Аннотация.
Функциональное острое повреждение почек, вызванное прогрессирующим хроническим заболеванием печени или фульминантной печеночной недостаточностью с умеренными патологическими изменениями в дополнение к проявлениям цирротической декомпенсации, характерными проявлениями которых являются олигурия или анурия, азотемия и т.д. Цирроз в сочетании с асцитом, острая печеночная недостаточность, алкогольный гепатит и т.д. Тяжелое поражение печени включает такие меры, как фармакологическое лечение, заместительная почечная терапия и хирургическое лечение.
Определение
Гепаторенальный синдром — группа клинических синдромов, характеризующихся почечной недостаточностью, нарушением эндогенных вазоактивных веществ и изменением гемодинамики артериального кровообращения у пациентов с хроническими заболеваниями печени, протекающими с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией, которые могут встречаться и у больных с острой печеночной недостаточностью [1-2].
Типы
Гепаторенальный синдром I типа
Известен также как быстро прогрессирующий гепаторенальный синдром [3].
Началу заболевания часто предшествует очевидный провоцирующий фактор, среди которых наиболее часто встречаются инфекции, особенно спонтанный бактериальный перитонит.
Менее чем за две недели креатинин крови удваивается и превышает 221 мкмоль/л; клиренс креатинина снижается на 50% и составляет менее 20 мл/мин. По мере ухудшения функции почек у пациентов часто наблюдаются тяжелые нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса, такие как снижение мочеотделения, олигурия или анурия у некоторых пациентов [3].
Гепаторенальный синдром II типа
Также известен как медленно прогрессирующая почечная недостаточность.
До начала заболевания часто отсутствуют очевидные провоцирующие факторы, функция почек у пациентов медленно прогрессирует или относительно стабильна, креатинин крови <221 мкмоль/л, в среднем около 177 мкмоль/л.
Заболевание часто сопровождается трудноизлечимым асцитом и резистентностью к диуретикам.
Заболеваемость
Частота развития гепаторенального синдрома составляет 18% и 39% при цирротическом асците в течение 1 и 5 лет соответственно [4].
С улучшением диагностики и лечения заболеваний печени частота этого заболевания постепенно снижается, и частота гепаторенального синдрома в 2 года при наличии цирротического асцита составляет 7,6%, а предполагаемая частота в 5 лет — всего около 11% [3].
Причины
Причины
Клинически гепаторенальный синдром чаще всего связан с наличием тяжелого основного заболевания печени, которое часто возникает при следующих состояниях.
Прогрессирующие хронические заболевания печени, такие как декомпенсированный цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома.
Тяжелые вирусные гепатиты, алкогольные гепатиты, лекарственные гепатиты и ишемические гепатиты, приводящие к фульминантной печеночной недостаточности.
Некомпенсированный цирроз печени в сочетании с асцитом.
Предрасполагающие факторы
Инфекция
Бактериальная инфекция является частой причиной гепаторенального синдрома, составляя около 57% всех предрасполагающих факторов [3].
Выделение факторов воспаления при бактериальных инфекциях может усугублять степень гемодинамической нестабильности, тем самым предрасполагая к развитию заболевания.
Распространенным бактериальным инфекционным заболеванием в клинической практике является спонтанный бактериальный перитонит [3].
Желудочно-кишечные кровотечения
Например, кровотечение из разрыва варикозного расширения вен пищевода и желудка вследствие цирроза печени.
Кровотечение может усугубить нарушение перфузии почек и вызвать почечную недостаточность, приводящую к гепаторенальному синдрому.
Анемическое состояние, вызванное кровотечением, активирует симпатическую нервную систему, что, в свою очередь, приводит к усугублению гипердинамического цикла цирроза и вызывает гепаторенальный синдром [5].
Массивное отхождение асцита
Массивное отхождение асцита без своевременного белкового питания приводит к снижению объема циркулирующей крови, что в свою очередь обусловливает недостаточную перфузию почек и вызывает гепаторенальный синдром.
