Лечение гонореи.
Женщины с подозрением на ИППП должны пройти обследование на предмет беременности, поскольку некоторые лекарства могут не подходить беременным женщинам.
Обследование и лечение половых партнеров имеет большое значение для предотвращения реинфекции и осложнений.
Профилактическое лечение гонококковой инфекции у новорожденных включает нитрат серебра, эритромицин, ципрофлоксацин, гентамицин или эритромициновые глазные капли.
1. стационарное или амбулаторное лечение.
Как только диагноз подтвержден или вероятен, следует рассмотреть вопрос о необходимости стационарного лечения.
Для мужчин с гонореей это обычно амбулаторное лечение, а при наличии диссеминированной гонореи или гонорейного артрита требуется госпитализация.
Для женщин с гонореей выбор между стационарным или амбулаторным лечением более сложен из-за высокого риска осложнений у женщин с гонореей. Учитывая плохую приверженность, высокую вероятность повторного заражения и сложность последующего наблюдения, некоторые врачи рекомендуют госпитализировать пациенток при развитии осложнений, таких как воспалительные заболевания органов малого таза, особенно в подростковом возрасте.
Многие учреждения пытаются найти показатели обследования органов малого таза (например, баллы по воспалительным заболеваниям органов малого таза), чтобы помочь найти тех, у кого высокий риск развития осложнений для госпитализации.
Чтобы предотвратить риск бесплодия в будущем, большинство врачей принимают агрессивные меры лечения, особенно если пациентка очень молода или необразованна.
Пациенты с гонококковой инфекцией роговицы также нуждаются в госпитализации для внутривенного лечения антибиотиками. Как только инфекция будет взята под контроль и состояние роговицы улучшится, пациента можно будет выписать из больницы.
2. Хирургическое лечение.
При септическом артрите необходимо провести аспирацию, чтобы помочь установить диагноз и уменьшить количество воспалительного экссудата. Открытое дренирование не рекомендуется, если только оно не происходит в области бедра у детей. Женщинам с воспалительными заболеваниями органов малого таза большинство специалистов рекомендуют удалить внутриматочную спираль.
3. Варианты медикаментозного лечения.
Из-за устойчивости к пероральным цефалоспоринам в настоящее время в США для лечения гонореи рекомендуется комбинация из двух препаратов — цефтриаксон + азитромицин. Комбинированную терапию следует проводить в один и тот же день. Кроме того, у пациентов с гонореей может быть коинфекция хламидиями, поэтому лечение гонореи должно сочетаться с лечением хламидий, что усиливает аргументы в пользу комбинированной терапии 2 препаратами цефтриаксон + азитромицин.
(1) Для лечения неосложненных стрептококковых инфекций мочеполовых путей, аноректальной и фарингеальной инфекций первой линии используется следующая комбинированная схема из двух препаратов
Цефтриаксон 250 мг разовая доза внутримышечно, плюс, Азитромицин 1 г разовая доза перорально Азитромицин 1 г PO разовая доза Данные показали, что цефиксим 400 мг разовая доза перорально не поддерживал высокие бактерицидные концентрации. Кроме того, чувствительность цефиксима снижалась в период с 2009 по 2010 год. В результате CDC изменил свои рекомендации, исключив оральные цефалоспорины из схемы лечения первой линии.
В связи с множественной лекарственной устойчивостью гонококков в 2015 году рекомендации CDC по лечению были следующими.
Гонорею на любом участке можно лечить цефтриаксоном 250 мг в разовой дозе внутримышечно в сочетании с азитромицином 1 г в разовой дозе перорально.
Если цефтриаксон недоступен, можно назначить цефиксим 400 мг в разовой дозе перорально в сочетании с азитромицином 1 г в разовой дозе перорально.
Альтернативная схема лечения: При аллергии на цефалоспорин можно использовать другую комбинированную схему лечения, например, Гемифиоксацин 320 мг разовая доза перорально в сочетании с Азитромицином 2 г разовая доза перорально. Или Гентамицин 240 мг внутримышечно в сочетании с Азитромицином 2 г перорально.
Другой альтернативой для тех, у кого аллергия на цефалоспорины, является дайкономицин 2 г внутримышечно. Дайкономицин может быть более дорогим препаратом и в настоящее время реже используется на рынке.
