[Обзор
Перелом пяточной кости является наиболее распространенным из всех переломов предплюсны, составляя около 60% всех переломов предплюсны. Большинство из них возникает в результате вертикального удара по пятке после падения с высоты и приземления на стопу. Когда десантник приземляется на пятку и получает удар, или взрывается мина в морской войне, или корабль всплывает на поверхность от удара, пятка палубного оператора подвергается встречному удару, и может произойти перелом пятки. Иногда внешняя сила не обязательно большая, достаточно спрыгнуть со стула на землю, может также произойти компрессионный перелом пятки. Поэтому, если у пациента в анамнезе есть травма о землю и боль в пятке, следует заподозрить возможность перелома пятки.
Пяточная кость является общим задним рычагом внутреннего и внешнего сводов, и ее форма и положение оказывают большое влияние на формирование свода и перенос веса. Ахиллово сухожилие крепится к заднему бугорку пяточной кости, и если бугорок смещается вверх из-за перелома, это может вызвать расслабление гастрокнемиальной мышцы и чрезмерную дорсифлексию голеностопного сустава, что препятствует нормальной функции пятки и пальцев стопы. Если пяточная кость утолщается из-за образования рубца, это может вызвать боль в подошве пятки при стоянии, вальгусную деформацию пятки или даже спастическое плоскостопие; повреждение пяточно-таранного сустава также может привести к серьезным последствиям. Поэтому необходимо раннее лечение перелома пятки, чтобы избежать запущенности заболевания.
После перелома пятки пятка может быть очень опухшей, задняя лодыжечная борозда становится неглубокой, а вся задняя часть стопы опухшей и болезненной, что может быть легко ошибочно диагностировано как растяжение. Для определения типа и тяжести перелома необходимо провести рентгеновское исследование, в дополнение к боковой пленке. Кроме того, пяточная кость — губчатая кость, и часто после сжатия нет четкой линии перелома, поэтому иногда нелегко отличить перелом.
Обзор лечения
(a) Переломы пятки, не затрагивающие талокруральный сустав
1. Продольные переломы пяточного бугра обычно возникают в результате сдвига медиального возвышения бугра, когда нижняя часть бугра приземляется в вальгусном положении пятки во время падения с высоты. Он редко смещается и обычно не требует лечения.
Разделение метафиза пяточного бугра происходит в результате вышеупомянутого насилия до закрытия эпифиза, при этом фрагмент перелома может иметь явное смещение кверху. Репозиция перелома может быть выполнена под поясничной анестезией, при этом коленный сустав сгибается, тракция пяточного узла выполняется кифотической спицей, а стопа фиксируется ассистентом, с направлением тракции назад для разделения костных фрагментов, а затем тракции вниз. После вправления костного фрагмента пораженная стопа фиксируется в положении плантарфлексии и легкого сгибания колена на 4 недели длинноногой повязкой, при необходимости в повязку может быть вшит штифт Киршнера, через 1 неделю штифт удаляется и заменяется коротконогой повязкой, которая фиксируется еще на 4 недели.
2. Перелом на уровне пяточного узла (клювовидный) — это разновидность перелома авульсии ахиллова сухожилия (рис. 22-117). Если авульсионная кость небольшая, то она не влияет на функцию ахиллова сухожилия. Если фрагмент перелома превышает 1/3 бугорка, имеется ротация и сильный наклон, или серьезная тяга вверх, его можно хирургически репозиционировать и зафиксировать винтами. Во время операции целесообразно использовать прямой разрез на латеральной стороне ахиллова сухожилия, чтобы избежать трения между хирургическим рубцом и обувью. После операции ахиллово сухожилие фиксируется в положении подошвенной флексии на 30° с помощью длинноногого гипса, чтобы ахиллово сухожилие находилось в расслабленном положении.
Рисунок 22-117 Перелом на уровне пяточного бугра
Перелом талонно-пяточного отростка происходит в результате удара талонно-пяточного отростка под таранной костью при повороте стопы внутрь и встречается редко. При наличии смещения необходимо большим пальцем вдавить его в исходное положение и зафиксировать гипсом на короткой ноге на срок от 4 до 6 недель.