Другие причинные факторы
К факторам, вызывающим потерю жидкости в организме за короткий промежуток времени, относятся хирургические вмешательства и диарея.
Недавнее применение нефротоксичных препаратов, таких как аминогликозиды, например гентамицин, нестероидные противовоспалительные средства, например ацетаминофен, и йодсодержащие контрастные вещества, также может вызывать гепаторенальный синдром.
Патогенез
Неадекватная перфузия почек
Висцеральные артерии имеют высокую диастолическую нагрузку, эффективный объем циркулирующей крови снижен, что приводит к снижению перфузии почек.
Вышеуказанные условия могут стимулировать возбуждение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпатической нервной системы, вырабатывающих вазоконстрикторные вещества, которые могут действовать непосредственно на почечные артерии, вызывая их сужение и дальнейшее снижение почечной перфузии.
При совместном воздействии сниженной почечной перфузии и вазоконстрикторных веществ способность почек к выведению натрия и воды значительно снижается, что еще больше усугубляет асцит и способствует развитию заболевания.
Гемодинамические нарушения
При заболевании печеночной недостаточностью снижается деградация таких сосудорасширяющих веществ, как оксид азота и простациклин, что приводит к высокой степени дилатации висцеральных артерий и снижению эффективного объема циркулирующей крови.
При прогрессировании цирроза в поздней стадии происходит сбой компенсаторных механизмов, таких как ренин-ангиотензин-альдостероновая система, симпатические медиаторы, вазопрессин и эндотелин, снижается сократительная способность миокарда, уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, уменьшается перфузия почек, что в свою очередь приводит к развитию гепаторенального синдрома.
Воспалительная реакция
Гепаторенальный синдром может быть вызван как инфекционной воспалительной реакцией вследствие бактериальной инфекции, так и неинфекционными воспалительными состояниями, такими как синдром системного воспалительного ответа.
Бактериальная инфекция мезентериальных лимфатических узлов активирует такие вещества, как эндотелиальная синтаза оксида азота, что в свою очередь приводит к перепроизводству оксида азота, в результате чего возникает диастола висцеральных артерий.
При системном воспалении вырабатываются такие вещества, как интерлейкин-6, который не только стимулирует выработку сосудорасширяющих веществ в организме, вызывая дилатацию висцеральных артерий, но и нарушает клеточные функции путем прямого воздействия или вызывает окислительный стресс, приводящий к повреждению почек.
Симптомы
Наиболее характерными симптомами гепаторенального синдрома являются олигурия или анурия, азотемия и другие признаки почечной недостаточности, которые могут осложняться асцитом и электролитными нарушениями.
Основные симптомы
Нарушение функции почек
Олигурия или анурия
Суточный объем мочи менее 400 мл называется олигурией.
Суточный объем мочи менее 100 мл называется анурией.
Олигурия и анурия являются наиболее характерными симптомами гепаторенального синдрома, а также важными причинами задержки токсинов в организме и нарушения водного, электролитного и кислотно-основного баланса при гепаторенальном синдроме.
Азотемия
Быстрое снижение функции почек при гепаторенальном синдроме проявляется снижением скорости гломерулярной фильтрации.
Образующиеся в организме азотистые продукты, такие как креатинин и азот мочевины, в основном метаболизируются почками.
При гепаторенальном синдроме азотистые продукты задерживаются в организме и возникает азотемия.
Электролитные нарушения
Избыток воды в организме, метаболический ацидоз, повышение содержания калия в крови, снижение содержания натрия и кальция в крови могут возникать вследствие ослабления или снижения функции почек по регуляции водно-электролитного баланса в организме.
Тяжелые электролитные нарушения могут приводить к спутанности сознания и обморокам.
Первичная гипоплазия печени
Желтуха
Желтуха — это желтоватое окрашивание кожи, склер и других слизистых оболочек.
Она может сопровождаться усилением цвета мочи.
