Подагра — это гетерогенная группа метаболических заболеваний, вызванных нарушениями пуринового обмена. Ее клиническими признаками являются гиперурикемия и возникающие на ее фоне рецидивирующие острые артриты, хронические артриты, деформации суставов, подагрические камни, мочекислые мочевые камни и интерстициальный нефрит, который в тяжелых случаях может привести к острой почечной недостаточности. Клинически подагру принято называть подагрой только при возникновении артрита, а у пациентов чаще всего наблюдаются ожирение, диабет, гиперлипидемия, гипертония, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. Естественное течение подагры делится на бессимптомную гиперурикемическую фазу, острую и перемежающуюся артритическую фазу и хроническую подагрическую артритическую фазу. Бессимптомная гиперурикемия может длиться около 20 лет, прежде чем произойдет приступ подагры или появится камень в почках. Первый приступ подагры чаще всего наблюдается у мужчин в возрасте 40-60 лет или у женщин старше 60 лет. Различные лекарственные препараты могут повышать уровень мочевой кислоты в крови и увеличивать вероятность обострения подагры, особенно диуретики. Большинство приступов подагры протекает в виде моноартрита, особенно на ранних стадиях заболевания. Она возникает в суставе первого пальца ноги (подагра стопы) и часто протекает остро и болезненно. Его часто дифференцируют от инфекционного артрита и других кристаллических артритов, особенно псевдоподагры. Рентген, УЗИ, КТ и МРТ пораженных суставов являются полезными диагностическими средствами. Патогенез подагры ясен и хорошо поддается лечению, однако клинически рефрактерная подагра растет с каждым годом и известна как «самое трудноизлечимое заболевание суставов». В дополнение к этому, одно из наших исследований показало, что только 70,6% пациентов были уверены, что подагра — легко диагностируемое и хорошо поддающееся лечению заболевание — поддается лечению. Общепризнано, что неподходящие лекарства и плохая приверженность пациентов к лечению являются двумя основными факторами плохого контроля подагры. В то время как просвещение пациентов усиливается, от клиницистов также требуют улучшения стандартов диагностики и лечения подагры. Стандартизированное лечение подагры. Обучение пациентов и соответствующие изменения образа жизни и диеты являются основополагающими для долгосрочного лечения подагры, а сложные требования к медикаментам (разные препараты в разное время) приводят к плохому соблюдению режима лечения. Аналогия может лучше объяснить пациентам с подагрой различное действие лекарств на разных стадиях. НПВС или колхицин можно использовать для тушения огня, но спичка все еще там, и чтобы избежать повторного возгорания, профилактический колхицин используется для смачивания спички, чтобы она не разгорелась снова, а препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, такие как аллопуринол, фактически удаляют спичку из организма. Ранний контроль во время острых приступов подагры: монотерапия или комбинация НПВС, колхицина и стероидных гормонов. Принцип лечения во время обострения артрита заключается в как можно более раннем назначении лекарств для облегчения симптомов. Кроме того, необходимо правильное лечение провоцирующих факторов, таких как острые инфекции, хирургические вмешательства и психическое перенапряжение. НПВС используются в начале лечения острых приступов и отменяются по мере их эффективности, при этом особое внимание уделяется адекватной дозировке и продолжительности лечения (до полного разрешения острого подагрического артрита), с соответствующим снижением дозировки для пациентов с печеночной или почечной недостаточностью. Нагрузочные дозы колхицина 1,2 мг или 1,0 мг, 0,6 мг или 0,5 мг через 1 час и 0,6 мг или 0,5 мг через 12 часов назначаются 1-2 раза в день до полной ремиссии подагры. Для системных и местных глюкокортикоидов руководство рекомендует сначала оценить количество вовлеченных суставов и назначить преднизон 0,5 мг/кг*сут перорально в течение 5-10 дней с последующим прекращением приема; или 0,5 мг/кг*сут в течение 2-5 дней с последующим уменьшением дозы и прекращением приема в течение 7-10 дней; метилпреднизолон также является вариантом; меньшее количество вовлеченных суставов (1-2) можно вводить непосредственно в полость сустава. Если первоначальная монотерапия неэффективна (т.е. <20% улучшения боли в течение 24 часов после лечения или <50% улучшения боли после 24 часов лечения), можно перейти на другой препарат или использовать комбинированную терапию. Обычные схемы включают НПВС + колхицин, пероральные глюкокортикоиды + колхицин, внутрисуставные глюкокортикоиды + колхицин/NSAIDs/пероральные глюкокортикоиды. Комбинированные препараты рекомендуются при тяжелых острых вспышках подагры. Если антагонисты ИЛ-1 остаются неэффективными, можно рассмотреть возможность применения антагонистов ИЛ-1 второго ряда. Местное прикладывание пакета со льдом может помочь контролировать боль во время острых приступов. В некоторых случаях могут быть добавлены анальгетики, включая наркотические средства. Профилактика рецидивов: для борьбы с подагрой. Небольшая суточная доза колхицина используется для профилактики острых приступов с эффективностью до 85%. Колхицин 0,6 мг или 0,5 мг, принимаемый один или два раза в день, обычно хорошо переносится, но пациентов, которые также используют статины (ингибиторы HMG-CoA редуктазы) или циклоспорин в комбинации, следует предупредить о развитии рабдомиолиза. Небольшие дозы НПВС