Когнитивные нарушения при болезни Паркинсона (БП) имеют уникальные особенности. Основные нарушения касаются исполнительных функций (т.е. планирования, организации, мышления, суждений и решения проблем) и зрительно-пространственных нарушений, которые на поздних стадиях приводят к деменции. Многие работы заимствовали диагностические критерии DSM-IV для БА в качестве эталона для диагностики деменции при болезни Паркинсона (ДБП), но это фактически неуместно, поскольку ДБП имеет уникальные особенности когнитивных нарушений. 1. Нарушение исполнительной функции. Нарушение исполнительной функции является наиболее выраженным когнитивным расстройством при болезни Паркинсона. Многие отечественные и международные исследования показали, что у пациентов с БП нарушена последовательность действий, временной порядок и рабочая память, а также выполнение запланированных операций. Пациенты и члены их семей часто жалуются на трудности при выполнении рутинных задач, особенно когда задачи требуют выполнения нескольких действий и расположены в определенном порядке, что свидетельствует о нарушении исполнительной функции. Исполнительную функцию можно понять, спросив о том, как приготовить еду, как организовать домашнее хозяйство или выполнить простую задачу. Однако важно отметить, что следует тщательно различать, являются ли эти трудности результатом двигательных нарушений, которые можно определить по простым действиям, требующим меньше двигательных навыков. В нашей предыдущей серии исследований нарушений рабочей памяти при БП было обнаружено, что у пациентов с ранней стадией болезни Паркинсона нарушена пространственная рабочая память, в то время как объектная рабочая память относительно сохранна. К середине стадии рабочая память на предметы также была нарушена. Дальнейшие исследования показали, что нарушение пространственной рабочей памяти на ранних стадиях БП в основном касалось относительной пространственной (т.е. расстояния) рабочей памяти, в то время как абсолютная пространственная (местоположение) рабочая память существенно не отличалась от здорового контроля. Обследование вербальной рабочей памяти показало, что пациенты с БП имели значительно более низкие баллы по фонологическому обследованию вербальной рабочей памяти по сравнению с контрольной группой, в то время как баллы по семантическому обследованию вербальной рабочей памяти были ниже, чем в контрольной группе, но значимо не отличались. 2. Нарушение зрительно-пространственных функций также является распространенным и заметным симптомом когнитивных нарушений при болезни Паркинсона. Используя три английских буквы разного размера, некоторые ученые выполнили задание на распознавание букв и обнаружили, что группа пациентов с БП распознавала большие буквы значительно хуже, чем контрольная группа, предполагая, что болезнь Паркинсона может влиять на способность пациентов воспринимать большие пространственные композиции, что может быть аномальным перцептивным аттенционным смещением, вызванным дефицитом дофамина. Пациенты часто жалуются на затуманенное зрение и трудности при чтении, но обычное офтальмологическое обследование часто не выявляет никаких отклонений. 3. Трудности в обучении и свободном запоминании новой информации, в то время как память хорошо сохраняется. Пациенты жалуются на плохую память, но им дают подсказки, чтобы помочь вспомнить, вплоть до указания деталей. Недавние исследования проспективной памяти у пациентов с БП показали, что у пациентов с БП нарушена событийная проспективная память, но не временная проспективная память. Хотя у пациентов с БП наблюдается охриплость, замедленная речь, снижение громкости речи и фонологические нарушения, а также некоторые трудности в понимании речи при языковом обследовании, это может отражать скорее моторную и мыслительную медлительность БП, чем нарушение нейронных механизмов языка в мозге. В заключение следует отметить, что когнитивные нарушения при БП имеют признаки подкорковой деменции, в то время как когнитивные нарушения при БА имеют признаки корковых когнитивных нарушений. i. Механизмы когнитивных нарушений при БП Само собой разумеется, что в основе когнитивных нарушений при БП лежит дегенерация нигростриатальных клеток, но это не объясняет более обширные когнитивные нарушения у пациентов. Патологическое наличие кортикальных и субкортикальных телец Леви также может быть связано с когнитивными нарушениями, а значительная потеря холинергических клеток в базальном ядре Мейнерта при БП