Кровотечение или анемия
Кровотечение из слизистых тканей, таких как нос и десны, сопровождающееся кожными петехиями, экхимозами и желудочно-кишечными кровотечениями.
Асцит
Механизм образования асцита сложен и тесно связан с печеночной декомпенсацией, портальной гипертензией и почечной недостаточностью.
Он проявляется в виде вздутия живота, его растяжения, большого количества жидкости в брюшной полости и т.д. В тяжелых случаях могут возникать пупочная грыжа, одышка, сердцебиение и т.д. В тяжелых случаях может развиться гиповолемический шок.
Другие симптомы
К ним относятся пищеварительные проявления: тошнота, диспепсия, вздутие живота.
Проявления недостаточности питания — истощение, слабость, депрессия, сухость кожи или отеки.
Консультация
Медицинское отделение
Нефрология
При появлении признаков олигурии, анурии или значительном увеличении асцита (например, вздутие, вздутие живота) рекомендуется немедленно обратиться в нефрологическое отделение.
Гастроэнтерология
При появлении желтого окрашивания кожи, склер и других тканей слизистых оболочек, сопровождающегося тошнотой, диспепсией, вздутием живота и другими симптомами со стороны пищеварительной системы, рекомендуется немедленно обратиться в отделение гастроэнтерологии.
Неотложная медицина
При появлении таких симптомов, как спутанность сознания, обморок или шок, рекомендуется позвонить по телефону 120 для оказания неотложной помощи или немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.
Подготовка к медицинской консультации
Подготовка к обращению за медицинской помощью: регистрация, подготовка информации, общие проблемы
Советы по обращению за медицинской помощью
Перед посещением врача запишите развитие и особенности своего состояния, чтобы дать врачу больше рекомендаций.
Избегайте самолечения, чтобы не маскировать состояние.
Запишите частоту мочеиспусканий и объем мочи при каждом мочеиспускании за последние несколько дней.
Список для подготовки
Список симптомов
Необходимо обратить внимание на время начала симптомов, особые проявления и т.д.
Бывают ли ситуации, когда объем мочи составляет менее 100 мл или 400 мл в сутки? Как давно это происходит?
Каков цвет мочи? Есть ли затруднения при мочеиспускании?
Чувствуете ли Вы в последнее время вздутие живота? Наблюдается ли внезапное увеличение живота?
Имеется ли сочетание тошноты, диспепсии, вздутия живота, усталости, психической подавленности и т.д.?
Имели ли место в последнее время аномальные кровотечения или углубления на коже или слизистых оболочках?
Имеется ли ненормальный отек кожи? Как давно он появился?
Список анамнеза
Имеются ли в анамнезе цирроз печени, тяжелый гепатит и т.д.?
Инфекционные заболевания, например перитонит?
Применялись ли в последнее время нефротоксичные препараты, такие как аминогликозиды, например гентамицин, нестероидные противовоспалительные средства, например ацетаминофен, или йодный контраст?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные исследования: обычный анализ крови, анализ мочи, биохимия крови (включая функцию печени и почек, электролиты, С-реактивный белок и т.д.)
Визуализационные исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная томография.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, например лекарства или упаковки, можно принести врачу
Аналог вазопрессина: терлипрессин.
Альфа-адренергические агонисты: норадреналин, мидодрин.
Аналоги ингибиторов роста: октреотид и др.
Альбумин плазмы.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Анамнез заболевания
Наличие в анамнезе цирроза печени, тяжелого гепатита и других заболеваний.
Наличие в анамнезе инфекционных заболеваний, таких как перитонит.
Недавнее применение нефротоксичных препаратов, таких как аминогликозиды, например гентамицин, нестероидные противовоспалительные препараты, например ацетаминофен, и йодсодержащие контрастные вещества.
Клинические проявления
Симптомы.
Прогрессирующее или внезапное уменьшение количества выделяемой мочи, проявляющееся олигурией и анурией.
