Аннотация.
Окклюзионная болезнь малых печеночных вен (ОЗМВ), известная также как синдром обструкции синусоидального просвета, представляет собой нетромботическую обструкцию печеночного кровообращения с фиброзом центрилобулярного синусоидального просвета и фиброзным стенозом или окклюзией общих малых печеночных вен. Клинические проявления — увеличение печени, боли, асцит и т.д., более половины больных могут быть выздоровлены, 20% пациентов умирают от печеночной недостаточности, у нескольких больных развивается цирроз портальная гипертензия.
Этиология
Наиболее частой причиной заболевания является употребление в пищу растений, трав или чайных продуктов, содержащих пирролизидиновые алкалоиды. Другими факторами могут быть: (1) токсические вещества, такие как мышьяк и ртуть; (2) предоперационная высокодозная химиотерапия и радиотерапия у пациентов с трансплантацией стволовых клеток; (3) эстроген и др.
Симптомы
Основными проявлениями являются увеличение размеров печени, увеличение массы тела из-за задержки жидкости в организме и гипербилирубинемия. У большинства пациентов до начала заболевания могут наблюдаться желудочно-кишечные, респираторные и системные симптомы. Острая фаза начинается быстро, с сильной боли в эпигастрии, вздутия живота, быстрого увеличения печени, тенезмов, асцита, который может сопровождаться потерей аппетита, тошнотой, рвотой и другими симптомами, желтухой, реже — отеками нижних конечностей, что часто сопровождается нарушением функции печени. Подострая фаза характеризуется стойким увеличением печени и рецидивирующим асцитом, а хроническая фаза — портальной гипертензией, как и при других видах цирроза.
Обследование
КТ и МРТ, являясь важными клиническими тестами, обладают свойством выявлять небольшие поражения, а для ранней диагностики заболевания более полезны расширенный осмотр и методы постобработки изображений. При окклюзионных заболеваниях печеночных мелких вен эта особенность используется в полной мере.
Спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография показали различную степень увеличения объема печени, большое количество асцита и т.д. Кроме того, из-за неравномерной плотности сигнала изображения очевиден феномен неравномерности; на магнитно-резонансном T2WI появился зыбкий высокий сигнал, а на снимке появились «мутные» тени. Сканы спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с динамическим усилением показывают неравномерное усиление в артериальную и венозную фазы, с «лоскутными» изменениями; усиление более очевидно в отсроченную фазу.
Диагностика
Диагностика ГВЗД затруднена, поэтому у пациентов с перечисленными выше типичными проявлениями следует тщательно искать соответствующие причины или провоцирующие факторы. В связи с характерными проявлениями гистопатологии печени диагностика ГВЗД в основном основывается на биопсии ткани печени.
Ультразвуковое исследование и другие визуализирующие тесты могут выявить увеличение печени, асцит, исключить расширение желчных протоков и изменения печеночного пространства в печени. На ранних стадиях может наблюдаться снижение печеночного венозного кровотока, на поздних — замедление портального венозного кровотока или изменение его направления, однако на этом основании диагноз заболевания не может быть поставлен.
Другими методами, которые могут помочь в постановке диагноза, являются трансвенозная биопсия печени, которая позволяет получить как ткань печени, так и определить градиент давления в печеночных венах; диагностически специфичным считается градиент печеночного венозного давления более 10 мм рт.ст.
