В последние годы заболеваемость лимфомой в Китае демонстрирует тенденцию к росту. Согласно статистическим данным Исследовательского бюро по профилактике и лечению рака при Онкологической больнице Пекинского университета, с 1998 по 2010 год заболеваемость лимфомой в Пекине ежегодно увеличивалась на 5,17%. В результате лимфоме уделяется все больше внимания в клинической работе. В последние годы лечение лимфомы также достигло значительного прогресса, особенно В-клеточной лимфомы. С появлением первого моноклонального таргетного препарата ритуксимаб(R) значительно увеличилась частота излечения агрессивных лимфом, а качество и продолжительность выживания пациентов с инертной В-клеточной лимфомой также значительно улучшились, причем ритуксимаб в сочетании с CHOP-подобными схемами стал стандартом лечения почти всех В-клеточных лимфом. Однако комбинация ритуксимаба и схем на основе CHOP стала стандартом лечения почти всех В-клеточных лимфом. Однако специфические осложнения, связанные с таргетной терапией и иммунохимиотерапией, также становятся все более очевидными, что влияет на выбор лечения клиницистами. Реактивация вируса гепатита В (ВГВ) является одной из наиболее заметных проблем. В настоящее время широко признано, что распространенность инфекции вируса гепатита В (HBV) у пациентов с неходжкинской лимфомой (НХЛ) выше, чем в общей популяции, особенно в азиатских странах. Однако, согласно статистике отделения лимфомы онкологической больницы Пекинского университета, положительный уровень поверхностного антигена гепатита В (HBsAg) у пациентов с НХЛ составил 11,6%, а положительный уровень основного антитела (HBcAb) — 47,9%, оба показателя были выше, чем в общей популяции, среди которых В-клеточная лимфома Преобладание В-клеточной лимфомы в сочетании с HBV-инфекцией. Поскольку иммунохимиотерапия (например, ритуксимаб) и/или химиотерапия могут вызывать реактивацию HBV, что приводит к фульминантному гепатиту и даже печеночной недостаточности, серьезно влияя на ход лечения и жизнь пациентов. Поэтому эксперты Союза китайских исследователей лимфомы (UCLI) совместно с некоторыми экспертами в области инфекций и гепатологии разработали Экспертный консенсус по профилактике и лечению реактивации HBV у пациентов, проходящих иммунохимиотерапию лимфомы, с целью стандартизации лечения лимфомы в Китае и улучшения общих результатов лечения. Цель — стандартизировать практику лечения лимфомы в Китае и повысить общий уровень лечения лимфомы. В этой статье мы расскажем о ключевых моментах консенсуса. Беспокойство по поводу реактивации HBV Хотя данные нескольких исследований сильно разнятся, общепризнано, что частота активации HBV после химиотерапии у пациентов с НХЛ составляет от 20% до 70%, особенно у пациентов, использующих ритуксимаб, где частота активации HBV может достигать 70%, а смертность после активации без лечения составляет 13%. Поэтому в руководство Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) по лечению неходжкинских лимфом включен раздел «Профилактика и лечение реактивации HBV вследствие приема ритуксимаба», который рекомендует пациентам с HBsAg и/или HBcAb положительной реактивацией HBV уделять повышенное внимание при получении терапии ритуксимабом и химиотерапии. Рекомендуется уделять повышенное внимание реактивации HBV у пациентов с HBsAg и/или HBcAb положительным результатом при получении ритуксимаба и химиотерапии и своевременно проводить профилактическую анти-HBV терапию. Однако не стоит чрезмерно опасаться лечить такие случаи и произвольно менять стандартную схему лечения, тем самым снижая качество обслуживания пациентов. Для пациентов с НХЛ с коинфекцией HBV, наличие HBV должно быть полностью изучено до начала химиотерапии или иммунохимиотерапии, а пациентам с положительным результатом на HBsAg и/или HBcAb следует уделить должное внимание и проверить их вирусную нагрузку (HBV-ДНК), а также провести профилактическую противовирусную терапию всем пациентам с выявляемой HBV-ДНК. Основное внимание уделяется профилактике, поскольку реактивация ВГВ часто проявляется в виде фульминантного гепатита и печеночного некроза, что приводит к печеночной недостаточности с очень плохим прогнозом. Поэтому раннее профилактическое противовирусное лечение явно предпочтительнее, чем интервенционное лечение после реактивации ВГВ. Когда начинать профилактическую противовирусную терапию? Оптимальное время начала профилактической противовирусной терапии еще не определено, но исследования в целом говорят в пользу начала за 1 неделю до иммунохимиотерапии, чтобы эффективно подавить вирусную репликацию, снизить частоту резистентности к препаратам, обеспечить беспрепятственное проведение иммунохимиотерапии и минимизировать частоту отсроченной реактивации HBV после прекращения противовирусной терапии. Когда начинать лечение лимфомы? Вопрос о том, насколько можно снизить вирусную нагрузку для начала лечения лимфомы, также является