Симптомы желтухи, такие как желтое окрашивание или аномальное углубление цвета кожи и тканей слизистых оболочек, например склер.
Аномальная кровоточивость, петехии или экхимозы в слизистых оболочках, таких как носовая полость, десны и т.д. Симптомы нарушения функции печени.
Симптомы асцита, такие как вздутие живота, дистензия живота и большое количество жидкости в брюшной полости.
Физикальные признаки
Полная дистензия живота, положительные подвижные помутнения живота, возможно выпячивание пупка.
Желтоватое окрашивание кожи и склер.
Лабораторные тесты
Рутинные анализы крови
Основные анализы — гемоглобин и количество лейкоцитов.
Повышение уровня лейкоцитов свидетельствует о наличии инфекции, снижение гемоглобина — о наличии анемии, что может помочь в лечении заболевания.
Анализы мочи
Анализы мочи используются для оценки наличия или отсутствия гематурии, протеинурии, аномального удельного веса мочи и натрия.
При гепаторенальном синдроме обычно отсутствуют протеинурия, следовая гематурия и другие признаки органического поражения почек, а наличие гематурии, протеинурии, аномального удельного веса мочи и натрия в моче может помочь в дифференциальной диагностике заболевания.
Биохимия крови
В основном включает в себя определение функции печени и почек, электролитов и С-реактивного белка.
Основная цель — проверить, нарушена ли у пациента функция печени и почек и какова степень нарушения, а также определить наличие электролитных нарушений и воспаления.
Наличие повышенного или пониженного уровня трансаминаз, билирубина, альбумина и других показателей свидетельствует о наличии нарушения функции печени.
Снижение скорости гломерулярной фильтрации, проявляющееся аномальным содержанием креатинина, азота мочевины и других показателей, свидетельствует о наличии повреждения функции почек.
Появление повышения С-реактивного белка может свидетельствовать о наличии воспалительной реакции, возможно наличие инфекции.
Наличие отклонений в содержании электролитов, например, натрия в крови <125 ммоль/л, что свидетельствует о гипонатриемии, может помочь в диагностике гепаторенального синдрома.
Визуализация
Ультразвуковое исследование .
С его помощью можно оценить асцитический стаз и объем асцита, а также проверить наличие органических поражений в таких органах, как печень и почки.
При обнаружении большого количества жидкости в брюшной полости, а также аномальной морфологии и плотности печени. Почки обычно не имеют явных органических поражений, и оба эти фактора помогают в диагностике заболевания.
КТ-исследование
Позволяет уточнить наличие органического поражения почек, оценить состояние цирроза и других заболеваний.
При наличии аномальной морфологии и плотности печени почки обычно не имеют явных органических поражений, что может помочь в диагностике заболевания.
Диагностические критерии
В настоящее время общепринятыми являются диагностические критерии гепаторенального синдрома 2015 года, разработанные и пересмотренные Международным клубом асцита (ICA).
Диагностика цирроза печени и асцита.
Диагноз острого повреждения почек в соответствии с критериями ICA-AKI, т.е. повышение уровня креатинина крови (Scr) на ≥26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) в течение 48 часов или повышение Scr в ≥1,5 раза от исходного уровня в течение известного или предполагаемого периода в 7 дней [6].
Отмена диуретиков и инфузия альбумина 1 г/(кг-сут) для увеличения объема в течение 2 дней подряд неэффективны.
Отсутствие шока.
Отсутствие текущего или недавнего применения нефротоксичных препаратов, таких как НПВС, аминогликозидные антибиотики и йодсодержащие контрастные вещества.
Отсутствие признаков органического поражения почек, например, протеинурии (<500 мг/сут), микрогематурии (количество эритроцитов в моче <50 в поле зрения при большом увеличении) и нормальных результатов ультразвукового исследования почек.
Дифференциальный диагноз
Хронический гломерулонефрит
Общие моменты: в обоих случаях может наблюдаться стойкое повышение уровня креатинина крови, и в обоих случаях наблюдается медленное снижение функции почек.
