Болезнь Паркинсона — это неврологическое расстройство, обычно встречающееся у людей среднего и пожилого возраста. Его патология характеризуется дегенеративной гибелью дофаминергических нейронов в нигростриатной системе среднего мозга, что приводит к снижению нейротрансмиссии дофамина в мозге и таким клиническим проявлениям, как тремор покоя, ригидность мышц и двигательная заторможенность. Хотя его причина до конца не изучена и лекарства не существует, при разумном лечении пациенты могут надолго сохранить способность работать и ухаживать за собой. В настоящее время болезнь Паркинсона на ранних стадиях можно лечить симптоматически с помощью лекарств. Большинство препаратов имеют некоторые побочные эффекты на ранних стадиях применения, наиболее распространенными из которых являются желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота и рвота. Вот почему важно «титровать» каждый противопаркинсонический препарат: начинать с небольшой дозы и медленно увеличивать дозу для достижения оптимальной эффективности в пределах допустимого диапазона побочных реакций и поддерживать лечение в этой дозе. Оптимальная эффективность» должна соответствовать конкретной ситуации пациента, чтобы установить желаемые цели лечения. Вообще говоря, существует три уровня целей лечения: 1. Целью лечения молодых пациентов с болезнью Паркинсона на ранней стадии является поддержание или восстановление трудоспособности, т.е. первая цель. Эти пациенты в основном находятся на I и II стадиях в соответствии со стадией Hoehn-Yahr. 2. минимальной целью лечения пациентов с болезнью Паркинсона средней и поздней стадии является сохранение или восстановление способности ухаживать за собой, т.е. вторая цель. Эти пациенты в основном находятся на III и IV стадиях в соответствии с классификацией Hoehn-Yahr. 3. минимальная цель лечения пациентов с прогрессирующим заболеванием — облегчить страдания и продлить жизнь, т.е. третья цель. Эти пациенты в основном находятся на V стадии заболевания согласно классификации Hoehn-Yahr. Первый принцип фармакологического лечения болезни Паркинсона гласит: «тонкая вода, не полный эффект». Другими словами, мы должны стремиться использовать наименьшую дозу лекарства, чтобы симптомы можно было контролировать, а пациент мог поддерживать нормальную жизнь и трудоспособность, чтобы меньше или позже возникли побочные эффекты, а не слепо увеличивать дозу лекарства для достижения того же эффекта, что и у обычных людей. Второй: титрование путем медленного добавления доз. Это означает, что нужно начинать с наименьшей дозы каждого препарата и медленно увеличивать ее в пределах допустимого диапазона побочных реакций, чтобы при достижении «идеального эффекта» доза сохранялась. В-третьих, индивидуальное дозирование, то есть доза определяется для каждого конкретного пациента на основе титрования, а не одна и та же доза для всех пациентов. Четвертое: уменьшите количество доз и постепенно прекратите прием. Это означает, что не следует добавлять более одного противопаркинсонического препарата за раз, а если препарат необходимо отменить, то его не следует отменять сразу, а медленно снижать дозу и в конце концов прекратить. Идеальный исход» может быть нормальным или близким к нормальному, но не требует полного соответствия норме. Разработка плана лечения болезни Паркинсона зависит от таких факторов, как возраст, тяжесть заболевания, финансовые возможности пациента и его реакция на лекарства. Пациенты, чья функция еще не нарушена на ранних стадиях, могут начать без медикаментов и усилить функциональные упражнения. Пациентам, чьи симптомы повлияли на двигательную функцию, следует назначить соответствующее медикаментозное лечение. Первым шагом должно быть определение наличия у пациента когнитивных нарушений, если да, то следует использовать непосредственно комбинированный препарат леводопы, если нет — возраст является первым фактором, который мы должны учитывать. Для пациентов моложе 65 лет в первую очередь могут быть рассмотрены недофаминергические препараты, такие как: амантадин, который оказывает улучшающее действие на все основные симптомы у большинства пациентов, и в несколько меньшей степени на тремор. Продолжительность эффективности относительно невелика — от нескольких месяцев до более года. Препарат подходит для монотерапии у пациентов с легкой ранней стадией заболевания. Антихолинергические средства широко используются и более эффективны при