При аллергии на азитромицин лечение доксициклином (100 мг перорально дважды в день в течение 7 дней) можно проводить в сочетании с цефтриаксоном или цефиксимом.
Пациенты должны вернуться через 1 неделю лечения для проверки излечения. Пациентам, не прошедшим курс лечения, рекомендуется провести тест на чувствительность к лекарственным препаратам, а также сообщить об этом в местную систему здравоохранения.
Азитромицин, применяемый в качестве единственного агента, больше не рекомендуется, поскольку это может привести к устойчивости гонококков к макролидам, и есть сообщения о неудачах лечения азитромицином. Гонококки в США не чувствительны к пенициллину, тетрациклину или эритромицину, поэтому эти препараты не рекомендуются для лечения гонококковых инфекций.
Скрининг и будущие варианты лечения.
2 новые схемы применения антибиотиков могут успешно лечить гонококковые инфекции, включая гентамицин внутривенно в сочетании с азитромицином перорально или гемифиоксацин перорально в сочетании с азитромицином перорально. Несмотря на то, что результаты исследования показали эффективность двух вышеуказанных схем лечения, эти препараты могут вызывать серьезные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако эти две схемы могут быть рассмотрены в случаях, когда цефтриаксон не может быть использован.
Гентамицин в сочетании с азитромицином эффективен на 100%, а гемифиоксацин в сочетании с азитромицином — на 99,5%. Обе эти схемы имеют 100% процент излечения от гонококковых инфекций глотки и прямой кишки.
Несмотря на высокую эффективность, они могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. У 28% пациентов, получавших гентамицин в сочетании с азитромицином, наблюдалась тошнота, у 19% — диарея, у 7% — дискомфорт/боли в животе или рвота. Среди пациентов, получавших гемифиоксацин в комбинации с азитромицином, 37% испытывали тошноту, 23% — диарею и 11% — дискомфорт/боли в животе.
(2) Гонококковый артрит.
Цефтриаксон 1 г внутривенное/миелоаблативное введение 1 раз в день рекомендуется в сочетании с азитромицином 1 г однократной пероральной дозы. Внутривенное/внутримышечное лечение необходимо продолжать до 1-2 дней после улучшения симптомов.
Альтернативные варианты лечения включают цефотаксим или цефиксим 1 г внутривенно каждые 8 часов в сочетании с азитромицином 1 г в разовой дозе перорально.
(3) Гонококковый конъюнктивит.
Взрослым рекомендуется цефтриаксон 1 г внутримышечно в разовой дозе в сочетании с азитромицином 1 г перорально в разовой дозе, а также промывание солевым раствором. Можно также рассмотреть возможность применения антибиотиков местного действия. Некоторые врачи рекомендуют внутривенную антибиотикотерапию в течение 3 дней (например, цефтриаксон 1 г внутривенно, каждые 12-24 часа), если нельзя исключить поражение роговицы или из-за опухших век или просяного отека конъюнктивы.
(4) Гонококковое воспалительное заболевание органов малого таза.
Все схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны быть эффективны в отношении гонококков и хламидий, поскольку отрицательный цервикальный скрининг не исключает предшествующую инфекцию этими организмами.
Рекомендуемая схема — цефтриаксон 2 г внутримышечно в сочетании с доксициклином 100 мг дважды в день в течение 14 дней, с сопутствующим метронидазолом 500 мг перорально дважды в день в течение 14 дней или без него.
Другие методы лечения не менее эффективны, поэтому необходимо учитывать тяжесть воспалительного заболевания органов малого таза и наличие тубоовариальных абсцессов.
(5) Гонококковый эпидидимит.
Рекомендуемое лечение включает цефтриаксон 250 мг в разовой дозе внутримышечно в сочетании с доксициклином 100 мг перорально дважды в день. В течение 10 дней подряд.
(6) Диссеминированная гонорея.
Цефтриаксон 1 г внутримышечно/интраназально каждые 24 часа в сочетании с азитромицином 1 г в разовой дозе перорально.
Альтернативная схема — Цефотаксим 1 г каждые 8 часов или Цефтизоксим 1 г каждые 8 часов в сочетании с азитромицином 1 г в разовой дозе перорально.