предметом дискуссий. В настоящее время существует мнение, что снижение исходной вирусной нагрузки (HBV-ДНК) до уровня менее 2000 МЕ/мл является достаточным для одновременного лечения стандартным ритуксимабом в сочетании с CHOP-подобными схемами при продолжении противовирусной терапии. Однако часто бывает так, что болезнь пациента прогрессирует слишком быстро, чтобы ждать, пока вирусная нагрузка упадет ниже безопасного базового уровня перед началом лечения лимфомы. В этом случае можно временно отказаться от препаратов, которые могут вызвать реактивацию HBV (например, глюкокортикоиды и ритуксимаб), и пересмотреть комбинацию этих препаратов после проведения противовирусной терапии и снижения вирусной нагрузки ниже безопасного базового уровня. Каков курс профилактической противовирусной терапии? Курс профилактической противовирусной терапии также является вопросом, который еще не прояснен. Курс противовирусной терапии связан с интенсивностью иммуносупрессии, резистентностью к противовирусным препаратам и факторами хозяин-вирус. Учитывая, что реактивация HBV может произойти во время восстановления иммунитета после завершения иммунохимиотерапии, и принимая во внимание имеющиеся данные, рекомендуется продолжать противовирусную терапию не менее 6 месяцев после завершения всей химиотерапии (иммунохимиотерапии) и продлевать ее соответствующим образом в зависимости от уровня ДНК HBV до иммунохимиотерапии, статуса HBV-инфекции и режима иммунохимиотерапии. Все ли пациенты нуждаются в профилактической противовирусной терапии? Спорным является вопрос о том, следует ли проводить профилактическую противовирусную терапию пациентам с HBcAb-положительным, HBsAg-отрицательным и необнаруживаемой HBV-ДНК. Режимы химиотерапии, содержащие препараты с высоким риском реактивации ВГВ, такие как глюкокортикоиды и/или ритуксимаб, должны тщательно контролироваться на вирусную нагрузку HBV-DNA, если не рассматривается возможность профилактической противовирусной терапии. При рациональном использовании профилактической противовирусной терапии следует отдавать предпочтение нуклеозидным (кислотным) аналогам с высоким ингибированием HBV и низкой частотой резистентности, таким как энтекавир, особенно у пациентов с высокой вирусной нагрузкой до начала иммунохимиотерапии и при ожидаемой длительной продолжительности противовирусной терапии. Ламивудин может использоваться, если ожидаемая продолжительность иммунохимиотерапии (или химиотерапии) составляет менее 1 года, или по финансовым причинам, но он склонен к резистентности и требует тщательного мониторинга вирусной нагрузки HBVDNA и оперативной корректировки схемы лечения в случае развития резистентности. Причины для своевременного мониторинга реактивации ВГВ Реактивация ВГВ может произойти во время или после завершения курса иммунохимиотерапии, или даже спустя более 1 года после окончания лечения. Возможными причинами этого являются: низкая иммунная функция пациента во время иммунохимиотерапии, в результате чего HBV переходит в состояние активной репликации и увеличивается количество инфицированных гепатоцитов; восстановление иммунной функции пациента после иммунохимиотерапии, и Т/В лимфоциты распознают и атакуют инфицированные HBV гепатоциты, что приводит к некрозу гепатоцитов и воспалительной реакции. Клинические проявления реактивации ВГВ Клинические проявления реактивации ВГВ различаются по степени тяжести. В легких случаях она может проявляться только как бессимптомное повышение уровня аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови, а у некоторых пациентов может пройти самостоятельно. Поэтому в клинической практике следует тщательно и оперативно контролировать нагрузку HBV-ДНК и функцию печени. Определение реактивации HBV В настоящее время нет единого определения реактивации HBV, но чаще всего используются следующие определения: (i) во время или после иммунохимиотерапии или иммуносупрессивной терапии сывороточная HBV-ДНК меняется с неизмеряемой на измеряемую, или вирусная нагрузка HBVDNA увеличивается более чем на один логарифм от исходного уровня; (ii) воспалительное поражение печени, проявляющееся в основном повышением АЛТ, исключая лекарственное поражение печени и т.д. Реактивация ВГВ может быть диагностирована по другим причинам печеночной недостаточности и должна быть своевременно пролечена с помощью интервенционной противовирусной терапии. С появлением различных таргетных препаратов проблема реактивации HBV привлекает все больше внимания онкологов, гематологов, гепатологов и инфекционистов. Однако остается еще много спорных и неопределенных вопросов, которые требуют более полной доказательной медицинской базы и междисциплинарного сотрудничества. Если во время лечения возникают сложные проблемы или у пациентов происходит реактивация HBV, необходимо наладить своевременную связь и сотрудничество с гепатологами и инфекционистами, чтобы улучшить общее лечение лимфомы.