Гнойный менингит (менингит) остается одним из самых распространенных и высоко болезненных заболеваний во всем мире. Эпидемиология варьируется от страны к стране и от региона к региону. Уровень заболеваемости в США составляет 3/(100 000*год). Заболеваемость выше в развивающихся странах и может быть связана с отсутствием вакцинации. Это воспалительное заболевание спинномозговых оболочек, вызванное гнойной бактериальной инфекцией и являющееся распространенной гнойной инфекцией центральной нервной системы. Обычно она начинается остро и встречается у младенцев и детей, а также у пожилых людей старше 60 лет. Тянь Пэйчао, кафедра педиатрии, Первый аффилированный госпиталь университета Чжэнчжоу
Классификация заболеваний
Инкубационный период заболевания составляет 1-7 дней, обычно 2-3 дня. Клинически заболевание классифицируется на три типа в зависимости от состояния и проявлений.
Общий тип
Распространенный тип составляет 90% случаев. В 70% случаев на коже и слизистых оболочках появляются темные или багрово-красные петехии или петехии разного размера и неравномерного распределения, и через 1-2 дня переходят в фазу менингита с внутричерепной гипертензией, проявляющейся усилением головной боли, частой рвотой (в виде струй) и признаками раздражения менингеальной оболочки (т.е. выпрямлением шеи, угловой реверберацией Грама и положительным знаком Бруха). Симптомы включают усиление головной боли, частую рвоту (выброс) и признаки раздражения менингеальной оболочки (т.е. ригидность шейных мышц, угловая реверберация, положительный знак Бруха), повышение артериального давления, часто светобоязнь, манию и даже остановку дыхания. Токсикологические проявления: боли в теле, беспокойство и тупое выражение лица, а в тяжелых случаях — бдительность и кома. У младенцев и детей младшего возраста (до 2 лет) симптомы менингита часто нетипичны, поскольку черепные швы и роднички не закрыты, и проявляются в виде высокой температуры, рвоты, отказа от еды, плача и беспокойства, или даже судорог.
Фульминантная лихорадка
Этот тип заболевания обычно наблюдается у детей и протекает настолько бурно, что смерть может наступить в течение 24 часов, если вовремя не оказать помощь. Пациенты с паренхимальным повреждением мозга быстро впадают в кому, с частыми судорогами, гемиплегией, высоким кровяным давлением, расширенными зрачками с одной стороны, потерей световых рефлексов, фиксации взгляда и смертью от остановки дыхания. Этот тип подразделяется на фульминантный шоковый тип и фульминантный энцефалитный тип. Помимо общих симптомов, шоковый тип характеризуется общими симптомами токсикоза, крайней умственной атрофией, бледностью, холодными конечностями, узорчатой кожей, снижением мочеиспускания, снижением артериального давления, осветлением спинномозговой жидкости и слегка повышенным или нормальным количеством клеток. Культуры крови и мазки из гематомы положительные. Фульминантный тип энцефалита характеризуется сильной головной болью, раздражительностью, частой рвотой, конвульсиями, быстрой комой, в конечном итоге грыжей мозга и остановкой дыхания. Те, у кого симптомы шока и энцефалита являются смешанными, имеют очень высокий уровень смертности.
Умеренный тип
Это легкая форма заболевания, при которой на коже и слизистых оболочках остаются только геморрагические пятна, а мазок окрашивается на патогенные бактерии. [1]
Патогенез
Наиболее распространенными возбудителями пиогенного менингита являются пневмококк, S. meningitidis и Haemophilus influenzae типа B, затем следуют Staphylococcus aureus, Streptococcus, Escherichia coli, Bacillus degenerans, Anaerobes, Salmonella и Pseudomonas aeruginosa. [2]
Патогенез и патофизиология
Инфекции могут возникать в результате распространения инфекций сердца, легких и других органов на желудочки мозга и субарахноидальную систему, или в результате прямого распространения инфицированных очагов в черепе, позвонках или паренхиме мозга, или, в некоторых случаях, в результате переломов черепа, синусов или сосцевидного отростка или нейрохирургических операций в субарахноидальное пространство.
Патологические изменения при септическом менингите в основном одинаковы для различных возбудителей. После проникновения патогенных бактерий в субарахноидальное пространство через кровоток в спинномозговой жидкости отсутствует эффективная иммунная защита, бактерии размножаются, а антигенные компоненты бактериальной стенки и некоторые цитокины, опосредующие воспалительный ответ, стимулируют эндотелий сосудов, побуждая нейтрофилы проникать в центральную нервную систему и вызывая ряд воспалительных патологических изменений в мягких мозговых оболочках.
1) Мягкая мозговая оболочка и поверхностные мозговые сосуды становятся расширенными и закупоренными, а большое количество гнойного экссудата из субарахноидального пространства покрывает поверхность мозга и оседает в мозговых сульках и базальных бассейнах.