Различия: при хроническом гломерулонефрите обычно не наблюдается стойкого асцита, желтухи и других признаков нарушения функции печени. Почечная пункционная биопсия при гепаторенальном синдроме не обнаруживает явных признаков повреждения почечной ткани.
Острый тубулярный некроз
Общее: в обоих случаях могут наблюдаться олигурия, анурия, азотемия, значительное снижение скорости гломерулярной фильтрации.
Различия: при остром тубулярном некрозе уровень натрия в моче выше, а осмоляльность крови или мочи ниже; при гепаторенальном синдроме уровень натрия в моче ниже, а осмоляльность крови или мочи выше. При этом гепаторенальный синдром неэффективен после проведения объемной терапии.
Лечение
Принцип лечения: Основное лечение — это лечение заболеваний печени и их осложнений. Методы лечения включают медикаментозную терапию, заместительную почечную терапию, трансплантацию печени и другие хирургические методы лечения.
Цель лечения: улучшение функции печени и предотвращение дальнейшего ухудшения почечной недостаточности.
Общее лечение
Постельный режим, низкобелковая, высококалорийная, легкоусвояемая диета.
Тщательно следить за артериальным давлением и мочеиспусканием, поддерживать баланс жидкости.
Следить за изменениями функций печени и почек, а также за состоянием осложнений цирроза.
Избегать избыточного потребления жидкости для предотвращения ее перегрузки и дилюционной гипонатриемии.
Устранить причинные факторы и отменить нефротоксичные препараты.
Фармакологическое лечение
Комбинация вазоконстрикторных препаратов (включая аналог вазопрессина терлипрессин, α-адренергические агонисты норадреналин и мидодрин, аналог ингибитора роста октреотид и др.) и альбуминовой дилятации является широко используемым средством терапии гепаторенального синдрома [7].
Аналоги вазопрессина
Широко используемым препаратом является терлипрессин.
Он способен избирательно воздействовать на вазопрессиновые рецепторы 1-го типа в эндотелии висцеральных сосудов и ослаблять висцеральную вазодилатацию. Он часто используется в комбинации с альбумином и является препаратом первой линии для лечения гепаторенального синдрома I типа.
Терлипрессин может улучшить функцию почек у 60% пациентов, почти у 50% пациентов после прекращения приема препарата наступает рецидив, и повторное лечение остается эффективным. Препарат эффективен только у пациентов с умеренно сниженной функцией почек и билирубином крови <171 мкмоль/л. В настоящее время препарат применяется только у пациентов, ожидающих трансплантации печени.
Следует отметить, что при его применении возможны такие побочные реакции, как боль в животе, диарея, ишемия миокарда, нарушения сердечного ритма, бледность кожных покровов [8]. Препарат противопоказан женщинам с аллергической реакцией на него и в период беременности. В процессе применения препарата необходимо обращать внимание на мониторинг изменений артериального давления, электролитов сыворотки крови и других показателей.
Альфа-адренергические агонисты
К часто используемым препаратам относятся норадреналин, мидодрин и другие.
Эти препараты являются в основном гипертензивными средствами, способными улучшить плохую почечную перфузию, и могут использоваться в качестве альтернативных препаратов при невозможности применения аналогов вазопрессина.
Для достижения хороших результатов альфа-адренергические агонисты необходимо комбинировать с октреотидом и плазменным альбумином.
Следует соблюдать осторожность при наличии гипоксии, гипертензии, атеросклероза, гипертиреоза, окклюзионного васкулита. С осторожностью следует применять препарат у женщин в период беременности.
Аналоги ингибиторов роста
К часто используемым препаратам относятся октреотид и другие препараты.
Эти препараты ингибируют глюкагон, тем самым препятствуя индуцированному глюкагоном расширению висцеральных артерий и усиливая вазоконстрикцию.