4.Перелом переднего конца пяточной кости Редко. Механизм травмы — сильная пронация переднего отдела стопы плюс плантарная флексия. Раздвоенная связка пяточной кости, которая может играть роль в авульсионном переломе при травме переднего верхнего отростка пяточной кости. Поэтому боль, локализующаяся в области пяточной кости после вывиха предплюсневого сустава стопы, должна быть рентгенологически косой, чтобы исключить авульсионный перелом передневерхнего отростка пяточной кости. Эти переломы редко смещаются и могут быть зафиксированы в гипсе на короткую ногу на срок от 1 до 6 недель.
5. Переломы вблизи пяточно-талонного сустава — это переломы тела пятки, механизм травмы также обусловлен падением пятки с высоты или противоударной силой на пятку снизу. Линия перелома косая, на фронтальном виде рентгенограммы линия перелома проходит косо изнутри кнаружи, но не через поверхность пяточно-таранного сустава. На боковом виде задняя половина тела пятки вместе с пяточным бугром смещена кзади, в результате чего вентральная поверхность пятки выступает к центру стопы в форме кресла-качалки. Смещение пяточного бугра вверх ослабляет напряжение гастрокнемиальной мышцы и непосредственно влияет на ахиллово сухожилие, а суставной угол пяточного бугра может уменьшиться, исчезнуть или стать отрицательным (рис. 1).
Рисунок 1 Перелом тела пятки, при котором линия перелома не входит в пяточно-таранно-ладьевидный сустав
A. Латеральное положение; B. Положение продольной оси пятки
Лечение: Репозицию пятки можно проводить под эпидуральной анестезией, используя обе руки для защелкивания и сдавливания обеих сторон пяточной кости между ладонями, чтобы исправить расширение тела пятки в обе стороны, и в то же время в положении плантарной флексии тянуть вниз за пяточный бугор, чтобы восстановить угол бугоркового сустава. После вправления коленная чашечка может быть зафиксирована гипсом на 4-6 недель.
Если только мануальная реабилитация неудовлетворительна, возможно применение тракционной репозиции. Пораженную конечность укладывают на репозиционную раму Болера, пяточный узел пропускают под рентгеноскопией поперечно через гвоздь Серла и проводят тракцию сначала вдоль продольной оси пятки, затем вниз после разделения линии перелома, а после восстановления угла Болера пяточную кость сдавливают с обеих сторон пяточным зажимом для восстановления нормальной ширины пятки. Однако многие ученые считают, что хотя тракция рамы Болера и восстановление ширины лучше, она просто более жестокая и часто оставляет боль в пятке после операции. Поэтому для восстановления перелома рекомендуется использовать манипуляции и раннее функциональное движение, хотя это и хуже, но функциональное восстановление лучше, чем сильная репозиция.
(B) Перелом пятки, затрагивающий пяточно-таранный сустав
1. Разрушенный перелом латерального пяточно-таранного сустава чаще всего возникает в результате падения с высоты и приземления пяточной кости на землю (рис. 2). Линия перелома идет от заднемедиальной стороны к переднелатеральной и входит в подтаранный сустав. Из-за гравитационной компрессии часто происходит латеральный вывих сломанного конца с большой частью субталярной суставной поверхности. Центральная кость пятки также сдавливается, что предрасполагает к тяжелому травматическому артриту.
Рисунок 2 Разрушенный перелом латерального талофибулярного сустава
2. Полный коллапсовый перелом пяточно-таранного сустава — распространенный перелом пяточной кости (рис. 3). Тело пятки полностью раздавливается и западает в результате компрессии, а в тяжелых случаях в процесс может быть вовлечен пяточно-таранный сустав. Травматический артрит неизбежен. Он трудно поддается лечению и может оставлять остаточные явления заболевания. Лечение компрессионных переломов пятки, затрагивающих талькоканеальный сустав, подразделяется и может быть обобщено четырьмя способами.