лежит в основе современного лечения ингибиторами холинэстеразы при ПДД. Однако исполнительную дисфункцию, характерную для когнитивных нарушений при БП, трудно объяснить с их помощью. В настоящее время считается, что в этом замешано нарушение лобно-стриатальной петли. Снижение уровня ДА в стриатуме приводит к истощению ДА в префронтальной доле, что было подтверждено несколькими исследованиями. Например, петля, идущая от дорсолатеральной префронтальной области к хвостатому ядру и паллидуму, связана с исполнительными функциями, такими как планирование, организация, решение проблем и извлечение памяти, а повреждение дорсолатеральной префронтальной петли наблюдается на ранних стадиях БП. Поэтому даже у пациентов с БП, не страдающих деменцией, могут наблюдаться симптомы когнитивных нарушений. ПЭТ исследования показали, что поглощение 18F-фтордопы снижено в nucleus accumbens, хвостатом ядре и лобной коре у пациентов с БП; и что константы притока хвостатого ядра отрицательно коррелируют с тестами на внимание против интерференции, особенно с временем интерференции, а константы притока лобного ядра положительно коррелируют с тестами на расширение цифр, беглость речи и немедленное вспоминание лексики, демонстрируя роль дофаминовой проекционной системы префронтальной коры-базальных ганглиев в когнитивной функции лобной области. Роль Диагноз когнитивных нарушений при болезни Паркинсона возможен на ранних стадиях течения болезни Паркинсона, но не соответствует критериям деменции. Концепция легкого когнитивного расстройства (MCI) еще не была введена в понятие когнитивных нарушений при БП. Тем не менее, необходимо установить диагностические критерии БП-МСИ для раннего выявления и лечения, но это зависит от согласованных усилий. Деменция при БП характеризуется значительной исполнительной дисфункцией и нарушением зрительного восприятия. В некоторых исследованиях предпринимались попытки отличить БП от болезни Альцгеймера по когнитивным флуктуациям, зрительным и слуховым галлюцинациям, депрессии и нарушениям сна, однако отсутствуют общепринятые диагностические критерии деменции при БП, которую трудно диагностировать, главным образом потому, что симптомы нарушения памяти у пациентов с БП не выражены, а когнитивные нарушения часто бывают легкими и не распознаются пациентами или даже членами семьи, или считается, что они являются причиной двигательных нарушений. Этот критерий подчеркивает два основных симптома PDD: (i) сначала должны быть выполнены диагностические критерии PD, и (ii) после заболевания должно наблюдаться коварное и прогрессирующее когнитивное снижение, с более чем одной областью когнитивных нарушений, тяжесть которых должна нарушать способность выполнять повседневную жизнедеятельность. Основными областями когнитивных нарушений являются внимание, исполнительная, зрительно-пространственная, память и язык. В отличие от диагностических критериев для БА, критерии PDD не делают акцент на нарушении памяти. Исследования показали, что примерно 67% людей с PDD отмечают проблемы с памятью, по сравнению со 100% при AD. Характеристики нарушения памяти также отличаются друг от друга. Также могут наблюдаться поведенческие отклонения, такие как апатия, плохое настроение, галлюцинации и бред. Атипичная болезнь Паркинсона также должна быть исключена. Деменцию с телом Леви (DLB) часто трудно отличить от PDD. Вопрос о том, являются ли они отдельными расстройствами или различными точками в процессе заболевания, является дискуссионным. В настоящее время общепринятые критерии отличия ДЛБ от ПДР заключаются в том, что диагноз ПДР ставится при наличии типичных признаков двигательных нарушений при болезни Паркинсона за год или более до начала деменции, а диагноз ДЛБ — при наличии двигательных симптомов БП в сочетании с деменцией. Диагноз БП-МСИ может быть поставлен, когда когнитивные и поведенческие нарушения не снижают способность пациента к повседневной жизни и работе. Когнитивные нарушения при БП имеют свои психологические особенности, при этом нарушения памяти часто не являются значительными, а характерными являются нарушения исполнительных и зрительно-пространственных функций. Диагноз когнитивных нарушений при БП не особенно трудно поставить, когда нарушения достаточно серьезны, чтобы соответствовать критериям деменции, но трудно поставить диагноз на стадии БП-МСИ, тем более что единых критериев для диагностики БП-МСИ не существует, и эта проблема требует решения. Это вопрос, который необходимо решить.