Следует отметить, что при использовании в лечении гепаторенального синдрома I типа этот препарат необходимо сочетать с мидодрином и плазменным альбумином.
Плазменный альбумин
Инфузия плазменного альбумина повышает осмотическое давление плазменного коллоида, увеличивает объем крови, повышает артериальное давление и улучшает перфузионную недостаточность почек. Симптомы асцита также могут быть в некоторой степени улучшены после инфузии альбумина.
При лечении гепаторенального синдрома I типа терапевтическая эффективность только инфузии плазменного альбумина не столь высока, как при комбинированном лечении вышеперечисленными сосудосуживающими препаратами, поэтому в настоящее время плазменный альбумин обычно не вводится отдельно, а часто используется в комбинации.
Поскольку плазменный альбумин обладает гипертоническим действием, дозировка этого препарата должна строго контролироваться, чтобы избежать таких осложнений, как дегидратация, застойная сердечная недостаточность и отек легких.
Ренальная заместительная терапия
Заместительная почечная терапия целесообразна только для пациентов, ожидающих трансплантации печени, и для тех, у кого восстановление функции печени оценивается как возможное.
Она показана при тяжелых электролитных нарушениях, гиперкалиемии, перегрузке объемом, приводящей к сердечной недостаточности, тяжелом метаболическом ацидозе и выраженных симптомах уремии [6].
В качестве лечения обычно используется непрерывная заместительная почечная терапия (ЗПТ).
Следует отметить, что у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью часто наблюдается склонность к кровотечениям или кровоизлияниям, поэтому выбор антикоагулянта при проведении CRRT должен быть тщательным, а при необходимости требуется антикоагуляция низкомолекулярным гепарином или гемодеплеция без гепарина.
Хирургия
Хирургический метод
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
Трансплантация печени.
Цель операции
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование для улучшения функции почек у больных с гепаторенальным синдромом и одновременного достижения цели борьбы с асцитом и снижения портального давления.
Трансплантация печени для радикального улучшения печеночной недостаточности, что позволяет устранить почечную перфузионную недостаточность и избежать дальнейшего ухудшения состояния.
Показания
Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование показано при гепаторенальном синдроме или сочетанном желудочно-кишечном кровотечении с высоким риском, например при неэффективности фармакологического вмешательства и отсутствии противопоказаний к операции.
Трансплантация печени является методом выбора при гепаторенальном синдроме. Гепаторенальный синдром I типа характеризуется высокой краткосрочной смертностью и должен быть приоритетным для включения в программы трансплантации печени.
Противопоказания
Серьезные нарушения функции печени, сердца и т.д., а также неспособность перенести операцию.
Системный сепсис или тяжелая абдоминальная инфекция.
Гемодинамическая нестабильность или тяжелые нарушения коагуляции.
Меры предосторожности
Клиницисты должны всесторонне оценивать выбор операции в зависимости от состояния пациента и не должны отказываться от лечения из-за сопротивления операции.
Прогноз
Излечение
Прогноз при гепаторенальном синдроме I типа очень неблагоприятный, и средний срок выживания при отсутствии лечения составляет всего 2 недели [9].
Прогноз при гепаторенальном синдроме II типа лучше, чем при I типе, и средний срок выживания может достигать 4-6 месяцев. Однако при сочетании таких факторов, как инфекция, гепаторенальный синдром II типа может трансформироваться в I тип, и прогноз ухудшается [1].
Сообщалось, что 5-летняя выживаемость пациентов с гепаторенальным синдромом, перенесших трансплантацию печени, составляет 60%, тогда как у тех, кому трансплантация не проводилась, она равна 0% [1].
Ежедневно
Ежедневное ведение
Диетический менеджмент
При комбинированном недоедании рекомендуется суточное потребление энергии в размере 30-35 ккал на кг массы тела [10].
Потребление белка составляет 1,2-1,5 г на кг массы тела в сутки, причем предпочтительнее растительный белок [10]. Однако важно отметить, что при сопутствующей тяжелой печеночной энцефалопатии пероральное потребление белка может быть снижено или ограничено на короткое время.