(1) Нехирургическое лечение: также известно как спортивная терапия без пересмотра. Поврежденную стопу обматывают эластичным бинтом, а пораженную конечность придают возвышенное положение. Поощряют раннее начало функционального движения пораженной конечности и стойку костылей с отягощением. Многие считают, что этот метод быстрее и эффективнее стационарной терапии для функционального восстановления. В целом, пациенты могут вернуться к нормальной деятельности в течение шести месяцев, и около 3/4 пациентов могут вернуться к нормальной работе, особенно при компрессионных переломах пятки, которые не затрагивают талокруральный сустав.
Рисунок 3 Все компрессионные переломы пяточно-таранно-ладьевидного сустава
(2) Лечение вытяжением костей: лечение под непрерывным вытяжением пяточного узла и в соответствии с принципом ранней активности может уменьшить запущенность заболевания.
(3) Открытая репозиция: для молодых людей с разрушенными переломами ниже латерального талярного сустава. Сначала можно исправить суставной угол таранного бугорка и ширину тела пятки, а затем хирургическим путем исправить суставную поверхность. Делается латеральный разрез на пятке, чтобы поднять разрушенную суставную поверхность до нормального положения, а затем полость заполняется остеофитом для поддержания восстановления. Послеоперационный период фиксируется трубчатым гипсом на 8 недель. Считается, что внутренняя фиксация без внешней гипсовой фиксации является более удовлетворительной.
(4) Ранний артродез: Косопоперечные переломы с вовлечением сустава определенно вызовут необратимые повреждения, поэтому если операция проводится в течение 2-3 недель после травмы, тройная фиксация сустава или фиксация пяточной шпоры более эффективна, чем поздняя операция.
(С) Последствия перелома пятки
Основными последствиями перелома пятки являются заживление деформации и боль при ходьбе, поэтому многие считают, что время ношения тяжестей должно быть не менее чем через 8-12 недель, Lindsay и Dewar считают, что для стабилизации симптомов необходимо не менее 18 месяцев, у некоторых пациентов остаточные симптомы сохраняются через 4-6 месяцев после возобновления прежней работы, а состояние некоторых пациентов постепенно улучшается после 10 лет наблюдения. Поэтому о лечении остаточных симптомов следует думать только после того, как самоощущаемые симптомы больше не улучшаются.
Остаточная боль должна быть проанализирована с точки зрения типа перелома и того, затрагивает ли она пяточно-таранный сустав, и рассматриваются следующие причины.
1. Боль в подтаранном суставе Рубцы и травматический артрит могут вызвать ограничение подвижности подтаранного сустава, и это особенно часто встречается у пациентов со смещением суставной поверхности. Если симптомы тяжелые и диагноз ясен, можно обойтись простой фиксацией пяточного и таранного суставов, но если также иннервируется пяточно-таранный сустав, возможна тройная фиксация сустава.
2, тендинит малоберцовой кости При расширении перелома пятки малоберцовая кость может быть сжата, сухожилие смещается, если перелом не вправлен, сухожилие может продолжать страдать от раздражения и симптомов, при необходимости лишняя кость может быть удалена хирургическим путем, чтобы вернуть сухожилие в исходное положение.
3, костные шпоры пяточной шпоры для третьей причиной боли, образование костных шпор в основном перелом деформации заживления или пятки жировой прокладки разрыв, потеря защитной функции пятки, кости прямой весовой нагрузки вызвано частичным переломом кости выступ в любой части образования болезненных костных струпьев, таких как использование стельки для защиты никакого терапевтического эффекта, но и хирургическое удаление костных шпор.
4, артрит пяточной кости Разрыв связок во время травмы может вызвать подвывих таранной кости или сустава пяточной кости, что приводит к образованию травматического артрита. Местное уплотнение кортизона может облегчить симптомы, при тяжелых симптомах возможно проведение тройной фиксации сустава.
5.Захват нерва В редких случаях медиальная или латеральная ветвь заднего большеберцового нерва и латеральная ветвь малоберцового нерва могут быть захвачены рубцом мягких тканей перелома. При необходимости следует произвести хирургическое освобождение.
