Распространенная клиническая картина пожилых мужчин с такими симптомами, как частое мочеиспускание, ургентность, повышенная ноктурия и истончение мочеиспускательного канала, укорочение эякуляции, подтекание мочи и задержка мочи, в большинстве случаев объясняется гиперплазией предстательной железы, и эта точка зрения принята большинством клиницистов. Однако по мере развития понимания уродинамики все больше урологов понимают, что эти симптомы связаны не только с увеличением простаты. Это объясняет отсутствие значительного клинического улучшения в отношении нерешительности пациента при мочеиспускании после операции на предстательной железе.
Нормальная функция мочеиспускания зависит от нормальной функции мочевого пузыря и нормальной функции уретры, и они должны находиться в гармонии друг с другом. Нормальный процесс опорожнения — это сокращение мочевого пузыря, сопровождающееся открытием уретры. Если уретра не открывается по какой-то механической причине, когда мочевой пузырь начинает сокращаться, или открывается очень слабо, это приводит к высокому давлению в мочевом пузыре и низкой скорости потока при уродинамическом исследовании, что позволяет предположить (органическую) обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря.
Обычно это гиперплазия предстательной железы. Если уретра открылась, а мочевой пузырь не сокращается или сокращается очень слабо и при этом не происходит нормального мочеиспускания, то для мочеиспускания требуется повышенное давление в брюшной полости, что мы называем нарушенным или слабым сокращением мышцы детрузора.
Есть еще два условия, при которых
Одним из них является дисфункциональная синергия между мышцей, заставляющей мочевой пузырь, и сфинктером уретры, которая проявляется в большом усилии в начале мочеиспускания, увеличение давления в мочевом пузыре можно увидеть в начале манометрии, а после того, как моча была отведена, давление быстро падает, и высокая скорость потока может поддерживаться при очень низком давлении.
Во-вторых, может наблюдаться кривая высокого давления и высокой скорости потока, что, по нашему мнению, является результатом повышения давления в мочевом пузыре для преодоления сопротивления уретры, и этот тип более склонен к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса, приводящего к тазовому и мочеточниковому выпоту. Первые два из этих четырех состояний, в частности, являются наиболее распространенными в клинических уродинамических исследованиях. Следует отметить, что дифференцировать их при развитии симптомов нижних мочевых путей без соответствующих уродинамических исследований бывает трудно.
При клиническом обследовании у пожилых пациентов мужского пола с симптомами ЛУТС простата объективно увеличена в той или иной степени, но действительно ли увеличенная ткань простаты сдавливает уретру и вызывает затрудненное мочеиспускание — это еще один вопрос распознавания.
Предстательная железа — это репродуктивная железа, которая окружает уретру ниже мочевого пузыря, и принято считать, что после 50 лет у мужчин начинается дегенерация и гиперплазия железы из-за изменения уровня половых гормонов в организме. Однако было замечено, что не все пожилые мужчины испытывают значительные трудности с мочеиспусканием, требующие хирургического вмешательства или приема лекарств.
Это дает нам намек на то, что.
(i) Гиперпластическая ткань простаты растет по направлению к периферии уретры и иногда бывает достаточно большой, чтобы обеспечить нормальное мочеиспускание без сдавливания уретры или с легким сдавливанием уретры, чтобы она могла пройти через компенсаторный механизм мочевого пузыря.
Размер предстательной железы не пропорционален симптомам диспареунии. Очень маленький объем гиперпластической ткани простаты, растущий в сторону уретры, может легко сдавить уретру и вызвать затруднение мочеиспускания.
Сила сокращения мочевого пузыря — еще одна важная причина затрудненного мочеиспускания. Если сокращение мышц, принуждающих мочевой пузырь, слабое, дальнейшее хирургическое или консервативное лечение, направленное на простату, будет бессмысленным, даже если увеличение простаты очевидно. В нашем случае из 141 пациента, у которых явно развилась гиперплазия предстательной железы, только у 96 при уродинамическом исследовании была выявлена обструкция шейки мочевого пузыря (68%), а у остальных 45 — сокращение мочевого пузыря (31%).