Следует избегать длительного голодания, рекомендуется питаться небольшими порциями и часто, от четырех до шести раз в день.
При возникновении гепаторенального синдрома следует обратить внимание на ограничение приема воды.
Категорически запрещается употребление алкоголя, не рекомендуется жирная пища.
Ведение образа жизни
Запретить курение, уделять внимание отдыху и избегать физических нагрузок.
Инфекция является важным причинным фактором заболевания, необходимо соблюдать тепло в повседневной жизни, избегать простудных и других респираторных инфекций; следить за чистотой питания, избегать инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Психологическая поддержка
Пациенты с гепаторенальным синдромом часто сочетаются с основным заболеванием печени и склонны к пониженному настроению, тревоге, депрессии и другим проявлениям, члены семьи могут усилить сопровождение, и в то же время при необходимости может быть оказано психологическое вмешательство.
Для пациентов, которые боятся лечения, можно усилить санитарно-просветительскую работу о заболевании, чтобы ослабить сопротивление и улучшить соблюдение режима лечения.
Последующее наблюдение и анализ
Регулярные контрольные обследования необходимы для того, чтобы следить за изменениями различных показателей, судить о контроле над заболеванием, выяснять, не ухудшается ли состояние больного, и в случае ухудшения проводить своевременное вмешательство.
Пациентам с гепаторенальным синдромом рекомендуется регулярное наблюдение каждые 1-3 месяца. При появлении олигурии, анурии или резком увеличении асцита рекомендуется своевременная консультация.
Для проверки могут потребоваться анализ крови, анализ мочи, определение функции печени и почек, электролитов, С-реактивного белка, УЗИ почек и другие исследования.
Профилактика
Профилактика гепаторенального синдрома чрезвычайно важна у пациентов с печеночной недостаточностью в связи с его агрессивным состоянием, низкой терапевтической эффективностью и прогнозом. Гепаторенальный синдром часто провоцируется рядом причинных факторов, на предотвращение которых и направлена профилактика гепаторенального синдрома.
Активная профилактика инфекции
Уделять внимание поддержанию тепла в повседневной жизни, выполнять соответствующие физические упражнения, уделять внимание чистому питанию, избегать простуды, гастроэнтерита и других инфекционных заболеваний.
Пациентам с цирротическим асцитом необходимо проводить активную профилактику абдоминальных инфекций и активно бороться со спонтанным бактериальным перитонитом.
Целесообразное лечение асцита при выписке
Избыточное и большое количество асцита без восполнения альбумина для увеличения объема может привести к снижению эффективного объема циркулирующей жидкости и вызвать гепаторенальный синдром, поэтому необходимо разумно проводить лечение асцита.
Цирротическим больным с асцитом, у которых снижено содержание натрия в крови, можно не ограничивать натриевую диету и с осторожностью применять диуретики.
Для пациентов, у которых уровень натрия в крови в основном нормальный, можно сначала использовать диету с ограничением натрия, чтобы избежать повреждения функции почек, вызванного гипонатриемией.
Активно контролировать желудочно-кишечные кровотечения
Портальная гипертензия при циррозе печени часто приводит к варикозному расширению вен пищевода и желудка, что может привести к тяжелому кровотечению и вызвать гепаторенальный синдром, поэтому необходимо проводить активную профилактику.
В случае кровотечения необходимо как можно быстрее остановить кровотечение, по указанию врача провести внутривенное переливание препаратов крови для поддержания объема крови и коррекции анемии, а также дать антимикробные препараты (норфлоксацин и др.) для предотвращения возникновения спонтанного бактериального перитонита.
Избегать приема нефротоксичных препаратов
Следует избегать приема нефротоксичных препаратов, таких как аминогликозиды, например гентамицин, НПВС, например ацетаминофен, контрастный йод и т.д.