2) Цвет гнойного экссудата зависит от вида возбудителя: менингококки и Staphylococcus aureus — серовато-желтый, Streptococcus pneumoniae — бледно-зеленый, Haemophilus influenzae — серый, Pseudomonas aeruginosa — травянисто-зеленый.
3) Когда гнойный экссудат обтурирует арахноидальные гранулы или мозговые бассейны, влияя на всасывание и циркуляцию спинномозговой жидкости, это приводит к трахеоцефалии или обструктивной гидроцефалии.
4) Микроскопически субарахноидальное пространство заполнено полиморфноядерными гранулоцитами и фибринозным экссудатом, а патогенные бактерии могут быть обнаружены как внутри, так и снаружи клеток после окрашивания по Граму. Кора головного мозга, прилегающая к мягким оболочкам, слабо отечна, а в тяжелых случаях осложняется артериитом, флебитом или тромбозом.
Клинические проявления
Клинические проявления септического менингита, вызванного различными бактериальными инфекциями, схожи и в основном следующие.
Симптомы инфекции
Лихорадка, озноб или признаки инфекции верхних дыхательных путей и т.д.
Признаки раздражения менингеальной оболочки
Признаками раздражения менингеальной оболочки являются тонус шейного отдела позвоночника и положительные знаки Кернига и Брудзинского. Однако раздражение менингеальной оболочки часто не проявляется у новорожденных, пожилых людей или пациентов в коматозном состоянии.
Повышенное внутричерепное давление
Это проявляется сильной головной болью, рвотой и нарушением сознания. При люмбальной пункции внутричерепное давление значительно повышается, а в некоторых случаях клинически выявляется грыжа мозга.
Очаговые симптомы
У некоторых пациентов могут наблюдаться симптомы очаговых неврологических нарушений, таких как гемипарез и афазия.
Другие симптомы
У некоторых пациентов наблюдаются более специфические клинические признаки, например, сыпь, которая начинается как диффузная красная макулопапулезная сыпь, быстро переходящая в кожные петехии, преимущественно на туловище, нижних конечностях, слизистых оболочках и конъюнктиве, а иногда на ладонях и подошвах ног, в случае бактериемии менингококкового менингита (также известного как эпидемический менингомиелит).
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагноз
Заболевание следует рассматривать на основании острого начала лихорадки, головной боли, рвоты, признаков раздражения менингеальной оболочки при осмотре, повышенного давления спинномозговой жидкости и выраженного повышения лейкоцитов. Подтверждение диагноза требует патогенных доказательств, включая обнаружение патогенных бактерий на бактериальном мазке спинномозговой жидкости и положительной бактериальной культуры крови.
1) Обычные лабораторные исследования
a) Обычный анализ крови: значительное увеличение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов. При менингите, вызванном H. influenzae, часто наблюдается анемия.
б) Культура крови: положительные результаты могут быть получены на ранних стадиях и у тех, кто не лечился антибиотиками. Это может помочь выявить возбудителя заболевания.
c) Культура фарингеального мазка: полезна для выделения возбудителя.
г) Мазок из петехиального пятна: частота положительных бактерий, обнаруженных в мазках из петехиального пятна на коже у детей с ревматоидным энцефалитом, может составлять более 50%.
2) Исследование цереброспинальной жидкости.
a) Обычный: видны типичные септические изменения. Спинномозговая жидкость мутная или тонкая, по виду похожая на рис, с повышенным давлением. Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости показывает большое количество лейкоцитов, которое может достигать нескольких сотен миллионов/л.
б) Биохимия: количественное определение сахара не только помогает выявить бактериальные или вирусные инфекции, но и отражает эффективность лечения. Качественный анализ на белок часто бывает положительным, при количественном значении 1 г/л и более.
в) Бактериологическое исследование: центрифугирование спинномозговой жидкости для окрашивания мазка часто выявляет патогенные бактерии и может быть использовано в качестве основы для ранней антибиотикотерапии.
г) Иммунологические тесты.
i. Кумулятивно-иммунотрофорез (КИЭ): этот метод использует известные антитела (специфические антисыворотки) для обнаружения антигенов (например, растворимых подоконъюгатов) в спинномозговой жидкости. Он обладает высокой специфичностью и часто используется для быстрой диагностики ревматического энцефалита, но также применяется для выявления H. influenzae, Streptococcus pneumoniae и т.д., при этом процент положительных результатов составляет от 70% до 80%.
ii. Результаты для S. meningitidis и H. influenzae аналогичны результатам, измеренным методом CIE. Однако он менее чувствителен к Streptococcus pneumoniae. Этот метод более чувствителен, чем CIE, но имеет потенциал для ложных срабатываний.
iii. известное антитело маркируется флуоресцеином и добавляется к тестируемому антигену (например, спинномозговой жидкости, образцу крови), а затем реакция антиген-антитело наблюдается с помощью флуоресцентной микроскопии. Этот метод является высокоспецифичным и чувствительным и позволяет быстро поставить диагноз, но требует определенного оборудования.
iv) Энзимно-связанный иммуносорбентный анализ.
