладкая мышца, жир и хрящ. Эпителиальные клетки похожи на зародышевые наивные клетки и расположены в виде примитивных почечных канальцев. На поздних стадиях опухоль может прорвать почечную брюшину и широко инвазировать близлежащие органы или ткани.
Прогноз нефробластомы зависит от структуры ткани, из которой состоит опухоль. В зависимости от структуры ткани опухоль классифицируется как
1. гистологические структуры с хорошим прогнозом
(1) Типичная нефробластома: с плотной недифференцированной герминативной основой, с различной степенью эпителиальной вариации в эмбрионоподобных канальцах, разделенных типичной стромой на маргаритки-пончики и вазосфероподобные структуры. Состоит из трех компонентов: зародышевых, эпителиальных и стромальных клеток.
(2) Мультикистозная нефробластома: состоит из диффузных многоочаговых кист со слабо дифференцированными клетками, присутствующими только в межкапсульных перегородках, которые могут развиться в типичную нефробластому.
Вышеуказанные типы составляют 89% случаев и имеют хороший прогноз.
2. гистология с плохим прогнозом
Недифференцированный тип: в основном наблюдается у детей старшего возраста, опухолевые клетки имеют крупные ядра, хроматин, очевидную гетерогенность, многополярную шизофрению и диффузный рост, с плохим прогнозом. Недифференцированные опухоли далее делятся на мезенхимальные, палочковидные и прозрачно-клеточные типы. Палочковидные и прозрачные типы клеток по своему проявлению похожи на саркомы. Они являются высокоинвазивными и злокачественными и имеют наихудший прогноз, смертность составляет более 50%.
Каковы клинические проявления нефробластомы?
1. образование в животе: образование в животе или увеличение живота является наиболее распространенным проявлением. Когда образование небольшое, оно не имеет явных симптомов и его легко не заметить. Образование расположено в верхней части живота с одной стороны от ребер, с гладкой поверхностью, средней твердости, без боли при надавливании. Если опухоль огромная, она может вызывать симптомы давления, одышку, отсутствие аппетита, истощение, раздражительность и другие проявления.
2. боль в животе: примерно у 1/3 детей наблюдается боль в животе, начиная от локального дискомфорта, легкой боли до сильной боли и спазмов, если она сопровождается лихорадкой, анемией и гипертонией, то это часто указывает на подбрюшинное кровоизлияние. В редких случаях возникает острый живот из-за внутрибрюшного разрыва опухоли.
3. Гематурия: примерно у 25% детей наблюдается микроскопическая гематурия, а у 10%-5% детей — гематурия плоти. Гематурия чаще всего провоцируется незначительной травмой увеличенной почки или связана с инвазией опухоли в почечную лоханку и не является поздним проявлением опухоли.
4. Гипертония: примерно в 30% случаев наблюдается повышение артериального давления, что может быть связано с выработкой ренина опухолевыми клетками или высоким уровнем ренин-ангиотензина вследствие эмболии почечных сосудов или сдавливания и ишемии почечных артерий. После удаления опухоли артериальное давление часто приходит в норму.
5. осложнения: возможно сочетание острой почечной недостаточности, варикоцеле, гипогликемии и т.д. Эритроцитоз встречается редко и может быть связан с выработкой эритропоэтина опухолью. В сочетании с нефротическим синдромом он называется нефритом Вильмса.
6. Метастатические симптомы: обструкция нижней полой вены может привести к гепатомегалии и асциту, а инвазия в правое предсердие может привести к застойной сердечной недостаточности. Метастазы, переносимые кровью, могут распространяться во все части тела, при этом наиболее часто встречаются метастазы в легких, что приводит к кашлю, плевральному выпоту, боли в груди, гипотермии, анемии и кахексии.
7. системные симптомы: лихорадка, усталость, раздражительность, отсутствие аппетита и потеря веса и т.д.
Диагноз
1. Клинические проявления: Будьте знакомы с клиническими особенностями заболевания. «Большое образование в брюшной полости у слабого младенца» и «ротовидный живот» следует рассматривать как нефробластому.
2. лабораторные исследования: обычные анализы крови и мочи, метаболиты катехоламинов в моче, анализы функции почек. Аспирация костного мозга может быть проведена, если нейробластому нелегко отличить от нефробластомы.
3. визуализирующие тесты: IVP, УЗИ, КТ, МРТ играют важную роль в диагностике опухоли Вильмса.
Дифференциальная диагностика
Помимо нефробластомы, существуют также гидронефроз, тератома и нейробластома. Основные точки дифференциации показаны в таблице 12-2. Опухоли почек легко отличить от опухолей, не связанных с почками, с помощью ультразвукового исследования и ИВЛ. ВМА мочи (3-метокси-4-гидрокси горькая миндальная кислота) и аспирация костного мозга могут помочь дифференцировать нейробластому; УЗИ и КТ могут помочь дифференцировать тератому и злокачественную опухоль.