в сочетании с ингибиторами протонной помпы или другими средствами, подавляющими язвенную болезнь, также могут быть вариантом первой линии для пациентов, которые не переносят 1 таблетку колхицина в день. Низкая доза преднизона (не более 10 мг/день) может быть рассмотрена для тех, у кого непереносимость колхицина и НПВС или для тех, кому они противопоказаны или неэффективны. Рекомендации по лечению рекомендуют принимать препарат минимум 6 месяцев, поддерживая его в течение 3 месяцев после достижения снижения уровня мочевой кислоты у пациентов без камней при подагре при физикальном обследовании, и 6 месяцев после достижения уровня мочевой кислоты у пациентов с исчезновением камней при подагре. Следует отметить, что профилактическое применение колхицина или какого-либо НПВС может блокировать острую воспалительную реакцию, но не изменяет отложение кристаллов в тканях, и камни при подагре и разрушение хрящей и костей все равно будут прогрессировать. "Лекарство" от подагры: лечение, снижающее уровень мочевой кислоты, чтобы соответствовать стандарту. Любой пациент с четким диагнозом подагрического артрита и следующими клиническими состояниями должен получать терапию, снижающую уровень мочевой кислоты: 1) клинические или визуализационные признаки подагрических камней; 2) частые эпизоды острого подагрического артрита (не менее 2 эпизодов в год); 3) сопутствующая хроническая болезнь почек 2 стадии и выше; 4) мочевые камни. Снижение уровня мочевой кислоты в крови до уровня ниже 360 ммоль/л (6 мг/дл) является минимальной целью лечения. Для пациентов с подагрой, у которых уже есть камни, уровень мочевой кислоты в крови должен быть снижен до уровня ниже 300 ммоль/л (5 мг/дл) для лучшего долгосрочного улучшения клинических признаков и симптомов пациента. В последние годы в руководствах было предложено, что терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, может быть начата во время острого приступа подагры, если планируется эффективное противовоспалительное лечение. К препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты, относятся те, которые подавляют выработку мочевой кислоты (ингибиторы ксантиноксидазы), те, которые способствуют выведению мочевой кислоты, и те, которые способствуют катаболизму мочевой кислоты. Ингибиторы ксантиноксидазы (XOI) аллопуринол и фебуксостат рекомендуются в качестве препаратов первой линии. Около 20% пациентов, принимающих аллопуринол, испытывают побочные эффекты, а 5% прекращают прием препарата. К распространенным побочным эффектам относятся желудочно-кишечные реакции и кожные высыпания. Наиболее серьезным является синдром гиперчувствительности к аллопуринолу (AHS) - спектр заболеваний, включающий не только синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермолизный буллез, но и системные заболевания с различными клиническими признаками, такими как эозинофилия, васкулит, эритема и заболевания конечных органов. Чаще всего это состояние наблюдается у пациентов с почечной недостаточностью и у тех, кто принимает тиазидные диуретики. Наибольший риск развития тяжелой АГС наблюдается в первые несколько месяцев лечения, поэтому подчеркивается, что начальная доза аллопуринола не должна превышать 100 мг в сутки, а при ЦП 4-й или более тяжелой стадии начальная доза еще ниже (50 мг в сутки). Доза постепенно увеличивается в процессе лечения, чтобы достичь соответствующего терапевтического количества через 2-5 недель, при этом доза для каждого пациента определяется в соответствии с индивидуальными принципами. Быстрый ПЦР-скрининг на ген HLA-B5801 рекомендуется перед применением аллопуринола в группах высокого риска (ханьцы, тайцы и корейцы с ЦП стадии 3 или выше). Фебуксостат является более мощным ингибитором ксантиноксидазы, чем аллопуринол. Он метаболизируется в основном в печени и выводится через почки и желудочно-кишечный тракт. Он безопасен и эффективен при почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести и является лучшим выбором для пациентов с непереносимостью или аллергией на аллопуринол. Если пациенту противопоказаны или непереносимы ингибиторы ксантиноксидазы, можно использовать препарат для выведения мочевой кислоты - бензбромарон. Препараты для выведения мочевой кислоты противопоказаны пациентам с историей мочекаменной болезни и повышенной продукцией мочевой кислоты. Для тех, кто не достигает целевого уровня мочевой кислоты после лечения, рекомендуется увеличить дозу ингибитора ксантиноксидазы до максимальной дозы, которую пациент может переносить. Если это все еще неэффективно или не переносится, перейдите на другой ингибитор ксантиноксидазы или сочетайте с препаратом для выведения мочевой кислоты. Фенофибрат и коксартан используются в качестве средств, выводящих мочевую кислоту, при лечении рефрактерной подагры или сопутствующих заболеваний. Пациенты с тяжелой подагрой, которые не реагируют на пероральные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, или не переносят их, могут лечиться полиэтиленгликолизированной рекомбинантной оксидазой мочевой кислоты (пеглотиказой). В заключение следует отметить, что текущее состояние лечения подагры в Китае нуждается в дальнейшем улучшении. В то время как для повышения комплаентности необходимо усилить просвещение пациентов, знания врачей о стандартизированной диагностике и лечении этого заболевания, особенно врачей первичного звена и участковых врачей, должны быть расширены для эффективного контроля подагры, которая является "королем всех болезней", на ранней стадии.