e) Тест на лизат паука краба-подковы: (1) Количество иммуноглобулина в нормальной спинномозговой жидкости очень низкое, а IgM — дефицит. У детей с хемоэнцефалитом уровень IgM значительно выше, если он превышает 30 мг/л, вирусную инфекцию можно в принципе исключить. (2) Нормальное среднее значение ЛДГ спинномозговой жидкости: новорожденный 53,1 МЕ; кормящий 32,6 МЕ; грудной ребенок 29,2 МЕ; школьный возраст 28,8 МЕ. Нормальное значение изофермента ЛДГ; ЛДГ новорожденных 127%, ЛДГ 235%, ЛДГ 334%, ЛДГ 243%, ЛДГ 51%. Через 1 месяц жизни LDH137%, LDH232%, LDH328%, LDH42%, LDH51%. Дети с химиоэнцефалопатией имеют значительно более высокие значения ЛДГ и значительное увеличение изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5.
3) Изображение
Диагностическая и дифференциально-диагностическая значимость визуализирующих исследований ограничена. У некоторых пациентов после усиления сигнала в менинге и коре головного мозга наблюдается усиление сигнала, но отсутствие усиления не исключает диагноз. Истинное значение визуализации заключается в понимании осложнений менингита со стороны центральной нервной системы, таких как абсцесс мозга, церебральный инфаркт, гидроцефалия. Субдуральное скопление гноя и тромбоз венозного синуса также имеют значение.
Дифференциальный диагноз
1) Вирусный менингит Количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости обычно ниже 1000 х 10∧6/л, уровень сахара и хлоридов обычно нормальный или слегка пониженный, а результаты бактериального мазка или бактериальной культуры отрицательные.
2) Туберкулезный менингит Обычно начало заболевания подострое, неврологическое поражение головного мозга обычное, а повышенные показатели спинномозговой жидкости часто менее выражены, чем при септическом менингите.
3) Криптококковый менингит Обычно коварный, с длительным течением, поражение церебральных нервов, особенно зрительного нерва.
Лечение
Антимикробное лечение
Принцип, которого следует придерживаться, заключается в раннем назначении антибиотиков, обычно антибиотиков широкого спектра действия до выявления возбудителя, а затем антибиотиков, если возбудитель выявлен.
a) Неопределенные возбудители: Цефтриаксон или цефотаксим из цефалоспоринов третьего поколения часто являются препаратами первого выбора при септическом менингите и более эффективны при септическом менингите, вызванном S. meningitidis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae и Streptococcus suis типа B.
б) Идентификация патогенного организма: чувствительные антибиотики следует выбирать в соответствии с патогенным организмом.
i. Пневмококки: Те, кто чувствителен к пенициллину, могут лечиться пенициллином в высоких дозах, 20-24 млн ЕД/день для взрослых и 400 000 ЕД/кг/день для детей, вводимых внутривенно в разделенных дозах. Для тех, кто устойчив к пенициллину, можно рассмотреть возможность применения цефтриаксона, при необходимости в сочетании с ванкомицином. Курс лечения составляет 2 недели, а спинномозговая жидкость обычно исследуется в течение 24-36 часов после начала антибиотикотерапии для оценки эффективности лечения.
ii. Менингококки: предпочтительнее пенициллин, цефотаксим или цефтриаксон для резистентных, можно сочетать с ампициллином или хлорамфениколом. Хлорамфеникол можно использовать при аллергии на пенициллин или бета-лактамные антибиотики.
Грамотрицательные бациллы: цефтазидим при менингите, вызванном Pseudomonas aeruginosa, и цефтриаксон, цефотаксим или цефтазидим при менингите, вызванном другими грамотрицательными бациллами, часто в течение 3 недель.
Гормональная терапия
Гормоны могут подавлять высвобождение воспалительных цитокинов и стабилизировать гематоэнцефалический барьер. Их можно рассматривать у пациентов с тяжелой формой заболевания и при отсутствии явных противопоказаний к применению гормонов. Дексаметазон 10 мг обычно вводится внутривенно в течение 3-5 дней.
Симптоматическое поддерживающее лечение
Обезвоживание может быть использовано для снижения внутричерепного давления в случаях высокого внутричерепного давления. При гипертермии применяют физическое охлаждение или жаропонижающие средства. Противоэпилептические препараты назначаются для прекращения припадков в случаях судорог. [3]
Прогноз
Уровень смертности и инвалидности высок. Прогноз тесно связан с патогенным организмом, состоянием организма и ранним и эффективным применением антибиотикотерапии. У небольшого числа пациентов могут наблюдаться такие последствия, как умственная отсталость, эпилепсия и гидроцефалия.
Профилактика
1) Раннее выявление, ранняя изоляция и лечение.
2) Просвещение населения по вопросам гигиены и улучшение гигиены окружающей среды и личной гигиены.
3) Близким контактам следует давать сульфопрепараты по 1 г 1 раз в день в течение 3 дней.
4) Используйте полисахаридную вакцину группы А для профилактики.