Изучить целесообразность комбинированной телевизионной торакоскопии, лапароскопии и медиастиноскопии для минимально инвазивного радикального лечения рака пищевода. С апреля 2OO4 по май 2OO6 года 40 случаев рака пищевода были радикально пролечены с помощью комбинированной лапароскопии, включая 10 случаев открытой торакоскопии в сочетании с лапароскопией, 20 случаев торакоскопии с небольшими разрезами в сочетании с лапароскопией, 4 случая медиастиноскопии в сочетании с лапароскопией и 6 случаев медиастиноскопии в сочетании с открытой брюшной полостью. В результате все 34 случая лапароскопического освобождения желудка прошли успешно, без кровотечения и удаления (5,5±1,9) брюшных лимфатических узлов. Было выполнено 20 случаев торакоскопической радикальной резекции рака пищевода с малым разрезом, без промежуточного вскрытия грудной клетки и удаления средостенных лимфатических узлов (10,3±2,7), 4 случая послеоперационной сердечной аритмии, 1 случай торакального кровотечения и 1 случай функциональной желудочной непроходимости; 10 случаев медиастиноскопической резекции рака пищевода, 1 случай интраоперационного кровотечения и 3 случая послеоперационной охриплости. 40 случаев наблюдались в течение 1-20 месяцев, без рецидивов и метастазов опухоли и без охриплости. Смерти нет. Заключение Комбинированная люмпэктомия рака пищевода безопасна и выполнима, а торакоскопическая резекция рака пищевода с использованием малого разреза учитывает преимущества открытой операции и чистой торакоскопической хирургии и является хирургическим методом, который стоит продвигать. 1. Применение лапароскопии Минимально инвазивная хирургия рака пищевода включает минимально инвазивную резекцию пищевода и минимально инвазивную реконструкцию пищеварительного тракта, а лапароскопический свободный желудок является основой минимально инвазивной реконструкции пищеварительного тракта. В нашей группе из 32 случаев рака пищевода лапароскопическое иссечение меньшей кривизны желудка и параколических лимфатических узлов было успешным, во время операции практически не было кровотечения, а меньшая кривизна желудка и параколические лимфатические узлы были полностью иссечены. При условии отсутствия в анамнезе операций на брюшной полости и метастазов крупных лимфатических узлов в брюшной полости, даже если рак пищевода инвазивный и требует открытой резекции сердца, малоинвазивная абдоминальная хирургия может достичь цели снижения общей травмы и значительно уменьшить легочные осложнения, что полностью демонстрирует превосходство малоинвазивной абдоминальной хирургии в соответствии с данными литературы. 2. Комбинированное применение торакоскопии и лапароскопии С тех пор, как телевизионная торакоскопическая хирургия стала использоваться для лечения заболеваний пищевода, технический метод совершенствовался с каждым днем, и сейчас он стал предпочтительным методом лечения доброкачественных заболеваний пищевода. Мы выполнили торакоскопическую резекцию рака пищевода с малым подмышечным разрезом, лапароскопическую резекцию свободного желудка и анастомоз правой грудной верхушки пищевода 20 пациентам с раком среднего и нижнего отделов пищевода. По сравнению с обычной операцией на открытом сердце, нет необходимости разрезать мышцы и нервы в спине, поэтому операция менее травматична, а послеоперационные боли значительно уменьшаются; комбинированная телевизионная лапароскопическая операция на свободном желудке не требует открытого разреза в брюшной полости, и движение мышц живота минимально затрагивается во время дыхания, что более благоприятно для восстановления дыхательной функции после операции. В заключение следует отметить, что данная процедура может уменьшить легочные осложнения и в определенной степени повысить безопасность операции. Она подходит для рака средней и нижней части пищевода без явной внешней инвазии, т.е. для рака средней и нижней части пищевода с верхним краем опухоли >8 см от правой грудной верхушки; без прямой инвазии в соседние ткани (стадия ≤1r3); без метастазов крупных лимфатических узлов в ложе пищевода или на малой кривизне желудка; интраоперационная толерантность к вентиляции одного легкого слева; отсутствие в анамнезе торакальных или абдоминальных операций. Для предотвращения послеоперационной функциональной желудочной непроходимости после эндоскопического рассечения нижней медиастинальной плевры край медиастинальной плевры сначала сшивают с нижней легочной связкой и резервируют швы. После завершения анастомоза грудной желудок прижимают к средостению пятиконечным тянущим крючком и лигируют зарезервированные швы, чтобы грудной желудок плавно закрылся в средостении, что может предотвратить возникновение желудочной непроходимости. 3. Комбинированное применение медиастиноскопии и лапароскопии Медиастиноскопическая эзофагэктомия позволяет освободить пищевод под контролем изображения, четко наблюдать органы в средостении и увеличенные лимфатические узлы рядом с пищеводом, разделить и удалить их с помощью инструментов, самое большое преимущество которых заключается в том, чтобы избежать слепоты традиционной экстракции пищевода¨, таким образом эффективно уменьшая кровотечение, повреждение гортанного нерва и грудного протока. Хотя теоретически медиастиноскопическая эзофагэктомия без открытой грудной клетки может снизить частоту послеоперационных легочных осложнений, исследование не выявило статистически значимой разницы между частотой послеоперационных легочных инфекций и традиционной операцией на открытой грудной клетке, причины которой стоит изучить. Медиастиноскопическая эзофагэктомия не требует атрофии легких и больше подходит для пациентов с крайне плохой функцией легких. Поэтому пациенты, чья функция легких не переносит открытой операции, т.е. те, кто подходит для внутреннего удаления пищевода, являются абсолютными показаниями для медиастиноскопической эзофагэктомии, а рак верхнего сегмента пищевода без внешней инвазии, особенно в шейно-грудном переходе, где медиастиноскопическая операция с шейным разрезом превосходит открытую эзофагэктомию, также является показанием для медиастиноскопической эзофагэктомии. Мы выполнили только 4 случая телевизионной медиастиноскопии в сочетании с лапароскопической трансдиафрагмальной эзофагэктомией, которая также имеет преимущества, описанные выше в литературе. Более того, после лапароскопического наддиафрагмального освобождения пищевода до плоскости бифуркации трахеи можно очистить лимфатические узлы под выпуклостью и связочную группу доли легкого, что компенсирует недостатки чистой медиастиноскопической операции, но необходим дальнейший опыт. В заключение следует отметить, что люмпэктомия при радикальном раке пищевода получает все большее признание благодаря таким преимуществам, как минимальная инвазивность, меньшее кровотечение, меньшая боль, меньшее количество послеоперационных осложнений и более короткое пребывание в больнице. Малый подмышечный разрез при помощи телевизионной торакоскопии в сочетании с лапароскопическим радикальным лечением рака пищевода сочетает в себе преимущества открытой операции и простой торакоскопической операции, а хирургическая травма аналогична травме при простой торакоскопической операции.