треморе, что делает их подходящими для пациентов с преобладанием тремора на ранних стадиях. Применение этого препарата требует внимания к возрасту и когнитивным функциям пациента. Обычно его следует избегать пациентам старше 70 лет или пациентам с когнитивными нарушениями. Если после вышеуказанного лечения сформулированные желаемые цели не могут быть достигнуты, или если прогрессирование заболевания существенно влияет на функцию пациента, следует рассмотреть возможность применения комбинированного препарата леводопы и агониста допы. Комбинированные препараты леводопы являются наиболее эффективными и хорошо переносимыми препаратами для лечения болезни Паркинсона. Начальная доза должна быть низкой, например, Медобар 1/4 таблетки 3 раза в день, а затем постепенно «титроваться» до эффективной. На ранних стадиях лечения фиксированная доза Медобара 1½ — 2½ таблетки в день или меньше, принимаемая 3 или 4 раза в день, предпочтительнее импульсного дозирования. Использование таблеток с контролируемым высвобождением на ранней стадии обычно не рекомендуется. Агонисты рецепторов допы: Несмотря на меньшую эффективность по сравнению с леводопой, этот класс препаратов в настоящее время является предпочтительным для лечения пациентов раннего возраста, особенно молодых пациентов с началом заболевания до 40 лет, благодаря своей способности отсрочить применение леводопы и возможному нейропротекторному эффекту. Агонистами рецепторов, доступными в Китае, являются перголид, пирибедил, альфа-дигидроэрготин и бромокриптин. Перголид показал свою эффективность в лечении различных симптомов болезни Паркинсона, в частности, при улучшении ночного энуреза. При первом применении важно начать с 0,025 мг один раз в день и увеличивать на 0,025 мг каждые 3-5 дней до достижения поставленной цели. Для наших пациентов безопаснее использовать дозу 0,1-0,3 мг 3 раза в день. Тисудар лучше влияет на тремор, а также на ригидность и брадикинезию, и может применяться в дозе 50 мг 1-3 раза в день. Что касается агонистов допы и препаратов леводопы, то, какой из них использовать первым, зависит от состояния пациента. Для относительно молодых пациентов с легкой формой заболевания можно рассмотреть возможность применения агонистов допы и, наоборот, препаратов леводопы. Если одно только лекарство неэффективно, может быть рассмотрена комбинация лекарств, а не просто увеличение дозы конкретного препарата. Пациентов старше 65 лет с тяжелыми симптомами и значительно нарушенной функцией можно лечить непосредственно препаратами леводопы, а позже, в зависимости от ситуации, рассмотреть возможность сочетания агонистов допы или других препаратов. Пациенты реагируют на леводопу в пять этапов: 1 этап: «фаза медового месяца» со стабильным и длительным эффектом; 2 этап: ослабление действия в середине дня; 3 этап: нарушение сна, «утренняя скованность», возможны спазмы стоп или нарушения мышечного тонуса. Стадия 4: Предсказуемый «феномен конца дозы»; Стадия 5: Частая декомпенсация, «феномен выключения», с выраженным «охронозом». Пятая стадия: частое снижение эффективности, с «феноменом переключения» и выраженным «изокинетическим синдромом». В целом, «медовый месяц» для леводопы длится около пяти лет, после чего возникают такие осложнения, как снижение эффективности, колебания симптомов и ксеростомия. Долгое время предполагалось, что моторные колебания и дискинезии, связанные с леводопой, могут быть вызваны ее токсичностью, и было рекомендовано использовать леводопу поздно или экономно. Хотя позднее или щадящее применение могло уменьшить развитие двигательных флуктуаций и изокинетических нарушений, оно значительно снижало качество жизни пациентов. Последние исследования показали, что двигательные колебания и изокинетические нарушения возникают в основном из-за прогрессирующего уменьшения количества дофаминергических нейронов в головном мозге и снижения способности преобразовывать леводопу, накапливать и высвобождать дофамин. Леводопа может улучшить выживаемость пациентов. В отличие от этого, моторные колебания и аллодиния возникают в основном из-за короткого периода полураспада леводопы и быстрых изменений ее концентрации в плазме крови, что отражается в слишком высокой или слишком низкой активации дофаминовых рецепторов. Клинические исследования также показали, что энтеральное введение леводопы улучшает симптомы и уменьшает время отдыха и изокинезии у пациентов с прогрессирующей БП.