Дифференциальный диагноз
Наиболее легко спутать ХОВД с синдромом Бюргера (СББ), а дифференцировать его помогают следующие моменты: ① ХОВД связан с употреблением растений, содержащих алкалоиды дикой живокости, например, травяных кустарниковых и травяных чаев, а также с получением радиотерапии, химиотерапии или иммуносупрессивных препаратов, тогда как при СББ соответствующий анамнез отсутствует. (ii) Острая фаза B-CS редко сопровождается лихорадкой, рвотой и диареей, хотя при этом могут наблюдаться вздутие живота и боль в области печени. Более половины острой фазы сопровождается синдромом гипертензии нижней полой вены, таким как набегание на вены грудной клетки и брюшной стенки, отек нижних конечностей, варикозное расширение вен промежности и поверхностных вен нижних конечностей, образование язв на стопах и лодыжках, что не встречается при ХОВД. (iii) Ангиография нижней полой и печеночной вен позволяет уточнить место, степень и протяженность обструкции печеночной и нижней полой вен, а также формирование коллатерального кровообращения при В-ХС, в то время как при ХОВД положительный результат отсутствует. Ультразвуковое исследование позволяет определить сужение, окклюзию нижней полой вены, степень обструкции, тромбоз и формирование внутрипеченочных боковых ветвей при В-ХС, в то время как при ХОВД в основном выявляется только гепатомегалия. Биопсия печени является наиболее важным методом дифференциации В-ХПН и ХОВД. При В-ХПН возможен тромбоз печеночной вены, в то время как при ХОВД тромбоз печеночной вены отсутствует, а поражение затрагивает в основном центральную и сублобулярную вены и представляет собой отечный стеноз или фиброзный стеноз. Острый ХОВД следует также дифференцировать с острым гепатитом и острым тяжелым гепатитом.
Прогноз
Он связан с тяжестью заболевания: пациенты легкой степени обычно выздоравливают самостоятельно без специального лечения; пациенты средней степени тяжести нуждаются в общей и симптоматической поддерживающей терапии, и большинство из них также успешно выздоравливают; однако смертность тяжелых пациентов чрезвычайно высока, и они часто погибают от полиорганной недостаточности почек и кардиореспираторной функции. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся уровень аминотрансфераз выше 750 Ед/л, высокий градиент печеночного венозного давления, тромбоз воротной вены, превышение нормы креатинина крови более чем в 2 раза, снижение насыщения крови кислородом.
Лечение
1. острая стадия
Комплексный план лечения в острой стадии: При раннем подозрении на гепатотоксичность необходимо своевременно прекратить воздействие, прием и применение гепатотоксичных веществ. В острой стадии необходимо принять следующий комплексный план лечения:
(1) Поддерживающая терапия В острой стадии можно использовать внутривенное капельное введение поляризующей жидкости и поддерживающую терапию;
(2) Специфическая терапия В основном антикоагуляционная и деполимеризационная терапия: комбинированное применение активатора фибриногена и гепарина может помочь примерно 30% пациентов, но не тем, у кого уже произошло кровотечение и имеется почечная и легочная недостаточность. Пациенты с кровотечением в мозг и легкие не подходят для этого лечения. Для улучшения микроциркуляции в печени, легких и почках следует также внутривенно вводить декстрозу 40 (низкомолекулярную декстрозу).
(3) Другие симптоматические лечебные мероприятия В том числе при большом и упорном количестве асцита может возникнуть синдром отсека брюшной перегородки, который следует очистить с помощью ультрафильтрации асцита, а затем внутривенно реинфузировать при участии центра очистки крови. В случае асцита следует применять мочегонные препараты, а при болях в животе — анальгетики.
(4) Профилактика и борьба с инфекциями: применение антибиотиков широкого спектра действия у пациентов с сочетанными инфекциями.
(5) Прерывистая ингаляция кислорода Гипербарическая кислородная терапия назначается тем, у кого есть соответствующие условия, что более полезно для тяжелобольных пациентов. Она может способствовать устранению гипоксемии в системе кровообращения, уменьшению отека печени, улучшению процесса энергетического обмена во всем организме, особенно процесса регенерации митохондрий гепатоцитов.
2. Хроническая стадия
В хронической стадии печень становится склерозированной, возникает синдром портальной гипертензии, и можно подобрать подходящий портально-корпоральный или портально-легочный шунт. При выраженном увеличении селезенки выполняется частичная спленэктомия, а при умеренном или незначительном увеличении селезенки — только перевязка селезеночной артерии. Однако операция по сохранению селезенки выполняется дополнительно только при наличии желудочно-кишечного кровотечения, требующего декомпрессии и гемостаза с комбинированным шунтированием и отведением. При печеночной недостаточности может быть выполнена трансплантация печени in situ.