(D) Перелом пяточно-таранного сустава
1. Классификация
(1) Классификация Essex-Lopresti классифицирует перелом на языкообразный перелом и суставной компрессионный перелом.
(2), классификация Сандерса Его типизация основана на корональной компьютерной томографии. В корональной плоскости выбирается самое широкое заднее расстояние от суставной поверхности пятки и делится на три части A, B и C снаружи внутрь, представляя расположение линии перелома. В результате получается возможный блок перелома из четырех частей, блок перелома суставной поверхности из трех частей и блок перелома несущей таранной кости из двух частей (рис. 4).
Тип I: все несмещенные переломы.
Тип II: двухчастные переломы, подразделяются на переломы IIA, IIB и IIC в зависимости от того, где находится место перелома — в A, B или C.
Тип III: трехчастные переломы, опять же подразделяются на переломы IIIA, IIIB и IIIC в зависимости от того, где находится место перелома — в A, B или C. Типичные переломы имеют центральную компрессионную линию перелома.
Тип IV: перелом, содержащий все линии перелома, IVABC
Рисунок 4 Классификация КТ песка
2. Хирургическое лечение
(1), Показания
①, задние смещенные переломы суставной поверхности, обычно рассматриваемые как двухчастные и трехчастные смещенные переломы по классификации Сандерса, тип B и C по классификации Эссекса-Лопнети. Общий перелом задней суставной поверхности со смещением более чем на 3 мм.
(ii) Те, у которых угол пяточной шпоры <10° или полностью утрачен.
③, тяжелая деформация пяточной кости, расширение пяточной кости, укорочение и инверсионная деформация перелома, высота задней суставной поверхности более чем на 10% меньше нормы, или аксиальная съемка пациентов с наибольшей шириной пяточной кости по сравнению с нормальной стороной на 10% больше подходит для операции.
(4) Тяжелые коммитированные переломы.
(2), сроки операции Операция по вправлению разреза может быть выполнена в течение 12-24 часов после травмы пациента, если отек сильный, операция откладывается на 10-14 дней, когда отек спадает до степени сморщивания кожи, вправление разреза будет более сложным через 3 недели.
(3), цель Целью разреза и репозиционной внутренней фиксации является восстановление высоты, длины и ширины пяточной кости, то есть реконструкция формы задней поверхности талько-канального сустава, восстановление пяточно-таранного угла и ширины пяточной кости, чтобы облегчить раннее движение сустава.
(4) Методы разреза и внутренней фиксации
(1) Латеральный подход подходит для всех типов переломов и используется чаще, так как позволяет широко обнажить латеральную часть пятки, подтаранный сустав, пяточно-таранный сустав, пяточно-таранный сустав, обеспечить возможность костной пластики и внутренней фиксации, а также выпрямить латеральную стенку аугментации (рис. 5).
a. Разрез и обнажение: Разрез делается на один палец позади латеральной лодыжки и распространяется дистально. Если обнажается пяточно-пяточный сустав, разрез может быть продлен до основания пятой плюсневой кости, а кожа и подкожная клетчатка резко рассекаются, чтобы достичь латеральной стенки пяточной кости. Обратите внимание на верхнюю и нижнюю опорные полосы малоберцового сухожилия и место прикрепления пяточно-ладьевидной связки и начало короткой плюсневой мышцы-разгибателя, сделайте субпериостальное рассечение вдоль латеральной стенки, поднимите малоберцовое сухожилие и весь лоскут вместе до задней суставной поверхности пятки и вставьте два пропильных штифта в таранную кость для блокирования лоскута, чтобы уменьшить натяжение лоскута и повлиять на кровоток, чтобы избежать некроза кожи разреза. Чтобы уменьшить осложнения при разрезе, Бернишке сообщил о боковом удлиняющем разрезе вдоль латеральной стороны пятки между малоберцовой артерией и зоной кровоснабжения задней большеберцовой артерии. Разрез начинается выше заднего края латеральной лодыжки до заднелатерального угла пятки, проводится поперечно между кожей подошвенной поверхности пятки и латеральной кожей пятки и продолжается дистально.