В двух из этих случаев мочевой пузырь был гипоконтрактильным, с максимальным давлением в детрузоре менее или равным 40 смH2O. Пациент был заранее проинформирован о рисках операции, и операция была выполнена по настоятельной просьбе пациента и его семьи, при этом цистостома была сохранена, и пациент не смог нормально сдать мочу после операции. Это еще раз подтверждает важность и необходимость предоперационной оценки функции щипцов мочевого пузыря, поскольку дисфункция щипцов является основной причиной неудач при ЛУТС в результате хирургического лечения увеличения предстательной железы.
Существует несколько причин, вызывающих снижение сократительной способности мышцы детрузора.
(i) Старение собственных тканей мочевого пузыря и ухудшение сократительной функции у пожилых пациентов;
(2) Нарушение функции мышцы детрузора, в основном у пациентов женского пола с привычной задержкой мочи, а также у других пациентов, например, у пациентов с острой и хронической задержкой мочи, может привести к различной степени нарушения функции мышцы детрузора;
(iii) Сахарный диабет вызывает периферическое повреждение нервов мочевого пузыря;
(iv) Травмы и повреждения спинного мозга, центральная невропатия, рассеянный склероз и т.д.
У пациентов с острой задержкой мочи и переполненным мочевым пузырем при гиперплазии предстательной железы мочевой пузырь переполнен в течение длительного периода времени, что приводит к перерастяжению мышцы мочевого пузыря, которая постепенно теряет свой тонус и способность к эффективному сокращению. Пациентов с длительной хронической задержкой мочи можно лечить с помощью цистостомии или постоянной катетеризации после того, как уродинамическое обследование выявит дистоцию мочевого пузыря, а затем хирургического вмешательства после восстановления мочевого пузыря.
Уродинамические исследования являются важным ориентиром для определения долгосрочного исхода и периоперационного ведения РПЖ. При сравнении результатов давления-скорости потока с улучшением симптомов пациента после операции, линия отсечения составляет от 40 смH2O до 60 смH2O, при давлении щипцов менее или равном 40 смH2O мы не рекомендуем хирургическое лечение. Пациент должен быть проинформирован о том, что результат может значительно отличаться и что операция может быть показана при давлении щипцов более или равном 60 смH2O.
У пациентов с нестабильным мочевым пузырем в сочетании с гипокомплаентным мочевым пузырем (гиперактивный мочевой пузырь) предоперационное и послеоперационное лечение конкурентными блокаторами М-холинергических рецепторов может предотвратить и контролировать нестабильные сокращения мочевого пузыря, уменьшить послеоперационное спазматическое кровотечение и снизить частоту послеоперационной дизурии и ургентности. Измерение давления в уретре позволяет предварительно рассмотреть кривую изменения давления в уретре в каждом отделе простаты между шейкой мочевого пузыря и наружным уретральным сфинктером, таким образом, получая данные о длине уретры в отделе простаты и распределении основных обструктивных участков, что обеспечивает важную клинико-теоретическую основу для хирургического удаления простаты методом ТУРП.
Хотя уродинамическое исследование не является рекомендованным тестом в руководстве по лечению БПГ, мы по-прежнему считаем, что важно проводить уродинамическое исследование перед операцией на предстательной железе.
(1) Важно отличать причину ЛУТС от органической обструкции, если причина не в этом, хирургическое лечение будет неэффективным;
(ii) Не следует упускать из виду, что слабость мышц мочевого пузыря является еще одной важной причиной симптомов ЛУТС;
(iii) Обеспечить более реалистичную и надежную основу для оценки результатов лечения и периоперационного ведения;
④ Уродинамическое обследование может реально отразить взаимосвязь между давлением в мочевом пузыре и сопротивлением уретры, что повышает процент успешных операций и значительно снижает возникновение медицинских споров.