Внутривенную терапию цефтриаксоном рекомендуется поддерживать не менее 24-48 часов до клинического улучшения, прежде чем переходить к инотропной терапии.
Общая продолжительность лечения комбинацией внутривенных и внутривенных цефалоспориновых антибиотиков должна составлять до 7 дней.
(7) Гонококковый менингит и эндокардит.
Госпитализация и лечение в соответствии с рекомендациями специалистов по инфекциям.
Консультации.
Рассмотрите возможность консультации в следующих случаях.
Гинеколог — у беременных женщин с тяжелыми воспалительными заболеваниями органов малого таза и инфекционными заболеваниями.
Педиатр — любой ребенок с ИППП.
Офтальмологи — каждому пациенту с гонорейным конъюнктивитом, так как заболевание может быстро прогрессировать и привести к необратимой слепоте.
Инфекционисты — особенно в случаях диссеминированных стрептококковых инфекций или осложненных заболеваний.
Для пациентов, вовлеченных в изнасилование или насилие, следует обратиться к специалисту, который поможет провести опрос и собрать образцы. С медицинской и юридической точки зрения важно тщательно документировать состояние. В случаях жестокого обращения с беременными следует проинформировать опекуна ребенка.
4. Мониторинг.
Пациенты с диссеминированной гонококковой инфекцией или воспалительным заболеванием органов малого таза, лечение которых проводилось амбулаторно, должны иметь сокращенное наблюдение в течение 24 часов.
Пациенты с неремиттирующими или рецидивирующими симптомами, независимо от того, лечились они или нет, должны находиться под наблюдением и сдавать анализы на культуру гонококка и чувствительность к лекарственным препаратам.
Немедленное повторное тестирование не рекомендуется для пациентов с неосложненной гонореей, независимо от того, лечились ли они препаратами первой линии или альтернативными схемами. Для пациентов с гонококковым фарингитом, лечившихся дайкономицином, необходимо оценить эффективность, которая должна составлять менее 60%.
CDC рекомендует проводить анализ после 3 месяцев лечения, а не тогда, когда тест уже доступен.
5. профилактика.
Профилактика гонококковой инфекции требует просвещения, физической или химической профилактики, ранней диагностики и лечения. Презервативы обеспечивают частичную защиту, а лечение эффективными антибиотиками до или вскоре после заражения может положить конец инфекции.
Вмешательства также включают уведомление сексуальных партнеров. Изолированные пациенты оповещают своих половых партнеров и обращаются за медицинской помощью.
Руководство Американского колледжа акушеров и гинекологов рекомендует проводить лечение ИППП, таких как хламидиоз и гонорея, с помощью партнера следующим образом.
Распространение лекарств среди сексуальных партнеров для лечения предотвращает повторное заражение.
Консультирование партнеров с целью тестирования на ВИЧ и другие возбудители ИППП.
Подозрение на злоупотребление или опасение за безопасность — это запрет партнерам приносить лекарства для лечения. Оцените потенциальный риск злоупотребления до начала лечения.
Препараты для лечения полового партнера и критерии основаны на рекомендациях CDC, национальных и/или местных руководствах.
6. Скрининг.
Скрининг рекомендуется женщинам, подверженным риску заражения из-за наличия бессимптомной гонореи, следующим образом
Иметь в анамнезе гонококковую инфекцию.
Иметь другие ИППП.
Иметь нового или нескольких сексуальных партнеров.
Непостоянное использование презервативов.
Коммерческий секс и употребление наркотиков.
Районы с высокой распространенностью гонореи.
Поскольку гонококковая инфекция без симптомов у мужчин встречается редко, рутинное обследование рекомендуется проводить мужчинам, если нет относительно высокого риска заражения.
7. неонатальная профилактика.
Всем детям, рожденным от матерей с нелеченной гонококковой инфекцией, следует назначать профилактическое лечение цефтриаксоном (25-50 мг/кг в/в в/м до 125 мг). Всем новорожденным для профилактики неонатальной офтальмии следует закапывать в каждый глаз по 1 капле 1% нитрата серебра или по 1 капле 0,5% эритромициновой глазной мази.