b. Репозиция перелома: сначала от пяточного бугра штифт Стенограф проникает аксиально в нижнюю часть перелома задней суставной поверхности пятки и тракционируется вниз, затем штифт Стенограф вводится в дистальный конец перелома пятки для его фиксации, коррекции инверсии пятки, смещения наружу и восстановления угла пяточного расстояния и высоты пятки. Затем через щель в латеральной стенке перелома проникают с помощью небольшого периостального драйвера к наружной нижней стороне сросшегося фрагмента перелома задней суставной поверхности, раздвигают сросшийся перелом и вправляют фрагмент перелома медиальной задней суставной поверхности и таранно-ладьевидного отростка, латеральный и передний фрагмент перелома задней суставной поверхности и восстановить заднюю суставную поверхность, которую можно временно зафиксировать 2 штифтами Кирша от наружной части к внутренней через субхондральную кость задней суставной поверхности к талонно-ладьевидному отростку и сохранить ширину сброса. При удовлетворительной репозиции задней суставной поверхности и пяточно-таранного угла вместо штифтов Киршнера для фиксации используются 2 кортикальных костных винта диаметром 3,5 мм.
После восстановления задней суставной поверхности под ней часто остается большой дефект пяточной кости. Наконец, латеральная стенка фрагментированной и приподнятой пятки восстанавливается с помощью манипуляции, чтобы восстановить ширину пяточной кости и предотвратить компрессию малоберцового сухожилия.
c. Фиксация перелома: Если перелом задней суставной поверхности не сильно раздроблен и смещен, для фиксации перелома используются 2-3 винта. Сильно раздробленные и смещенные переломы могут быть зафиксированы шиной, при этом применение шины направлено на увеличение силы бокового давления внутренней фиксации, поддержание репозиции перелома и коррекцию расширения пятки, придание перелому стабильности и ранней активности. В настоящее время используется реконструктивная пластина, Y-образная пластина, для придания пластине формы, соответствующей пяточной кости так, чтобы передний конец пластины находился ниже латерального края переднего отростка, а задний конец - выше бугорка. Если возможно, пластина ввинчивается в блок перелома таранной кости для максимальной стабильности, при этом самые передние винты ввинчиваются в хрящевую поверхность под опорным суставом пяточной кости, а самые задние винты ввинчиваются в утолщенную кору пяточного бугра (рис. 6).
d. Послеоперационное ведение: послеоперационная гипсовая фиксация короткой ноги, снятие внешней фиксации через 2 недели, начало активных упражнений на диапазон движения голеностопного и подтаранного суставов, запрет на ношение тяжестей в течение 12 недель, частичное ношение тяжестей через 12 недель.
Рисунок 5 Этапы хирургического вмешательства
A. Разрез; B. Репозиция перелома; C. Сброс суставной поверхности; D. Фиксация перелома; E. Боковой вид фиксации перелома
Фиксация перелома ахилла
A. Дооперационная; B. Послеоперационная
②, медиальный подход: в основном используется при переломах талярной и медиальной пяточной кости, его недостатки: латеральная экспозиция пяточной кости ограничена, трудно выправить субталярный сустав, операция внутренней фиксации ограничена объемом экспозиции, а костная пластика затруднена. Этот хирургический подход представляет собой разрез 8-10 см, сделанный параллельно подошве стопы между медиальной лодыжкой и подошвенной поверхностью стопы. Чувствительный нерв, проходящий через разрез, защищается путем освобождения и отвлечения сосудисто-нервного пучка для обнажения фрагмента перелома таранной кости и фрагмента перелома узла, которые фиксируются U-образными гвоздями или винтами.
(iii) Медиальный и латеральный подход: Медиальный и латеральный подходы позволяют преодолеть недостатки использования только медиального и латерального подходов, улучшить правильную репозицию пяточного и подтаранного суставов и повысить эффективность. При использовании медиального и латерального подходов обычно сначала выполняется латеральный подход, а затем медиальный подход или медиальный подход, если это необходимо.