Национальная всесторонняя онкологическая сеть (NCCN) — это некоммерческая академическая организация, объединяющая 21 ведущий онкологический центр США, а ее ежегодно обновляемые руководства по клинической практике при различных злокачественных опухолях признаны и соблюдаются онкологами всего мира. В эти два руководства вложены большие усилия и мудрость китайской экспертной группы, а также уважение и признание их американских коллег, и некоторые мнения китайской экспертной группы были приняты в оригинальных руководствах.
Как и английская версия, Руководство NCCN по клинической практике рака яичников (китайская версия) (далее — Руководство) включает три раздела, а именно: клиническое ведение эпителиального рака яичников (включая рак маточной трубы и первичный рак брюшины), функциональные эпителиальные опухоли яичников (низкий злокачественный потенциал) и редкие патологические гистологические типы опухолей яичников. В руководстве используется клинический подход с четким «деревом решений» по клинической картине, скринингу и диагностике, первоначальному лечению, послеоперационному лечению, ведению после завершения стандартного лечения, наблюдению и ведению после рецидива.
Рак яичников имеет атипичные клинические симптомы, поэтому в Руководстве рекомендуется оценить семейный анамнез пациента и провести необходимую визуализацию и исследование опухолевых маркеров.
Первоначальное лечение Первоначальное лечение в основном хирургическое и включает в себя операцию полного стадирования и циторедуктивную операцию на опухоли. Сохранение матки и контралатеральной аднексии может быть рассмотрено для пациентов с клинической стадией IA или IC (все уровни дифференцировки), которым требуется сохранение репродуктивной функции. Как полное стадирование, так и циторедуктивная операция при метастатических узлах внебрюшинного пространства ≤2 см требуют резекции забрюшинных лимфатических узлов (двусторонних тазовых и парааортальных лимфатических узлов) для достижения точного стадирования, а также резекции парааортальных лимфатических узлов как минимум до уровня нижней брыжеечной артерии и предпочтительно до уровня почечных сосудов. В руководстве 2010 года по-прежнему подчеркивается важность первоначальной циторедукции опухоли, предлагается конкретное количественное документирование размера и протяженности первичных и остаточных опухолевых поражений, а также четкое определение «удовлетворительной циторедукции при остаточных опухолевых очагах <1 см в максимальном диаметре". "Это очень важный шаг. Для достижения удовлетворительной циторедукции (на всех стадиях) могут быть рассмотрены расширенные процедуры циторедукции опухоли, включая резекцию органов малого таза и брюшной полости, с добавлением рекомендаций по "частичной гепатэктомии, холецистэктомии, частичной гастрэктомии, частичной цистэктомии и уретероцистэктомии" в издании 2010 года. Руководство с осторожностью относится к минимально-инвазивной хирургии при раке яичников и рекомендует ее только в отдельных случаях I стадии опытными гинекологами-онкологами. В руководстве 2010 года издания специально указано, что минимально-инвазивная хирургия может быть использована для профилактической оофорэктомии. Послеоперационная химиотерапия Проводить или нет послеоперационную химиотерапию определяется патологической стадией опухоли и степенью патологической дифференцировки. Больным I стадии с высоким риском (плохо дифференцированная и стадия IC) назначают 3-6 курсов химиотерапии, в то время как больным с низким риском химиотерапия не требуется; больным II-III стадии необходимо провести 6-8 курсов химиотерапии. Рекомендуемые режимы химиотерапии первой линии - это паклитаксел в сочетании с платиной, включая внутрибрюшинную химиотерапию. В Руководство 2010 года на основании результатов японского рандомизированного контролируемого исследования (РКИ), опубликованных в журнале The Lancet в 2009 году, была добавлена дозированная еженедельная схема лечения паклитакселом [паклитаксел 80 мг/м2 , повтор в дни 1, 8 и 15; карбоплатин AUC (площадь под кривой "препарат-время") = 6, день 1]. Это исследование показало, что еженедельная терапия паклитакселом продлила выживаемость без прогрессирования (PFS) на 10,8 месяцев и увеличила 3-летнюю выживаемость на 7% по сравнению с обычной трехнедельной схемой. Хотя некоторые учреждения-члены NCCN подбирают схемы химиотерапии с помощью тестов на химиочувствительность или резистентность, современный уровень доказательной базы пока не позволяет заменить стандартные схемы химиотерапии, подобранные с помощью тестов на лекарственную чувствительность. Предоперационная химиотерапия Руководство рекомендует предоперационную неоадъювантную химиотерапию только для пациенток с раком яичников III/IV стадии, опухоли которых слишком велики для немедленной операции, и требует, чтобы перед назначением химиотерапии пациентке было получено подтверждение гистологических данных (полученных с помощью тонкоигольной аспирации, биопсии или пункции асцитической жидкости). Пациенты с II-IV стадией заболевания, достигшие полной клинической ремиссии после первоначального лечения Рекомендуемое ведение этих пациентов - наблюдение и дообследование или участие в клиническом исследовании, и спорным является вопрос о том, проводить ли консолидирующую терапию, рассматривая монотерапию паклитакселом (паклитаксел 135 мг/м2 , повторяемый каждые 4 недели). В китайской версии руководства не рекомендована операция второго плана, и она была исключена из первоначальной версии 2010 года. Имеются предварительные данные европейского многоцентрового исследования, в котором изучалось использование ракового антигена 125 (СА125) для мониторинга пациентов, закончивших первичное лечение рака яичников, однако Общество гинекологических онкологов (SGO) отмечает, что исследование имеет ограничения и что пациенты должны быть осведомлены о преимуществах и недостатках СА125 при использовании для мониторинга рецидивов. В случаях, когда во время наблюдения повышается только СА125, а визуализация и клинические тесты отрицательны, в Руководстве рекомендуется три варианта ведения пациента: предпочтительным вариантом является включение пациента в клиническое исследование, или отсрочка лечения до клинического рецидива, или немедленное назначение химиотерапии. Результаты европейского РКИ, представленные на конгрессе Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 2009 году, показали, что по сравнению с отсроченным лечением Результаты европейского РКИ, представленные на конгрессе Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 2009 году, показали, что немедленная химиотерапия после повышения СА125 не улучшает выживаемость по сравнению с отсроченным лечением, и этот результат может быть использован для обоснования принятия клинических решений. Персистирующий и рецидивирующий рак яичников Для этого типа рака яичников в Руководстве подчеркивается важность индивидуального стадирования и говорится, что наилучшим вариантом для пациентов с рецидивом является участие в клиническом исследовании. В Руководстве 2009 года издания рецидивирующий рак яичников классифицируется на четыре типа: рецидивирующий (опухоль прогрессирует или стабилизируется во время начальной химиотерапии), резистентный (опухоль в полной ремиссии, но рецидивирует в течение 6 месяцев после прекращения химиотерапии или в частичной ремиссии), частично чувствительный (опухоль в полной ремиссии и рецидивирует через 6-12 месяцев после прекращения химиотерапии) и чувствительный (опухоль в полной ремиссии и рецидивирует через >12 месяцев после прекращения химиотерапии). Для рецидивирующих и резистентных пациентов монотерапия на основе неплатиновых препаратов может быть использована для увеличения интервала между химиотерапиями без платины, снижения токсичности и улучшения качества жизни пациента. Для чувствительных и частично чувствительных пациентов возможно применение комбинированной химиотерапии на основе платины.
В издании «Руководства» 2010 года добавлены две новые комбинированные схемы: перитерапия паклитакселом + карбоплатин и липосома доксорубицина + карбоплатин, а также подчеркнута роль циторедуктивной хирургии повторной опухоли. Для пациентов, находящихся в полной ремиссии в течение >6 месяцев, следует рассмотреть возможность повторной циторедукции опухоли, если рецидивирующее поражение поддается резекции.
Пересекающийся эпителиальный рак яичников Это группа опухолей яичников с низким злокачественным потенциалом. Принципы хирургического лечения аналогичны принципам лечения эпителиального рака яичников, но условия сохранения репродуктивной функции смягчены, и для пациенток с требованиями к фертильности на I-IV стадиях доступна операция полного стадирования для сохранения репродуктивной функции.
Кроме того, в китайской версии добавлено утверждение, что «для пациентов с функциональными опухолями на I клинической стадии и без экзофитных опухолей яичников после тщательного исследования может быть рассмотрена возможность забрюшинного иссечения лимфатических узлов».
Наиболее важным основанием для послеоперационного ведения является наличие инфильтративных имплантатов при патологоанатомическом исследовании, и, как правило, послеоперационная химиотерапия не требуется, а только последующее наблюдение. Если патология показывает инфильтративные имплантаты, существует возможность наблюдения или лечения эпителиального рака яичников, но нет достаточных доказательств в пользу такого лечения.
Редкие патологические гистологические типы опухолей яичников В эту группу входят герминогенные опухоли яичников, интерстициальные опухоли половых клеток яичников и смешанные мюллеровы опухоли яичников (карциносаркома).
При герминогенных опухолях яичников пациенткам любой стадии показана операция полного стадирования с сохранением фертильности. Для пациентов с асексуально-клеточными опухолями I стадии и хорошо дифференцированными незрелыми тератомами I стадии послеоперационная химиотерапия не показана; в то время как для пациентов с эмбриональными опухолями, опухолями эндодермального синуса, асексуально-клеточными опухолями II-IV стадии и незрелыми тератомами I стадии G2-3 или II-IV стадии послеоперационная химиотерапия должна быть назначена. Схема может быть BEP (блеомицин + гликозиды педиалита + цисплатин, 5 дней) в течение 3-4 курсов лечения. Для некоторых пациентов с анапластическими клеточными опухолями стадии IB-III важно снизить токсичность химиотерапии, поэтому можно использовать режим EP (пегилированные гликозиды + цисплатин в течение 3 дней) в течение 3 курсов.
Принципы хирургического лечения интерстициальных опухолей полового шнура яичников в основном такие же, как и при эпителиальном раке яичников. На основании опубликованного в 2009 году исследования о характере метастазирования этого типа опухоли, в издании «Руководства» 2010 года рекомендуется рассматривать возможность иссечения лимфатических узлов при полностью стадированной операции.